Осложнения язвенной болезни. Прободение язвы.

Прободение язвы чаще встречается у мужчин в возрасте 20-40 лет. Из всех язв желудка прободение наступает в 30-40% случаев, а из язв 12п.к. – в 60-70% случаев. В 10-15 % случаев заболевания встречаются «немые» язвы, первым клиническим симптомом которых является прободение. Об этом нужно помнить в тех случаях, когда в анамнезе больного язвенной болезни нет, а симптомы про­бодения есть.

При прободной язве в ее центре образуется круглое от­верстие 0,5 см в диаметре, через которое желудочное со­держимое попадает в брюшную полость.

Симптомы. Клинически момент прободения проявляет­ся резкими болями кинжального характера в эпигастральной области. Боли возникают внезапно. Больной бледнеет, покрывается холодным потом и принимает вынужденное положение (сгибается). Быстро развиваются симптомы перитонита, мышцы передней брюшной стенки напряга­ются до доскообразного состояния, и появляются симпто­мы раздражения брюшины (в частности, симптом Щеткина-Блюмберга). Прямым симптомом прободения является наличие в брюшной полости свободного воздуха, который обнаруживается при перкуссии живота и на рентгеновском снимке.

В клиническом течении болезни выделяют 3 периода:

1. период внезапных болей и шока (первые 6 ч заболева­ния);

2. период мнимого благополучия (с 7-12-го ч);

3. период прогрессирующего перитонита (позже 12 ч).

Во 2-м периоде заболевания уменьшаются боли, больно­му становится легче, и он отказывается от операции. Но врач и медицинская сестра при общении с больным долж­ны помнить, что благополучие мнимое и не следует упус­кать время для проведения операции.

От своевременно проведенной операции во многом зави­сит исход заболевания. Подготовка к операции занимает не более 1,5 ч, проводится противошоковая и дезинтоксикационная терапия. Послеоперационный уход проводится как у больных с перитонитом.

В послеоперационном периоде у пациента возникают следующие проблемы:

ü необходимость освоиться с назогастральным зондом, ко­торый остается у него после операции. Медицинская сестра должна помочь ему в этом, объяснить назначение зонда, назвать срок использования зонда (он может быть удален после разрешенного приема жидкости через рот и при отсутствии жалоб);

ü питание (полужидкая диета может быть разрешена че­рез 4-5 дней);

ü метеоризм из-за уменьшения размера желудка (пищу следует принимать малыми порциями и часто);

ü возможно понижение сахара в крови (о чем говорит тош­нота, рвота, потливость и слабость) из-за повышенного производства инсулина в результате быстрого прохожде­ния пищи по укороченному желудочно-кишечному трак­ту;

ü возможно попадание желчи из кишечника в желудок (боль в желудке и рвота);

ü понос.

Из долгосрочных проблем — соблюдение диеты.

При язвенном кровотечении клинически будут наблю­даться все симптомы острой кровопотери с развитием кол­лапса. У больного будет рвота (однократная или многократ­ная), типа «кофейной гущи». Повторная рвота говорит о тяжести заболевания.

При небольшом кровотечении рвоты может не быть, кровь поступит в двенадцатиперстную кишку и через сутки появится дегтеобразный, неоформленный стул (мелена). У больного развивается обезвожива­ние. Боли при этом уменьшаются или совсем исчезают. Величина кровопотери определяется по частоте пульса, ве­личине артериального давления и по анализу крови.

Лечение. Для остановки кровотечения применяется весь комплекс гемостатических средств, но если кровотечение не останавливается, то больного оперируют. Оперативному лечению подлежат все повторные кровотечения. Если же кровотечение остановлено без операции, то назначается постельный режим на 10-12 дней, очистительная клизма раз в сутки для удаления крови из кишечника, особый ре­жим питания: каждые 2-3 ч по 100 мл жидкой калорий­ной пищи, которая нейтрализует активный желудочный сок, и тогда он не будет оказывать раздражающее действие на кровоточащий участок. Это создаст лучшие условия для тромбообразования.

Малигнизация язвы — это переход язвенного процесса в онкологический. Заболевание протекает с клиническими симптомами рака желудка. Изменяется характер болей в сравнении с проявлениями язвенного процесса, они ста­новятся тупыми и постоянными, исчезает их связь с при­емом пищи и сезонные обострения. Больные отмечают воз­никшее отвращение к мясной пище. Они утрачивают аппетит и худеют. Кислотность желудочного сока снижа­ется до нулевой. Лечение будет зависеть от стадии процесса.

