Також зустрічається мишачий збудник туберкульозу.

Морфологія і фізіологія. Мікобактерії туберкульозу(Mycobacterium tuberculosis)- тоненькі, прямі або трохи зігнуті палички довжиною 1-4 мкм і шириною 0,2-0,6 мкм, гомогенні або зернисті, Гр(+). Вони нерухомі, не утворюють спор і капсул, можуть мати гіллясті, ниткоподібні й кокоподібні форми. Вони погано сприймають анілінові барвники.

До складу оболонки вірулентного збудника входить особий ліпід – корд-фактор, який сприяє склеюванню мікобактерій та їх росту у вигляді кіс та джгутів. Крім того велика кількість ліпідів надає збудникам стійкості до таких хімічних речовин, як кислоти, спирти, луги.

Спосіб забарвлення за Цілем-Нільсеном надає можливість визначати цю кислото- та спиртостійкість мікроорганізма та диференціювати його від інших мікробів.
Мікобактерії туберкульозу вирощують в аеробних умовах на складних живиль-них середовищах із додаванням яєць, гліцерину, картоплі, вітамінів, глюкози, амінокислот, твіну-80. Найчастіше використовують гліцериновий бульйон, середовищі Левенштейна-Йєнсена, Фінна ІІ Петраньяні, Сотона. Мікобактерії розмножуються дуже повільно, ріст їх досить характерний. На гліцериновому бульйоні через 10-15 днів з’являється плівка, яка поступово товстішає, зморщується, кришиться і опускається на дно, а бульйон залишається прозорим. На щільних середовщах через 10-12 днів виникає сухий, лускоподібний наліт, який поступово переходить у нерівномірні, бородавчасті утворення. Це типові R-форми колоній, які властиві більш вірулентним штамам мікобактерій.
Туберкульозні бактерії виділяють ряд протеолітичних і цукролітичних ферментів, не утворюють екзотоксину, але містять ендотоксини, які вивільняються при розпаді клітин.

Антигени і класифікація. Антигени туберкульозних бактерій складаються з білкових фракцій, ліпідів, фосфатидів і полісахаридів. Антигенна структура різних видів мікобактерій туберкульозу подібна. Туберкуліновий протеїн має виражені алергенні властивості. Найчастіше туберкульоз у людини викликає М. tuberculosis (понад 90 % випадків), значно рідше - М. вovis (3-5 %).

Характерною властивістю M. tuberculosis є здатність змінюватися під впливом факторів навколишнього середовища. Однією з знак мінливості збудника є розвиток лікарської резистентності до протитуберкульозних засобів.

Стійкість до факторів навколишнього середовища. У зовнішньому середовищі туберкульозні бактерії досить резистентні й можуть довго зберігатись живими. У висушеному мокротинні вони виживають до 10 місяців. Однак під впливом прямих сонячних променів гинуть через 2-5 хв, а розсіяного сонячного світла - через 5-10 днів. На різних предметах вжитку в оточенні хворого мікобактерії туберкульозу виживають більше трьох місяців, у грунті - до півроку, у воді - більше року. Довго зберігаються в молоці та молочних продуктах. Кип’ятіння вбиває їх швидко. До дезинфікуючих розчинів вони також стійкіші, ніж інші бактерії. Так, 5 % розчин карболової кислоти викликає їх загибель лише через 6 год. Більш чутливі вони до дії хлораміну і хлорного вапна у високих концентраціях – 4 – 5% та більше.

