СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ И СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
Ревматоидный артрит.
Ревматоидный артрит– хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу эрозивно-деструктивного (нарушение нормальной структуры) прогрессирующего полиартрита.
Эпидемиология.Заболевание поражает около 1% населения. Женщины болеют в 3 – 5 раз чаще. Через 20 лет от начала болезни 60 – 90% пациентов теряют трудоспособность, а треть становятся полными инвалидами.
Этиология: не известна. Возможные этиологические факторы:
Ø генетическая предрасположенность к нарушению иммунологической реактивности
Ø инфекционные агенты: вирус Эбштейна – Бара, краснухи, герпеса и др.
Предрасполагающие факторы:
o холодный влажный климат, переохлаждение
o профессиональная нагрузка на мелкие суставы кисти
o психологическая травма
Патогенез.
Этиологический фактор действует в 2 направлениях:
1) на фоне генетической предрасположенности вызывает неконтролируемый синтез антител;
2) повреждает синовиальную оболочку и вызывает местную иммунную реакцию: ткань суставов, элементы крови и иммуноглобулин G приобретают свойства аутоантигенов, на которые вырабатываются аутоантитела (называются ревматоидным фактором). Соединение ревматоидного фактора с аутоантигенами даёт образование иммунных комплексов. Они откладываются в синовиальной оболочке сустава и вызывают её экссудативное воспаление, приобретающее затем пролиферативный характер. Разрастаясь, обширные грануляции разрушают хрящ, развивается анкилоз – внутрисуставные сращения, вызывающие ограничение движений в суставах до полной невозможности. Иммунные комплексы могут откладываться в стенке мелких сосудов внутренних органов, вызывая их поражение.
Классификация:
1. РА без системных проявлений: полиартрит, олигоартрит, моноартрит.
2. РА с системными проявлениями: поражение серозных оболочек, лёгких, сердца, сосудов, глаз, почек, НС.
Клиника.
Суставной синдром:
ü симметричное поражение мелких суставов (фаланговых суставов кистей и стоп). В последующем поражаются более крупные суставы: лучезапястный, голеностопный, коленный, локтевой.
ü резкие боли в суставах (ритм боли воспалительный) при движении и в покое
ü отёчность сустава
ü кожа над суставами гиперемирована, горячая на ощупь
ü движения в суставах ограничены, при прогрессировании процесса невозможны
ü «утренняя скованность» в течение нескольких часов
Периоды обострений сменяются периодами ремиссий. По мере прогрессирования заболевания появляются деформации суставов, подвывихи, контрактуры – стойкие мышечные сокращения (т.е. невозможность согнуть или разогнуть конечность). Пример: «ласта моржа» – отклонение пальцев кисти в сторону локтевой кости.
Другие симптомы: лихорадка (от субфебрильной до фебрильной), слабость, астения, похудание.
Системные проявления в виде поражения:
§ мышц: атрофия
§ кожи: ревматоидные узелки около суставов
§ ЖКТ: снижение аппетита, тяжесть в эпигастрии, метеоризм, нарушение стула
§ лёгких и плевры: плеврит, пневмонит
§ сердца: эндокардит, миокардит, перикардит
§ почек: амилоидоз, гломерулонефрит
§ нервной системы: полинейропатия
§ также лимфоаденопатия
Диагностика:
1. ОАК: анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ
2. Биохимия крови: диспротеинемия, повышение фибриногена, СРБ
3. В сыворотке крови наличие ревматоидного фактора
4. Рентгенография суставов: остеопороз, сужение суставной щели, костные эрозии.
5. Исследование синовиальной жидкости.
Лечение:
А) Медикаментозная терапия:
1. НПВС – уменьшают боль и воспаление в суставах, но не влияют на прогрессирование повреждения суставов: ибупрофен, диклофенак, ацеклофенак, мелоксикам, целекоксиб
2. БПВП (базисные противовоспалительные препараты) – предупреждают структурные повреждения, имеют иммуносупрессивные эффекты: метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин, препараты золота (кризанол)
3. ГКС.
Б) Немедикаментозные методы:
1. Рекомендации по питанию (отмечено положительное влияние молочно-растительной и низкокалорийной диеты).
2. Массаж, ЛФК. В период обострения суставам необходимо обеспечить покой, при выраженных экссудативных явлениях им придают соответствующее положение для профилактики контрактур. Положение суставов меняют несколько раз в день. Пациент, по возможности, должен несколько раз в день менять положение тела в постели. При стихании явлений лёгкий поглаживающий массаж, активные и пассивные движения в суставе в медленном темпе. Для профилактики деформации суставов рекомендуется изменение стереотипа двигательной активности. Например, для профилактики ульнарной девиации кисть должна выполнять не локтевое, а лучевое сгибание: открывать кран и поворачивать ключ в замке не правой, а левой рукой и т.д.
3. Ортопедическое лечение: применяют особые ортопедические приспособления из термопластика, надеваемые на время сна, удерживающие сустав в правильном положении.
1) аппарат для разработки контрактур – сустав постепенно выравнивается в среднефизиологическое положение, изготавливается из термопластика, по индивидуальному слепку;
2) биофотоны – это современные материалы, которые были получены из разнообразного природного биосырья, измельченного с помощью высоких технологий на супермелкие частицы, содержат концентрат китайских лечебных трав;
3) фиксаторы голеностопа, надколенника, налокотники: уменьшается боль за счет укрепления связок, фиксация суставов, массирующее воздействие, защита от внешних воздействий;
4) мягкий бандаж для голеностопного сустава – увеличивает кровоснабжение сустава, снижает ограничение подвижности;
5) ортез на лучезапястный сустав – иммобилизация и стабилизация запястья и кисти при помощи наладонной алюминиевой шины.
