Международный опыт и проведение скрининга на раннее выявление глаукомы в Казахстане

Ю.С. Краморенко, С.Е. Исламова, З.А. Джуматаева

КазНИИ глазных болезней, Алматы

Многочисленные исследования указывают на значительную распространенность глаукомы среди населения в мире. По данным ВОЗ, это заболевание составляет до 5% всей глазной патологии. Распространенность глаукомы увеличивается с возрастом, наблюдается проявление своеобразного феномена «омолаживания» глаукомы [1, 2, 3].

В Казахстане показатель заболеваемости глаукомой за 15-летний период возрос с 40,0 до 55,3%ooo и был неравномерно распределен по регионам. Среднегодовой уровень заболеваемости среди городского населения в 1,5 раза превысил показатель заболеваемости сельских жителей [4, 5] .

Значительная распространенность глаукомы и бессимптомность ее течения определяют актуальность действий по ее раннему выявлению. Одним из приоритетных направлений офтальмологии для раннего выявления

глаукомы, даже при отсутствии симптомов заболевания, может быть скрининг [6]. В ряде стран выявление глаукомы возлагается на врачей общей практики, однако в Канаде, например, только 53% населения регулярно осматриваются на наличие глаукомы [7].

Стандартной практикой становится проведение первичного скрининга пациентов с глаукомой на оптометрическом приеме [8, 9]. Опыт российских исследователей в оптометрической практике также показал высокий процент выявляемости пациентов с первичной глаукомой, офтальмогипертензией, глаукомой нормального давления [10].

Использование тонометрии в практике является необходимым диагностическим приемом. Так, первичный скрининг по признаку повышенного или погранично-нормального внутриглазного давления (ВГД) при однократном измерении или разнице в тонометрических данных на обоих глазах позволил выделить почти каждого пятого из числа обратившихся. [11, 12]. Чувствительность тонометрического теста при условии отбора пациентов с ВГД большим 21 мм рт. ст. оценивается примерно в 50% при специфичности до 97% [13].

Эффективность скрининга возрастает при сочетании нескольких методов исследования: периметрии, тонометрии и офтальмоскопии. Оптометристы Англии и Уэльса, проанализировав данные по скринингу пациентов с глаукомой, определили, что с помощью офтальмоскопии глаукома была выявлена в 0,12% случаев, при сочетании офтальмоскопии и

тонометрии – в 0,25%, при использовании периметрии показатель распространенности оказался равным 0,46% [14, 15].

В Казахстане проводится работа по выявлению глаукомы среди населения (16, 17). В результате скрининг-обследования сельского населения республики в рамках объявленного «Года здоровья» (2007 год) нами установлено, что средний уровень патологической пораженности глаукомой составил в целом по республике 31,4 на 100 тысяч осмотренных, среди женщин показатель составил 32,3%ooo, среди мужчин – 30,3%ooo. По областям показатель патологической пораженности глаукомой значительно варьировал: от 12,0%ooo в Актюбинской области до 92,0%ooo - в Карагандинской области.

По итогам проведенного скрининг–обследования было впервые выявлено 0,005%больных с глаукомой от числа всех осмотренных в возрасте 18 лет и старше и 0,01%-от числа лиц 40 лет и старше.

В рамках акции «Декадник по глаукоме» в различных регионах республики методом активного целенаправленного осмотра 616710 человек в возрасте 40 лет и старше выявлено 20,6% с подозрением на глаукому, из них лишь 7,8% обратились по собственной инициативе.Основным скрининг-тестом являлась офтальмотонометрия.

У 2,3% из числа осмотренных была выявлена офтальмогипертензия, из

них 60,7% уже состояли на диспансерном учете, по форме заболевания у этих больных преобладала открытоугольная глаукома (89%).

У 5495 человек офтальмогипертензия явилась поводом для дальнейшего их дополнительного углубленного обследования, после которого в целом по республике впервые было выявлено 1749 случаев глаукомы, что составило 0,3%от числа обследованных и 12,5% - от числа лиц с офтальмогипертензией.