Стенозирующая язва располагается в пилорическом отделе желудка, она при рубцевании сужает его и затруд­няет эвакуацию пищи. Больные жалуются на тяжесть в же­лудке из-за задержки в нем пищи, возможна рвота после еды. Больные худеют и обезвоживаются. В анамнезе у них, сначала компенсированный процесс (вынуждены запивать пищу водой), а потом декомпенсированный (не проходит даже жидкая пища). Лечение оперативное

Острый холецистит — воспаление желчного пузыря.

Острый холецистит различают:

ü по этиологии: острый калькулезный холецистит (простой и обтурационный), острый бескаменный холецистит;

ü по воспалительным проявлениям: катаральный, флегмонозный, гангренозный и перфоративный.

Калькулезный холецистит является следствием желчно-камен­ной болезни, когда из-за застоя желчи обра­зуются камни в самом пузыре или общем желчном протоке.

Возникновению холецистита способствуют: нарушение обмена веществ, связанное с питанием; инфицирование желчи; нарушение сократительной функции пузыря и про­токов.

Непосредственной причиной острого холецистита часто бывают погрешности в питании — злоупотребление жирной и острой пищей. Такая пища вызывает активное сокраще­ние пузыря. Камни, идущие из пузыря в общий желчный проток, вызывают колики и затрудняют выход желчи. Ка­мень может закупорить проток, и тогда быстро развивает­ся некроз.

Симптомы. Острое начало заболевания. В правом подреберье появляются внезапные боли, иррадиирущие в правое надплечье, лопатку и ключицу. Резкие, кинжаль­ного характера боли бывают при прободении пузыря во вре­мя приступа желчно-каменной болезни.

Обычно наблюдается боли постоянного характера с изжо­гой, тошнотой, рвотой (часто с примесью желчи), которая не приносит облегчения. Характерна отрыжка, потеря ап­петита и запоры. Температура тела может быть и нормаль­ной, и повышенной в зависимости от формы холецистита.

Часто больной занимает вынужденное положение на спине или правом боку.

Язык при холецистите суховатый, обложенный, боль­ные жалуются на чувство горечи во рту. При пальпации в правом подреберье обнаруживается болезненность и на­пряжение мышц. Для острого холецистита характерны симптомы: Ортнера, Мерфи, Георгиевского- Мюсси.

При обследовании больного в анализе крови будут при­знаки, характерные для воспалительного процесса в орга­низме, увеличенный билирубин, в анализе мочи — желч­ные пигменты, белок и цилиндры.

Из инструментальных методов диагностики применяет­ся УЗИ, лапароскопия, компьютерная томография, ФГДС. Метод холецистографии применяется вне острого периода болезни.

Осложнением острого холецистита может быть эмпиема желчного пузыря, перфорация пузыря и желчный перито­нит, обтурационная желтуха, панкреатит и образование свищей.

При множественных камнях удаляют желчный пузырь- холецистэктомия.

К оперативному лечению прибегают и в случае, если интенсивная терапия в течение 24-48 ч не дает облегче­ния.

После операции необходима дезинтоксикационная, антибактериальная терапия, профилактика пневмонии, наблюдение за возможными симптомами пареза кишечника. Необходимо следить за диетой пациента! Пить ему можно на следующий день после операции, а принимать пищу (стол 5а) — только после нормализации перистальтики. Taк как желчь участвует в расщеплении жиров, а без желчного пузыря, ее поступает недостаточно, то жиры должны ограничены. Для улучшения функции печени назначают глюкозу с инсулином.

Результат лечения хороший. К проблемам послеоперационного периода относятся, непереносимость жирной пищи, и несовпадение поступления желчи из печени с приемом пищи. После холецистэктомии у больных наблюдается повышенная кровоточивость, так как нарушается всасываемость жиров и витамина К, регулирующего свертываемость крови.

Лекция 24 Синдром «острого живота»

Из всех механических повреждений на долю травм живота приходится 5 % — это и закрытая, и открытая травма. За последнее время выросло число закрытых травм с повреждением внутренних органов. Это в основном тяжелая транспортная травма, в меньшей степени — падение с высоты и удар в живот. Среди ранений живота 80 % занимают колото-резаные.