Патогенез. Джерелом інфекції є хворі люди і тварини з відкритою формою туберкульозу, які виділяють збудника. Зараження людей туберкульозом найчастіше відбувається повітряно-краплинним і повітряно-пиловим способом. Можливе також інфікування через молоко і молочні продукти, через шкіру і слизові оболонки. У місці проникнення збудника виникає запалення, яке супроводжується утворенням специфічної гранулеми або туберкульозного бугорка (tuberculum). Звідси походить назва захворювання - туберкульоз або бугорчатка. При доброякісному перебігу хвороби бугорок оточується сполучною тканиною, проростає колагеновими волокнами, просочується солями кальцію, після чого подальше поширення збудника припиняється. У первинній гранульомі туберкульозні бактерії можуть зберігатись роками, інколи все життя. Такі люди є носіями прихованої інфекції. З одного боку вони мають відносний імунітет, а з другого - замасковану форму туберкульозу, яка при несприятливих умовах може активізуватися. Тоді бугорок розпадається, а мікобактерії поширюються в інші ділянки. При розпаді декількох гранульом у легеневій тканині може утворитись порожнина (каверна). Якщо вона сполучається з бронхом, збудник разом із мокротинням виділяється назовні - виникає відкрита форма туберкульозу. Якщо збудник з мокротинням не виділяється - говорять про закриту форму. При пониженій опірності організму (тяжкі умови праці й побуту, фізичні й психічні травми тощо) первинний туберкульозний процес може генералізуватися. Розсіювання мікобактерій призводить до утворення в різних органах туберкульозних вогнищ, схильних до розпаду. Інтоксикація організму зумовлює тяжкий перебіг хвороби. Генералізація може супроводжуватись ураженням сечостатевих органів, кісток, суглобів, оболонок мозку, очей.

Імунітет.У багатьох людей є природна резистентність до туберкульозу. З усіх інфікованих хворіє не більше 10 %. Однак у окремих осіб є схильність до захворювання. Основну роль в імунітеті до туберкульозу відіграють клітинні фактори. Набута несприйнятливість зумовлена активацією Т-лімфоцитів антигенними субстанціями мікобактерій. Ці клітини утворюють лімфокіни, накопичуються медіатори клітинного імунітету, що має основне значення у формуванні резистентності до туберкульозу. У крові хворих виявляють також різноманітні антитіла, хоча вони не свідчать про напруженість імунітету.

Мікробіологічна діагностика туберкульозу проводиться з використанням бактеріоскопічного, бактеріологічного, біологічного й алергічного(клінічний) методів. Матеріалом для дослідження може бути мокротиння (ранкова порція), слиз із гортані, гній, промивні води, аспірат з бронхів, сеча, спинномозкова рідина, плевральний ексудат, пунктат лімфатичних вузлів, випорожнення. Інколи досліджують харчові продукти (молоко, сир тощо).

Дотримання правил збору, зберігання та транспортування матеріалу для дослідження має важливе значеня, так як від цього залежать не тільки достовірність результатів, а і епіеміологічна небезпека оточуючих.

Збір харкотиння повинен проводитися на відкритому повітрі або у кімнаті, що добре вентилюється. Рекомендовано збирати ранкову порцію харкотиння.

Матеріал збирають у стерильні контейнери із щільно зачиненою кришкою. При транспортування необхідно захищати матеріал від прямих сонячних променів та тепла. При транспортуванні матеріалу до лабораторії більше ніж 48 годин використовують консерванти (2-3% борна кислота, гліцерін). При взятті та транспортуванні матеріалу необхідно чітко дотримуватися вимог, що запобігають потраплянню збудника з патологічного матеріалу до навколишнього середовища.Весь лабораторний інструментарій, посуд, плювальниці дезінфікують розчином хлорного вапна.

Бактеріоскопія мазків, забарвлених за Цілем-Нільсеном, дає змогу швидко виявити мікобактерії. В препараті можна виявити поодинокі бактерії, якщо їх кількість в 1 мл матеріалу становила не менше 100 тис мікробних клітин. Існують способи збагачення мікобактерій, найбільш поширеним з яких є метод отримання збагаченого осаду – метод флотації.

