Принципы лечения содружественного косоглазия

Основной целью лечения содружественного косоглазия является восстановление бинокулярного зрения. Для бинокулярного зрения необходима одновременная бифовеальная фиксация обоими глазами, т.е. каждый глаз отдельно воспринимает объ­ект фиксации, принимая участие в формировании образа.

Условия, необходимые для бинокулярного зрения следующие: наложение по­лей зрения, правильное нейромышечное развитие координации с направлением зрительных осей на объект, отсутствие патологии зрительных путей, приблизи­тельно одинаковые четкость и размер изображения в обоих глазах.

Для достижения бинокулярного зрения необходимо решить следующие задачи: устранить амблиопию, анормальную корреспонденцию сетчаток, восстановить фузионную способность, добиться правильного положения глазных яблок. Иногда в процессе лечения возможно решение лишь части поставленных задач.

Лечение косоглазия следует начинать сразу же после его обнаружения. После­довательность лечения избирается для каждого пациента индивидуально. Первым шагом является назначение корригирующих очков для постоянного ношения. При наличии аккомодационного косоглазия этой меры может быть достаточно. В дальнейшем по мере роста глаза и изменения клинической рефракции в сторо­ну эмметропии очки будут меняться и, в конечном итоге, могут быть отменены полностью. Ношение очков показано также при частично аккомодационном ко­соглазии, так как в той или иной мере они также устраняют косоглазие. При не­аккомодационном косоглазии очки не изменяют положения глазных яблок, но при наличии аметропии все-таки назначаются, так как очки препятствуют присоеди­нению аккомодационного компонента, улучшают остроту зрения.

Ортоптическое лечение – система мероприятий, направленных на борьбу с косоглазием путем подбора очков и упражнений по восстановлению и укреплению бинокулярного зрения (рисунок 16.6).

Рис. 16.6 – Занятия для укрепления бинокулярного зрения

а – с помощью решетки; б – с помощью корректора-локализатора

Параллельно с коррекцией аметропии проводят лечение амблиопии. Наиболее известный метод лечения амблиопии – прямая окклюзия – выключение из акта зрения второго, лучше видящего глаза для усиления нагрузки на амблиопичный глаз.

Прямая окклюзия

Выключение производят на длительный срок (несколько месяцев) путем за­крытия соответствующей половины очков. На фоне прямой окклюзии прибегают к специальным тренировкам косящего глаза – искусственно усиливают зритель­ную нагрузку при помощи упражнений по чтению мелкого шрифта, собиранию мозаики, других мелких предметов. Создание аналогичной нагрузки возможно при помощи компьютерных программ. Применяют аппаратные методы трениро­вок. Выключение лучшего глаза, с последующими тренировками косящего приме­няют при амблиопии с правильной фиксацией. Следует иметь в виду, что длитель­ная окклюзия может привести к снижению зрения выключенного глаза, поэтому необходим периодический контроль за состоянием его функций.

Режим ношения окклюдера (целый день или периодически) зависит от возрас­та пациента и степени амблиопии. Чем младше пациент, тем быстрее наступает улучшение, тем короче время ношения окклюдера. Если острота зрения не повы­силась течение 6 месяцев, эффект дальнейшего лечения сомнителен.

При амблиопии с неправильной фиксацией прямая окклюзия не применяется, так как может закрепить неправильную фиксацию. В таких случаях прибегают к обратной окклюзии, т.е. к выключению на 3-4 недели амблиопичного глаза с це­лью развития торможения в области ложной макулы и растормаживания истиной, однако такая мера не всегда дает результаты. Кроме обратной окклюзии возможны другие способы устранения эксцентричной и восстановления фовеолярной фик­сации – световая стимуляция желтого пятна, лазерная стимуляция.

Пенализация (штрафование) (от лат.: pena – штраф) – альтернативный метод, при кото­ром зрение лучше видящего глаза затуманивается инстилляцией атропина или стеклами. Метод наиболее эффективен при лечении амблиопии слабой степени.

Система мероприятий, направленных на ликвидацию амблиопии и восстановление остроты зрения, получила название плеоптического (от греч.: pleop – больше) лечения.

Лечение амблиопии продолжается до восстановления зрения косящего глаза до 0,3-0,4, после чего, не прекращая лечения по поводу амблиопии, прибегают к ортоптическим упражнениям по развитию фузии и восстановлению бинокулярно­го зрения на синоптивных аппаратах, что может привести к устранению косогла­зия. В этот момент монолатеральное косоглазие может перейти в альтернирующее, что более благоприятно для хирургического лечения.

При достижении относительно высокого зрения косящего глаза основным препятствием для восстановления бинокулярного зрения является анормальная корреспонденция сетчаток. Для этого выключают из акта зрения один глаз (боль­ной с косоглазием никогда не должен смотреть двумя глазами, пока не достигнуто параллельное положение зрительных осей).

При сохранении асимметрии глазных яблок ликвидация анормальной и вос­становление нормальной корреспонденции сетчаток должны проводиться только на гаплоскопических (синоптивных) аппаратах, основанных на разделении полей зрения, например, синоптофоре.

Отсутствие эффекта от плеоптического и ортоптического лечения является показанием к хирургическому лечению. При больших углах косоглазия хирургиче­ское лечение может предшествовать плеоптоортоптическому.

Хирургическое лечение косоглазия заключается в ослаблении действия сильной мышцы (в сторону которой отклонен глаз) или в усилении действия слабой мышцы (противоположной). Ослабление действия сильной мышцы выполняется путем ее пересадки дальше от лимба (рецессия) или путем рассечения мышцы на части с их последующим сшиванием. Усиление действия слабой мышцы достигает­ся ее пересаживанием ближе к лимбу, или ее подвергают резекции (рисунок 16.7).

Рис. 16.7 – Частичная резекция наружной мышцы глаза

а – резекция мышцы; б – шов на мышцу; в – шов на конъюнктиву

Часто приходится прибегать к комбинированным вмешательствам (одновременно резекция слабой мышцы и рецессия сильной). Иногда хирургическое лечение ко­соглазия выполняется в несколько этапов. В послеоперационном периоде проводится восстановление и укрепление бинокулярного зрения (рисунок 16.8).

Рис. 16.8 – Положение глаз у больной до операции (а) и после операции (б)

Сроки лечения косоглазия в целом индивидуальны и зависят от вида косогла­зия, времени его возникновения, общего состояния больного, наследственных факто­ров. Время возникновения косоглазия может указывать на его этиологию. Чем раньше возникло косоглазие, тем более вероятна не­обходимость хирургического лечения. Чем позже возникло косоглазие – тем больше вероятность аккомодационного компонен­та. Время для развития бинокулярного зре­ния составляет в среднем 2-3 года. Результат лечения во многом зависит от мотивации к лечению – настойчивости и соблюдения рекомендуемой схемы лечения со стороны ребенка и его родителей. Весь комплекс по лечению косоглазия желательно завершать до поступления ребенка в школу.

Система наблюдения и реабилитации пациентов с косоглазием должна вклю­чать не только офтальмологическую службу, но и дошкольные и школьные учреж­дения.

Профилактика косоглазия заключается в систематическом осмотре детей, сво­евременном и правильном назначении и ношении очков, своевременном оздоров­лении детей. В системе профилактики косоглазия должны принимать участие не только офтальмологи и родители, но и педагоги, и врачи других специальностей, медицинские работники школ и детских садов.