Классификация повреждений живота, прежде всего отражает главное: необходимость оперативного вмешательства. Все травмы подразделяются на закрытые, при которых целостность кожи не нарушается, и открытые (раны), а затем классификация выделяет в каждой из этих групп наличие или отсутствие повреждения внутренних органов. Если такое повреждение есть, то уточняется, какие органы повреждены: полые или паренхиматозные.

Зная характер травм живота и возможные тяжелые последствия, медицинской сестре необходимо учитывать неблагоприятные факторы, влияющие на исход травмы. Это поможет ей выбрать правильную тактику при оказании доврачебной помощи.

Неблагоприятно влияет на травму живота и ухудшает состояние больного наличие сопутствующей черепно-мозговой травмы, она часто закрывает клиническую картину травмы. Наличие шока, алкогольного опьянения искажает клинику «острого живота».

Очень важно при оказании доврачебной помощи помнить, что введение обезболивающих средств искажает симптоматику травмы. Собирая анамнез, нужно выяснить, не принимал ли сам больной обезболивающие препараты из-за возникших болей в животе. Возможен прием обезболивающих средств по поводу совсем других соматических заболеваний (заболевания суставов, радикулит и т.д.). Нужно не забывать и о том, что более частым явлением стала наркомания, а на этом фоне трудно ожидать типичную картину заболевания.

При всех трудностях, связанных с диагностикой травм живота, промедление с госпитализацией значительно ухуд­шает прогноз.

При закрытой травме живота кожа и подкожная клет­чатка не повреждаются. Это могут быть бытовые, произ­водственные, спортивные и другие травмы. При этом чаще искажает клинику травмы алкогольное опьянение (в 50-70 % случаев) кроме ушиба передней брюшной стенки, по­вреждаются внутренние органы; реже (в 30-50 % случаев), дело ограничивается ушибом или разрывом мышц брюш­ной стенки.

При закрытой травме самое главное установить, заклю­чается ли травма в повреждении брюшной стенки или же сопровождается разрывом внутренних органов.

Повреждение передней брюшной стенки иначе можно назвать ушибом, потому что внутренние органы при этом не страдают.

Симптомы. При повреждении брюшной стенки может быть картина, похожая на ту, которая возникает при повреждении внутренних органов: боль, тошнота и рвота, напряжение мышц передней брюшной стенки. Это возникает в случае образования больших гематом во влагалище поврежденной прямой мышцы живота. Гематома может вызывать симптомы раздражения брюшины, но шок при этом не развивается.

Во всех случаях сомнения в диагнозе, врач проводит прокол брюшной полости - лапароцентез, а медицинской сестре нужно подготовить больного к диагностическому проколу и собрать необходимый для этого набор инструментов. Диагностическая точность метода очень велика.

Следует опорожнить мочевой пузырь больного и обработать кожу всего живота, так как прокол может быть произведён в нескольких точках. Пункция может быть выполнена обычным шприцем с длинной (12-14 см) иглой. Если же манипуляция выполняется троакаром, то следует подготовить всё необходимое для местного обезболивания.

Лечение: Если внутренние органы не пострадали, то лечение ограничится созданием покоя, местным применением холода, а затем тепла, возможно введение викасола и хлористого кальция.

Большие гематомы вскрываются оперативно для удале­ния скопившейся крови (иначе произойдет нагноение) и остановки кровотечения. Во время операции восстанав­ливают целостность разорванных тканей. Рана дренируется.

Если травма сопровождается повреждением внутренних органов, то клинически это проявляется симптомами внут­реннего кровотечения с развитием шока и симптомами пе­ритонита. Сила и яркость их будет зависеть от того, какие органы повреждены. При разрыве паренхиматозных орга­нов ведущими будут симптомы внутреннего кровотечения, на фоне которых появятся симптомы перитонита. При раз­рыве полых органов картина перитонита появляется быст­ро, симптомы яркие, а на их фоне будут наблюдаться сим­птомы внутреннего кровотечения.

Среди разрывов внутренних органов различают разрыв полых и паренхиматозных органов.

Разрыв селезенки и печени может быть двухмоментным, когда сначала разрывается паренхима и кровь скап­ливается в капсуле органа, а затем, через несколько часов или дней, от небольшой физической нагрузки рвется кап­сула и кровь поступает в брюшную полость. Разрыв капсу­лы и паренхимы может происходить одномоментно.

Причиной разрыва печени и селезенки могут быть не только удар, но и переломы нижних ребер.