Принцип забарвлення за Цілем-Нільсеном полягає у виявлені кислотостійких мікроорганізмів. Мазок спочатку забарвлюють фуксином Циля одночасно нагріваючи його над полум’ям, потім піддають його дії кислоти. Знебарвлений таким чином мазок знову забарвлюють метиленовим синім. Так як мікобактерії кислотостійкі, то вони залишаються червоними, на блакитному полі зору.

В нашій країні на сьогоднішній день діє міжнародна DOTS – програма діагностики, лікування та профілактики туберкульозу. DOTS – стратегія (з англійської Directly observer treatment short course – короткострокові курси хіміотерапії під безпосереднім контролем) спрямована на боротьбу з епідемією туберкульозу у слабо розвинених країнах та має 3 напрямки:

1 проведення протиепідемічних та профілактичних заходів щодо поширеності туберкульозу;

2 прискорена діагностика відкритих форм туберкульозу методом мікроскопії харкотиння з використанням методики забарвлення по Цилю-нільсену, який є головним методом дослідження;

3 суворий контроль за лікуванням хворих (прийом протитуберкульозних препаратів в присутності медичного праціаника).

В останні роки широке застосування отримав метод люмінесцентної мікроскопії. Мікобактерії туберкульозу світяться яскравим червоним кольором назолотисто-зеленому полі.

Бактеріологічний метод дозволяє виділити культуру мікобактерій на щільних поживних середовищах В нашій країні найчастіше використовують щільні яєчні середовища Левенштейна – Йенсена, та Фінна ІІ. Культуральне дослідження матеріалу займає не менше 3-8 тижнів при інкубації 37 град. Для виділення культури достатньо 20-100 мікробних тіл в 1 мл харкотиння.

Досліджуваний матеріал заливають подвійним об’ємом 6 % сірчаної кислоти, струшують 10 хв. Суміш центрифугують, осад нейтралізують 2 краплями їдкого Na, відмивають ізотонічним розчином хлориду Na, висівають на середовищі Левенштейна-Йєнсена (Фінна, Сотона тощо). Виділені культури ідентифікують, визначають їх чутливість до антимікробних препаратів. Використовують також прискорені методи бактеріологічної діагностики Прайса і Школьникової. За методом Прайса досліджуваний матеріал наносять на стерильні предметні скельця, висушують і занурюють у 6 % р-н сірчаної кислоти, в якому гинуть всі мікроби, крім мікобактерй. Після промивання мазків у 0,85 % р-ні хлориду Na їх вміщують у флакони з цитратною кров’ю. Через 2-3 дні скельця виймають, фіксують і забарвлюють за Цілем-Нільсеном. Мікроколонії мають вигляд кіс або джгутів із-за наявності корд-фактора - спеціальної клейкої речовини, яка властива патогенним видам. За методом Школьникової матеріал після відповідної обробки кислотою сіють у пробірки з цитратною кров’ю. Через 6-8 днів середовище центрифугують і з осаду виготовляють мазки, забарвлюють і мікроскопують.

Біологічний метод використовують у тих випадках, коли збудник туберкульозу важко або неможливо виділити на живильних середовищах. Найчастіше його вживають при діагностиці туберкульозу нирок. Досліджуваний матеріал після відповідної обробки кислотою вводять морським свинкам чи кроликам. Для цього 1 мл досліджуваного матеріалу від хворого вводять в черевинну або підшкірно тварині. Починаючи з 5-10 дня, досліджують пунктати лімфатичних вузлів бактеріоскопічним методом. Заражених тварин спостерігають 1-2 місяці. При їх розтині у внутрішніх органах виявляють численні туберкульозні гранулеми.

Також широко використовується клінічний метод діагностики – алергічна проба Манту, яку проводять для виявлення інфікованих туберкульозними бактеріями людей, а також для оцінки перебігу захворювання й відбору осіб для ревакцинації.

Щорічно пробу Манту проводять дітям та підліткам (починають з 1 року), що дозволяє своєчасно виявити первинне зараження туберкульозом (тубінфікування) за підвищеною туберкуліновою чутливістю на 6 мм та більше (віраж туберкулінових проб).

