Микрохирургия глаукомы

Существует большое разнообразие оперативных вмешательств, которые можно раз­делить на 4 основные группы.

Операции, улучшающие циркуляцию ВВ внутри глаза, – иридэктомия (устранение зрачкового блока) и иридоциклоретракция (расширение УПК). По­казанием к выполнению этих операций служит первичная или вторичная закрытоугольная глаукома.

Иридоциклоретракция

Фистулизирующие операции позволяют создать новый путь оттока ВВ из передней камеры в подконъюнктивальное пространство, откуда жидкость всасывается в окружающие сосуды. Наиболее распростра­ненные операции этого типа – трабекулэктомия, синустрабекулэктомия (рисунок 15.14).

Рис. 15.14 – Синустрабекулэктомия

Фистулизирующая операция может быть произведена при хронической глаукоме как открыто-, так и закрытоугольной.

Непроникающие фильтрующие операции (НФО) основаны на субсклеральном иссечении наружной стенки склерального синуса (синусотомия, рисунок 15.15) в сочетании с растяжением трабекулярной стенки с помощью микроприжиганий (рисунок 15.16).

Рис. 15.15 – Синусотомия

Рис. 15.16 – Субсклеральная синусотомия с трабекулоспазисом

а – приготовлен склеральный лоскут, иссечена наружная стенка шлеммова канала; б – нанесенные на склеру коагуляты вызвали растяжение внутренней (трабекулярной) стенки канала.

По одной из модификаций операции (неперфорирующая глубокая склерэктомия) глубокую пластинку лимбосклеральной ткани иссекают не только над шлеммовым каналом, но и кпереди от него до десцеметовой мембраны.

Непроникающая глубокая склерэктомия

Эффектив­ность НФО повышается при исполь­зовании антиметаболитов в процессе операции или после нее. Уменьшение выраженности гипотензивного эффек­та НФО в послеоперационном периоде служит показанием к выполнению ла­зерной перфорации трабекулярной диа­фрагмы в зоне операции.

Циклодеструктивные опе­рации основаны на повреждении и последующей атрофии части отростков ресничной мышцы, что приводит к умень­шению продукции ВВ. Из модификаций этой операции наибольшее распростра­нение получила циклокриодеструкция. В процессе выполнения операции наносят несколько криоаппликаций на склеру в зоне расположения цилиарной короны. При достаточной интенсивности и продолжительности криовоздействия мож­но добиться значительного снижения ВГД. Протяженность зоны воздействия не должна превышать 180-200° для исключения гипотензии и атрофии глазного ябло­ка. В последнее время все большее распространение получили транссклеральная диодлазерная циклокоагуляция и эндолазерные технологии, отличающиеся боль­шей безопасностью и высокой эффективностью. Циклодеструктивные операции показаны при далекозашедшей глаукоме как дополнительное вмешательство при неудачном исходе или неполном эффекте ранее произведенной фистулизируюшей операции и при терминальной глаукоме с болевым синдромом.

Хирургия рефрактерной глаукомы. Основной причиной неудачных исходов фильтрующих операций служит фиброзное перерождение вновь созданных путей оттока. Особенно трудно получить устойчивые результаты при «рефрактерной» (от англ. refractory – упрямый, упорный) глаукоме. В эту груп­пу включают неоваскулярную, афакическую и юношескую глаукому, а также пер­вичную и вторичную глаукому у больных, поступивших в больницу на повторную операцию. В таких случаях при выполнении повторного вмешательства исполь­зуют цитостатики (фторурацил, митомицин) или дренажи, которые соединяют переднюю камеру глаза с подконъюнктивальным пространством.