Симптомы. Клинически это проявляется симптомами внутреннего кровотечения, шока и раздражения брюши­ны. Начало, возможно в виде обморока, который наступа­ет в момент разрыва органа и может продолжаться не­сколько часов. Затем появляется боль. Если произошел разрыв селезенки, то боль распространяется по всему жи­воту, но особенно она выражена в левом подреберье с ир­радиацией в левое надплечье, при разрыве печени боль сильнее в правом подреберье. Больные принимают вынуж­денное положение, лежат на больном боку с поджатыми ногами. Если положить их на спину ровно, боль усилива­ется и они вновь занимают прежнее положение (симптом «ваньки-встаньки »).

Брюшная стенка при пальпации болезненная, но нет напряжения мышц или оно слабое, что отличает это состояние от гнойного перитонита. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный примерно в половине случаев. При разрыве печени может развиться желтуха из-за за­купорки общего желчного протока сгустком крови.

При паренхиматозном кровотечении анализ крови в ди­намике покажет нарастающую анемию. Если диагноз нуж­дается в уточнении, то проводится диагностическая лапа­роскопия.

Прогноз при разрыве селезенки более благоприятный, чем при разрыве печени. Общее состояние при разрыве печени всегда тяжелее, в 75 % случаев развивается шок. Только при шоке первой степени прогноз благоприятен, а при шоке второй степени летальность достигает 30 %, в более тяжелых случаях — до 80 % .

Лечение. При разрыве паренхиматозных органов нужна экстренная операция с восстановлением кровопотери. В брюшной полости скапливается несколько литров крови, которая может быть использована для реинфузии, если прошло не более 12 ч с момента травмы и не произошло микробного инфицирования из-за разрыва полого органа. Небольшой разрыв селезенки можно ушить; если разрывы множественные, то производят спленэктомию (удаление селезенки), после чего у больного возникает тромбоцитоз. Селезенка очень хорошо кровоснабжается, так как её основная функция — вылавливать и уничтожать потерявшие эффективность красные кровяные тельца. У взрослых после удаления селезенки ее функцию берут на себя печень и лимфатическая система. У ребенка - возможны осложнения в виде инфицированности организ­ма и заражения крови, поэтому желательно селезенку не удалять или оставить ее фрагмент.

После спленэктомии в брюшной полости на трое суток оставляют дренаж, который требует сестринского ухода. После операции у пациента может быть боль в ране, в течение 24 часов ему не разрешается вставать с постели. Из отдаленных проблем пациента после спленэктомии надо помнить о риске инфицирования организма, профилактически нужно принимать антибиотики и избегать контакта с инфекционными больными.

Разрывы печени ушивают, ее не удаляют. Прогноз очень серьёзный.

Учитывая особенности паренхиматозной ткани, в некоторых клиниках применяют для ее ушивания металлические скобки с памятью формы.

Разрыв желудка и кишечника может возникнуть в результате удара, падения.

Симптомы. При разрыве желудка в эпигастральной области возникают внезапные сильные боли кинжального характера, приводящие к шоку. У больного наблюдается тошнота и рвота, возможно с кровью, и все симптомы прободения. В брюшной полости — пневмоперитониум (свободный воздух), брюшная стенка резко напряжена, наблюдается положительный симптом Щеткина—Блюмберга, что говорит о развитии перитонита.

После операции в брюшной полости остается дренаж, требующий сестринского ухода.

При разрыве кишечника ведущими будут симптомы перитонита, которые развиваются быстро, определяя клиническую картину и прогноз. Будут и симптомы внутреннего кровотечения. Больной жалуется на сухость во рту, тошноту, рвоту, резкие боли в животе без четкой локализации. При обследовании: живот в дыхании не участвует, мышцы брюшной стенки напряжены до доскообразного состояния, наблюдается положительный симптом Щеткина—Блюмберга, все симптомы внутреннего кровотечения и шока, пневмоперитонеум. В анализе крови — признаки анемии.

Лечение разрыва желудка — оперативное. Прогноз зависит от времени, прошедшего с момента разрыва до операции. Следовательно, действия при оказании помощи должны быть четкими и целенаправленными. Нельзя допускать ошибок при оказании доврачебной помощи. Если с момента травмы до операции прошло бо­лее 6 ч, то летальность составляет 30-60 %.

Лечение разрыва кишечника — оперативное с обязатель­ной противошоковой и антибиотикотерапией. Прогноз се­рьезный, летальность 20-25 %.