Больше всего больных было выявлено в Карагандинской, ЮКО и Алматинской областях, что в расчете на 100 тыс. населения этих областей составило, соответственно, 29,9%ooo, 23,8%ooo и 33,4%ooo; самые низкие – в Мангистауской области и ВКО: в расчете на 100 тыс. населения показатель составляет 0,9%ooo и 0,8%ooo соответственно. С учетом впервые выявленной патологическая распространенность глаукомы, определенная этим методом, составила 283 на 100 тыс.осмотренного населения.

Данные выявления глаукомы по обращаемости (2008 год) получены из кабинета оптометрического приема (160 человек от 36 до 77 лет, из них женщин – 104, мужчин – 56) и пяти поликлиник города Алматы, где было обследовано 1089 человек в возрасте от 18 до 86 лет, обратившихся по поводу различных заболеваний, мужчин было 24 (22%), женщин - 849 (78%).

Критериями отбора пациентов в группу подозрения на глаукому были повышенное ВГД, асимметрия ДЗН, дистрофические изменения переднего отрезка глаза, наличие псевдоэксфолиаций.

Таким образом, расширение объема обследования пациентов старше 35

лет, обратившихся в оптики и в поликлиники г. Алматы, позволило выявить глаукому в 2,5% и 4,0% случаев соответственно. Установлена целесообразность использования оптометрического приема, доврачебного скрининга в поликлиниках, как модели скрининга в качестве начального звена выявления пациентов с первичной глаукомой.

Полученные результаты превосходят данные выявления глаукомы при других организационных формах медицинского осмотра населения («Год здоровья», «Декадник по глаукоме»), главным диагностическим критерием которых было повышенное ВГД. Анализ данных выявления глаукомы с использованием различных методических подходов показал, что каждая из форм полезна для скрининга, несмотря на существенную разницу в эффективности выявления (рис.1)

Рисунок 1 - Процент выявления глаукомы при разных организационных формах обследования населения

В настоящее время в соответствии и во исполнение п.5.2 (Дальнейшее укрепление здоровья населения и снижение уровня основных социально значимых заболеваний и травм) Плана мероприятий «Государственной программы развития здравоохранения «Саламатты Қазақстан» на 2011–2015 годы», утвержденной постановлением Правительства Республики Казахстан 29 января 2011 года, и в целях совершенствования профилактики, диагностики и лечения проводится скрининг на раннее выявление глаукомы среди населения Республики.

Каждому гражданину от 40 лет и старше, проживающему в городе или в сельской местности, один раз в 2 года необходимо проводить измерение внутриглазного давления (ВГД) силами средних медицинских работников, прошедших подготовку по тонометрии. Кроме того, профилактическому

измерению внутриглазного давления подлежат следующие категории населения:

· кровные родственники глаукомных больных (1 раз в году);

· пациенты с эндокринной патологией (1 раз в год);

· пациенты с выраженными проявлениями атеросклероза, заболеваниями сердечно–сосудистой системы (1 раз в год);

· лица с миопией более 4,0 D старше 30 лет (1 раз в год).

Согласно правилам проведения скрининга средний медицинский работник медицинского пункта (МП), фельдшерско-акушерского пункта (ФАП), врачебной амбулатории (ВА) выполняет функции:

– ежегодно до 25 ноября текущего года составляет список целевой группы, подлежащей осмотру в предстоящем году, и предоставляет в организационно-методический отдел и отделение профилактической медицины районной поликлиники;

– проводит оповещение целевых групп населения о необходимости и условиях прохождения скрининговых осмотров, приглашает целевую группу населения на скрининговый осмотр;

При проведении скрининга:

– проводит опрос по факторам риска (курение, употребление алкогольных напитков, наследственность) и по скрининг-тесту (жалобы на нарушение зрения, наличие глаукомы у родственников);

– проводит тонометрию по Маклакову или с использованием бесконтактного тонометра;

– заполняет форму 025-08/У, куда вносит результаты тонометрии;

– при положительном скрининг-тесте и/или ВГД выше 25 мм рт. ст., а также при его разнице между правым и левым глазом 3 мм рт. ст. и более обследуемый с подозрением на глаукому направляется к врачу-офтальмологу.