На внутрішню поверхню передпліччя внутрішньошкірно вводять туберкулін (5 туберкулінових одиниць в об’ємі 0,1 мл). Результат проби Манту оцінюють через 72 год.

Туберкулін вперше отримав Р. Кох ще у 1880 році. Він представляв собою фільтрат 6-9 тижневих культур M. tuberculosis та M. bovis, які були вирощені на 5% гліцериновому бульйоні та пастеризовані текучою парою. Сучасний туберкулін – порошок, що отриманий із суміші мікобактерій, вбитих нагріванням, та очищений від білка середовища.

Проба Манту вважається:

- негативною при наявності реакції на місці введення туберкуліну до 2 мм в діаметрі;

- сумнівною – при наявності папули на місці введення туберкуліну діаметром 2- 4 мм;

- позитивною - при наявності папули на місці введення туберкуліну діаметром 5 - 17 мм;

- гіперергічною - при наявності папули на місці введення туберкуліну діаметром більше 17 мм;

Профілактика і лікування. Серед заходів загальної профілактики туберкульозу мають значення рання діагностика і лікування хворих, знезараження молока й інших харчових продуктів і широке проведення соціальних заходів (покращання житлових умов, підвищення матеріального забезпечення, хороші умови праці).

Для специфічної профілактики використовують живу вакцину ВСG (Bacille Calmette et Guerin). Її отримали французькі вчені А. Кальмет і М. Герен шляхом тривалих пасажів M. bovis (230 пересівів протягом 13 р.) на гліцериновому картопляному середовищі з додаванням жовчі. За вказаний час під впливом жовчі знизилась вірулентність культури і її стали використовувати як вакцинний штам. Вакцину вводять внутрішньошкірно всім новонародженим на 5-7 день життя. Ревакцинацію проводять 7 та 14 років. Ревакцинацію проводять тільки при негативному результаті проби Манту.

Лікують туберкульоз антибіотиками і хіміотерапевтичними препаратами, до яких чутливі збудники захворювання. Найбільш ефективними препаратами є ізоніазид, рифампіцин. До препаратів середньої ефективності відносять стрептоміцин, канаміцин, етіонамід, циклосерін. Найменш ефективними є ПАСК і тіоцетазон. Важливе значення мають раціональне харчування, санаторно-курортне лікування.

Контрольні питання:

1 Який фактор вірулентності виробляє збудник дифтерії?

2 Який механізм передачі збудника дифтерії, кашлюка, туберкульозу?

3 Де локалізуються збудники дифтерії, кашлюка , туберкульозу при потраплянні в організм людини?

4 Чи існує специфічна профілактика проти захворювань на дифтерію, кашлюк, туберкульоз?

5 Який метод використовують в першу чергу для діагностики туберкульозу?

6 Який матеріал відбирають для дослідження дифтерії,кашлюка, туберкульозу?

7 Який з вивчених сьогодні збудників є найбільш чутливим до факторів навколишнього середовища?

8 Який з вивчених сьогодні збудників є найбільш стійким в навколишньому середовищі?

Тестові питання

1 Що є основним фактором патогенності збудника дифтерії?

А ендотоксин;

Б екзотоксин;

В гіалуронідаза;

Г нейрамінідаза

2 Яку серологічну реакцію використовують для діагностики дифтерії?

А реакцію аглютинації;

Б реакцію преципітації;

В реакцію преципітації в гелі;

Г реакцію імунофлюорисценції

3 Який збудник повітряно-крапельної інфекції є найбільш чутливим до факторів навколишнього середовища?

А Corynebacterium diphtheria;

Б Bordetella pertussis;

В Mycobacterium tuberculosis

4 Який патологічний матеріал необхідно брати у хворого для бактеріологічної діагностики кашлюка?

А слиз із носа;

Б слиз із зіву;

В слиз із носоглотки;

Г слиз із задньої стінки глотки