Воспалительные заболевания

Воспалительные заболевания орбиты могут иметь как острый, так и хронический характер. Причины их многочисленны: острые и хронические воспаления околоносовых пазух, острые респираторные заболевания, травматические повреждения костных стенок орбиты, кожи век, наружных тканей глаза, неудачно проведенные операции на околоносовых пазухах или в полости рта (целлюлит, абсцесс), хрониче­ские инфекции (туберкулез, сифилис), хронические неспецифические воспаления (псевдотумор, саркоидоз, болезнь Вегенера).

Острые воспалительные заболеванияорбиты часто являются результатом пере­хода воспалительных процессов с соседних областей. Тонкие стенки, три из которых граничат с околоносовыми пазухами, врожденные или приобретенные щели в них, многочисленные отверстия для сосудов и нервов, через которые орбита сообщается с околоносовыми пазухами, отсутствие клапанов в большом количестве венозных анастомозов – это основные пути проникновения бактериальной инфекции в ор­биту. Гнойный процесс может распространяться в орбиту из височной или крылонебной ямок непосредственно через нижнюю глазничную щель. Входными воротами может также служить анастомоз, соединяющий венозное сплетение в крылонебной ямке с нижней глазной веной. Вены слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи тоже анастомозируют с венами орбиты, поэтому воспалительные заболевания в них (флебит) могут стать источниками гнойного воспаления орбитальной клетчатки.

Флегмона, или целлюлит орбиты– грозное заболевание. До эры антибиотиков погибало около 50% больных, практически с такой же частотой развивалась полная слепота на стороне поражения. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, но чаще страдают дети в возрасте до 4-5 лет. Почти у 80% больных предшествует воспалительный процесс в параназальных синусах, у детей – острое респиратор­ное заболевание. Наряду с ними целлюлиту может предшествовать травма кожи век и конъюнктивы. Клиническая картина характеризуется отеком и гиперемией кожи век. Вначале она бывает локальной во внутренней части века, в течение нескольких дней процесс распространяется на оба века. Появляется отек мягких тканей щеки, внезапный экзофтальм с ограничением подвижности глазного яблока, хемоз конъ­юнктивы (рисунок 17.1).

Рис. 17.1 – Флегмона орбиты

На фоне высокой температуры эти изменения сопровождаются распирающими болями в орбите, головной болью. Как правило, результаты посевов отделяемого из носоглотки, со слизистой оболочки век, посевы крови, несмотря на общее тяжелое состояние больного, оказываются отрицатель­ными. При рентгенографическом исследовании наряду с затемнением орбиты обна­руживают понижение прозрачности одного или двух синусов. При компьютерной томографии в орбите выявляют диффузное затемнение без четких границ, наруж­ные мышцы и задний полюс глаза плохо дифференцируются.

Субпериостальный абсцессможет развиться в результате перелома одной из сте­нок орбиты.

Субпериостальный абсцесс

Особенно опасен перелом верхней и внутренней стенок с формированием субпериостальной гематомы. Абсцесс развивается в течение 24-48 часов. Общее состояние больного тяжелое: высокая температура, признаки интоксика­ции. Появляется экзофтальм, хемоз, глаз неподвижен. Веки отечны, напряжены настолько, что порою их невозможно раздвинуть, кожа их резко гиперемирована. Подкожные вены лба расширены, резко извиты. В течение нескольких часов может развиться полная слепота в результате острого неврита зрительного нерва. В разви­тии слепоты играет роль и резко нарастающий экзофтальм. В результате отека тка­ней, кровенаполнения сосудов происходит быстрое натяжение зрительного нерва (исчезает его S-образный изгиб), конически вытягивается задний полюс глазного яблока, при этом давление в артериях падает, в венах растет, что приводит к появ­лению резкой ишемии на глазном дне. Экзофтальм может быть столь значительным, что глазная щель не смыкается и напряженные отечные веки не в состоянии защи­тить роговицу.

Лечениефлегмоны и абсцесса должно быть начато как можно раньше. В первые часы заболевания показано внутривенное введение антибиотиков широко­го спектра действия. При внезапном ухудшении зрения или появлении признаков абсцедирования показано срочное хирургическое вмешательство с дренировани­ем полости абсцесса. При наличии патологического процесса в параназальных си­нусах необходимо их дренирование. Сроки разрешения процесса под влиянием комбинированного лечения неодинаковы. Полная регрессия целлюлита или аб­сцесса наблюдается в течение 7 дней только у 55-60% больных, в течение 4 недель лечение затягивается у 40-45% больных.

Хронические воспалительные заболеванияорбиты представлены редко встре­чающимися туберкулезным и сифилитическим вяло текущим периоститом. В по­следние три десятилетия преобладает группа хронических неспецифических забо­леваний, в этиопатогенезе которых существенная роль принадлежит аутоимунным процессам (псевдотумор, саркокидоз и грануломатоз Вегенера).

Псевдотумор– собирательный термин, объединяющий группу заболеваний, в основе развития которых лежат неспецифические воспалительные изменения в тканях орбиты (рисунок 17.2).

Рис. 17.2 – Псевдотумор орбиты

Характерным для этих заболеваний яв­ляется внезапное начало с быстрым нарастанием клинических симптомов, напоми­нающих злокачественную опухоль орбиты, а порою абсцесс, и однотипная картина хронического неспецифического воспаления, обнаруживаемая при патогистологическом исследовании. Локализация очага воспаления позволяет выделять первичный идиопатический миозит (страдают наружные глазные мышцы), локальный васкулит орбиты (патологический фокус располагается в орбитальной клетчатке) и дакриоа­денит (очаг поражения располагается в слезной железе). Окончательный диагноз устанавливают только после гистологического исследования патологической ткани. Забор биоптата производят во время диагностической орбитотомии. Лечение медикаментозное, наибольший эффект дает кортикостероидная терапия.

Саркоидоз– мультисистемное гранулематозное заболевание, природа которо­го остается неизвестной, несмотря на то, что первое описание болезни появилось более 100 лет тому назад. Кожные поражения при саркоидозе описали независи­мо друг от друга Е. Besnier (1889) и С. Воеск (1899). А в 1914 г. С. Schaumann установил, что неказеозные гранулемы могут развиваться не только в коже, но и в других органах.

Саркоидоз глазницы

Туберкулоподобные узелки никогда не подвергаются некрозу, со­стоят из эпителиоидноклеточных гранулем, которые не имеют связи с эпителием. В действительности это большие мононуклеарные фагоциты и гигантские клетки. Клиническая картина саркоидоза орбиты напоминает медленно растущую опухоль. А поскольку процесс, как правило, располагается в верхне-наружном отделе, то не­редко заболевание ошибочно расценивают как опухоль слезной железы. Лечение только хирургическое.

Гранулематоз Вегенера– системное заболевание с поражением мельчайших со­судов, при котором возникают деструктивно-продуктивные и продуктивные васкулиты, полиморфно-клеточные гранулемы с многоядерными гигантскими клетками. Заболевание характеризуется клинической триадой: некротизирующее воспаление верхних дыхательных путей, хронический диффузный нефрит и диффузный ангиит. Орган зрения страдает у 40-45% больных. Первое описание поражения орбиты при гранулематозе Вегенера относится к 1960 году. Клинически заболевание характризуется внезапным появлением симптомов быстро растущей опухоли орбиты.

Гранулематоз Вегенера

И только после появления лихорадки, потери веса можно заподозрить гранулематоз Вегенера. Точный диагноз возможен только после патогистологического исследова­ния биоптата из орбиты.