Ежеквартально сведения о количестве проведенных исследований должны передаваться в офтальмологический кабинет по подчиненности.

В районной (РП) или городской (ГП) поликлиниках средний медицинский работник амбулаторного участка также ежегодно до 25 ноября текущего года составляет список целевой группы, подлежащей осмотру в предстоящем году, и предоставляет его в организационно-методический отдел и отделение профилактической медицины поликлиники;

– проводит оповещение целевых групп населения о необходимости и условиях прохождения скрининговых осмотров;

– приглашает целевую группу населения на скрининговый осмотр и отслеживает прохождение осмотра;

- обеспечивает своевременность прохождения профилактических осмотров целевых групп населения.

Средний медицинский работник доврачебного кабинета:

– проводит измерение внутриглазного давления по Маклакову или с

использованием бесконтактного тонометра лицам, подлежащим тонометрии, которые обратились в поликлинику за любой медицинской помощью;

– проводит опрос по факторам риска (курение, употребление алкогольных напитков, наследственность) и по скрининг-тесту (жалобы на нарушение зрения, наличие глаукомы у родственников);

– заполняет форму 025-08/У;

– результаты обследования заносит в амбулаторную карту больного, после чего ее титульный лист маркирует специальной меткой (круг голубого цвета диаметром 2 см) с указанием даты тонометрии;

– пациентов с подозрением на глаукому направляет к врачу-офтальмологу для дальнейшего обследования;

– еженедельно представляет врачу-офтальмологу поликлиники сведения о лицах, у которых выявлено повышенное внутриглазное давление.

Врач офтальмолог кабинета районной, городской поликлиники осуществляет:

– выявление глаукомы по обращаемости,

–уточнение диагноза глаукомы у пациентов, направленных медицинскими работниками СВА, ФАП, ВА;

– проведение обследования в соответствии с утвержденным протоколом, включая офтальмоскопию, периметрию, тонометрию, морфометрию головки зрительного нерва;

– подбор режима офтальмогипотензивной терапии;

– при необходимости - направление больного в специализированный глаукомный кабинет консультативно-диагностического центра (КДЦ) для дальнейшего обследования и уточнения диагноза;

– диспансерное наблюдение глаукомных больных;

– обеспечение работы «Школы глаукомного больного»;

– своевременное направление на лазерное и хирургическое лечение;

– санитарно–просветительную работу.

Районные (городские) офтальмологи ежегодно до 20 декабря подают сведения о проведенных профилактических осмотрах в областной глаукомный кабинет и далее до 25 декабря – в республиканский глаукомный центр.

Ожидаемые результаты скрининга глаукомы в РК:

– увеличение охвата населения профилактическими осмотрами на глаукому при обращении в лечебно–профилактические учреждения до 70%;

– улучшение качества диагностики глаукомы на ранних стадиях;

– снижение запущенных случаев среди больных глаукомой до 60%.

Таким образом, существуют разнообразные способы ранней диагностики глаукомы, но для эффективного скрининга заболевания на современном этапе при условии правильной организации процесса, достаточной технической оснащенности, высокой ответственности врачей необходима личная заинтересованность пациентов в обследовании.

Выводы

1. Проведение скрининговых обследований на глаукому является активной формой ее выявления, необходимой в условиях отсутствия системы ранней диагностики и диспансеризации по данному заболеванию.

2. Необходимый минимум обследования на глаукому должен включать тонометрию, компьютерную периметрию, офтальмоскопию с оценкой экскавации диска зрительного нерва. Применение новых способов диагностики, например, тонометрия аппаратом Icare позволяет повысить скорость обследования, охватить большее число пациентов.

3. Для повышения эффективности скрининга на этапе его планирования и организации целесообразно привлечение специалистов-глаукоматологов.

[С1]