Интервенции на желчных протоках.

Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХ) и дренирование

Чреспеченочный подход для диагностической визуализации желчных протоков был впервые описан Буркхардтом и Мюллером в 1921 г. и заключался во введении контрастного вещества в желчный пузырь с помощью иглы, проведенной через печень. Этот способ был модифицирован в 1937 г. Юаром с соавт., вводившими липоидол непосредственно в желчные протоки. Однако только после Картера и Легера, сообщивших о своем опыте использования водорастворимого контрастного препарата, этот способ получил более широкое распространение. Он был впоследствии усовершенствован и популяризован в 1974 г. Окудой с соавт., использовавшими тонкую гибкую иглу с внешним диаметром 0,7 мм. Применение такой тонкой иглы исключило необходимость проведения операции сразу после этой процедуры.

Основным показанием для ЧЧХ является обструктивная желтуха, диагностированная с помощью ультразвука и КТ. Хотя эти два последних метода достаточно чувствительны и позволяют отличить обструктивную желтуху от необструктивной, они не в состоянии показать небольшие поражения, частичную обструкцию и всю анатомию желчных путей. Кроме того, у 10-20% пациентов с такими обструктивными поражениями, как камни в протоках, стриктуры и опухоли, отсутствуют расширенные протоки, которые могли бы быть выявлены посредством ультразвука и КТ. В этих случаях холангиография с использованием чрескожных и эндоскопических доступов незаменима. Для диагностических целей ЧЧХ частично заменяет ретроградная эндоскопическая холангиография (РЭХ). Однако, если РЭХ неэффективна, или пациенту планируется выполнение билиарного дренирования, особенно при высоких обструкциях, ЧЧХ является первым шагом в диагностике поражений желчных протоков и точной локализации обструкции, вызванной опухолью, камнями или воспалением. Другие показания — это истечение желчи после операции или травмы, которое также можно лечить с помощью катетерного дренирования. В 1966 г. Сельдингер сообщил о своем опыте применения чреспеченочной холангиографии из правого межреберного доступа с введением через интродьюсер иглы, что позволило осуществить внешний дренаж билиарной системы после холангиографии. Эта методика впоследствии была усовершенствована благодаря применению специальных проводников и катетеров, позволяющих проходить сквозь полные обструкции и осуществлять комбинированный внутренний и внешний дренаж с антеградным оттоком желчи через катетер в двенадцатиперстную кишку.

Основным показанием для чрескожной билиарной декомпрессии и дренажа является нехирургическое воздействие на билиарную обструкцию, вызванную злокачественными процессами. Если это возможно, адекватный дренаж следует проводить в форме внутреннего дренирования через эндопротез. В связи со значительно более низкой летальностью традиционное хирургическое вмешательство следует заменить чрескожным или ретроградным эндоскопическим введением эндопротеза. Для уменьшения механической желтухи вместо обычных пластиковых стентов 8-14 F все чаще используются расширяемые металлические протезы диаметром 10 мм.

При обструкции общего желчного протока эти протезы зачастую можно установить эндоскопически. При поражениях ворот печени или состояниях, требующих дренажа нескольких протоков, предпочтителен чрескожный метод введения протеза через правый боковой и/или передний эпигастральный доступ. Применение этого метода позволяет осуществить внутренний дренаж в 90% случаев с отдаленной проходимостью протеза, достигающей 75-80%. Чрескожный билиарный дренаж и баллонная дилатация злокачественных билиарных желчных стриктур, хирургических анастомозов или склерозирующего холангита — важная альтернатива в этих очень сложных ситуациях, когда выбор хирургического лечения крайне ограничен (помимо трансплантации печени). Зачастую необходимо длительное дренирование с помощью пластмассовых трубок, особенно для внутрипеченочных стриктур. Расширяемые металлические протезы следует использовать только для внепеченочных поражений или стриктур анастомозов, но только как последнюю возможность, если множественные баллонные дилатации оказались неэффективными. Чрескожные вмешательства по поводу желчных камней стали применяться значительно реже после появления методик ретроградной эндоскопической папиллотомии и удаления камней.

При механической желтухе, возникающей в результате опухолей головки поджелудочной железы, печени, двенадцатиперстной кишки, фаттерова соска, общего желчного протока и других желчных путей, применяется чрескожный транспеченочный доступ с катетеризацией и дренированием билиарной системы. Может быть использовано и стентирование билиарных сосудов.

Вмешательства на желчном пузыре. Классические хирургические вмешательства на желчном пузыре заметно утратили свое значение благодаря наблюдаемому в последнее время росту интереса к лапароскопической холецистэктомии. Чрескожный способ удаления желчного пузыря, разработанный Бархеном и Коулменом, все еще не стал альтернативным методом лечения. Чрескожная холецистостомия, по-видимому, единственный в настоящее время чрескожный метод лечения желчного пузыря, представляющий собой определенную альтернативу хирургическим вмешательствам при таких видах патологии, как острый холецистит, эмпиема желчного пузыря или холангит, то есть у пациентов, относящихся к группе высокого риска.