4. Физиотерапия: лазерное облучение, электрофорез димексида, фонофорез гидрокортизона, УВЧ.
В) Хирургическое лечение: пластика и протезирование суставов.
Деформирующий остеоартроз.
Деформирующий остеоартроз – хроническое прогрессирующее дегенеративное заболевание суставов без системных проявлений. Вторично при остеоартрозе могут появляться воспалительные изменения в суставах.
Эпидемиология.Клинические проявления наблюдаются более чем у 20% населения, преимущественно в возрасте 40 – 50 лет.
Классификация:
1. Первичный ДОА – развивается в здоровом до этого хряще под влиянием чрезмерной нагрузки.
2. Вторичный – происходит дегенерация (разрушение клеток и органов, ведущее к исчезновению) предварительно изменённого суставного хряща.
Этиология.Факторы риска остеоартроза:
Внешние:
Ø травма сустава
Ø функциональная перегрузка (профессиональная, спортивная, бытовая)
Ø интоксикации и профессиональные вредности (нитраты, соли тяжёлых металлов)
Внутренние:
Ø врождённые и приобретённые заболевания костей и суставов (дисплазии, сколиоз позвоночника, инфекционный артрит)
Ø избыточная масса тела
Ø эндокринные нарушения, нарушения метаболизма
Ø наследственная предрасположенность, выражающаяся в снижении способности хряща противостоять механическим воздействиям
Патогенез:
Под влиянием этиологических факторов происходит быстрое и раннее «постарение» суставного хряща, он теряет свою эластичность, становится шероховатым, в нём появляются трещины, обнажается подлежащая кость. В дальнейшем хрящ может совсем исчезнуть. По краям суставных поверхностей появляются остеофиты – патологические костные наросты. В суставной полости остаются отломки хряща, поддерживающие воспаление.
Клинические проявления:
Поражаются в основном тазобедренный, коленный, голеностопный суставы, дистальные межфаланговые суставы кистей. Симметричность поражения не характерна.
1. Боли в суставе механического характера – возникают при нагрузке на сустав, ближе к вечеру, затихают в покое, ночью.
2. «Стартовая» боль – появляется при первых шагах, затем исчезает и вновь возникает при продолжительной нагрузке.
3. «Заклинивание» сустава – внезапная резкая боль в суставе при ущемлении суставной «мыши» (свободно расположенный в полости сустава фрагмент его тканей) между суставными поверхностями. Боль исчезает при определённом движении, ведущем к удалению «мыши» с суставной поверхности.
4. «Утренняя скованность» обычно не более 30 – 40 минут.
5. Болезненность при пальпации суставов.
6. Феномен геля – отёчность сустава после его длительной иммобилизации.
7. Крепитация – проявляется хрустом, треском или скрипом при движении.
8. Узелки Гебердена – плотные безболезненные образования величиной с горошину в области дистальных межфаланговых суставов кистей за счёт краевых остеофитов. Такие же образования в области проксимальных суставов – узелки Бушара.
9. Стойкая деформация сустава.
10. Ограничение подвижности в суставе, атрофия мышц выражены меньше, чем при РА (кроме коксартроза).
Общее состояние пациента не страдает.
Диагностика:
1. Рентгенография суставов: остеосклероз, сужение суставной щели, остеофиты.
2. Исследование синовиальной жидкости.
3. Биопсия синовиальной оболочки.
4. ОАК и биохимия без особенностей.
Лечение и профилактика:
А) Обучение пациента правильному образу жизни:
ü запрещаются длительные ходьба и стояние, ношение тяжестей, частые спуски и подъёмы по лестнице, часто повторяющиеся стереотипные движения, длительно фиксированные позы, ношение узкой обуви, привычка перегибать пальцы рук «до хруста», носить груз в одной руке
ü рекомендуются плавание, езда на велосипеде, ходьба и прогулки на лыжах
ü необходимо использование опоры при ходьбе, ношение эластичного бинта, наколенника, коррекция плоскостопия, сколиоза
ü ЛФК, упражнения, предупреждающие атрофию мышц, производственная гимнастика для уменьшения влияния фиксированной позы во время работы.
ü массаж и самомассаж (можно с использованием противовоспалительных мазей)
ü тепло на область поражённого сустава
ü снижение избыточной массы тела
ü коррекция питания: обострение суставного синдрома может вызывать употребление алкоголя, цитрусовых, кофе. Положительное влияние оказывает употребление свежих овощей, растительного масла, рыбы.
Б) Лекарственная терапия:
1. НПВП при болях: см. РА
2. Структурно – модифицирующая терапия – способствует восстановлению суставного хряща: хондроитин сульфат, глюкозамин
В) Немедикаментозная терапия:
a. физиотерапевтическое лечение (магнитотерапия, лазеротерапия, фонофорез с гидрокортизоном)
b. иглорефлексотерапия
Г) Хирургическое лечение (артроскопия с проведением лаважа, эндопротезирование).
Дата добавления: 2015-11-06; просмотров: 8292;