Термические ожоги

Повреждения, возникающие при воздействии терми­ческого фактора (пламя, раскаленный металл, кипящая вода, пар, расплавленный битум, смола, взрыв горючих веществ, солнечные лучи, кварцевое облучение) на от­крытые участки тела, называют термическим ожогом. Температурный порог сохранения жизнедеятельности тканей человека — 45—50 °С. При более высоком прогре­вании ткани погибают.

Среди всех травм ожоги составляют 8—10 %. Ежегод­но 1 человек из 1 тыс. жителей планеты получает терми­ческий ожог. Среди них от 8 до 12 % пострадавших — лю­ди пожилого и старческого возраста. В Санкт-Петербурге от ожоговых травм страдают ежегодно 5 тыс. человек, среди которых ¹/₂ — дети, причем дошкольники получают ожоги в 2 раза чаще, чем школьники. Наиболее часто по­ражаются кисти и верхние конечности (до 75 %). Пребы­вание на больничной койке, в среднем, за год составляет 23 дня. В мире ежегодно от ожогов погибают 70—80 тыс. человек.

Тяжесть ожога зависит от глубины и площади пора­жения. Толщина функционального слоя кожи, не считая мозолей и других образований, равна 1 мм.

Выделяют 4 степени глубины поражения:

I степень — гиперемия (покраснение) и отек кожи, сопро­вождающиеся жгучей болью;

II степень — гиперемия и отек кожи с отслоением эпи­дермиса (поверхностного слоя) и образованием пузырей, наполненных желтоватой жидкостью (плазмой крови);

IIIа степень — некроз (омертвение) эпидермиса и верх­них слоев кожи, содержимое ожогового пузыря желеоб­разное;

IIIб степень — гибнут все слои кожи. Плотный темно-красный или коричневый струп. Полностью отсутствует болевая чувствительность;

VI степень — поражаются ткани, лежащие глубоко (под­кожная клетчатка, мышцы, сухожилия, нервы, сосуды, кости). Часто происходит обугливание органа. Внешний вид сходен с ожогом III6 степени. Безошибочно эта сте­пень диагностируется только при обугливании.

Ожоги I, II и IIIa степени относят к поверхностным. Кожный покров при них восстанавливается самостоя­тельно. Ожоги III6 и IV степени — глубокие и требуют обычно оперативного лечения. В первые часы не всегда удается определить глубину поражения. В этом случае важную роль играют сведения о характере термического фактора и времени его воздействия. Так, ожоги пламе­нем, расплавленным металлом, как правило, глубокие. Для определения глубины ожогов следует определять бо­левую чувствительность. При поверхностных ожогах болевая чувствительность сохранена, а при глубоких — от­сутствует.

На тяжесть термической травмы указывает не только глубина поражения, но и площадь обожженной поверх­ности, поэтому раннее определение площади и глубины поражения важно для оценки тяжести состояния постра­давшего и проведения наиболее рационального лечения.

Вся поверхность кожного покрова взрослого человека составляет около 16 000 см². Для определения площади ожога пользуются приемами, которые не отличаются большой точностью, но дают возможность быстро опреде­лить примерную площадь ожоговой поверхности.

1. Правило «девяток» применяют при обширных ожогах и состоит в том, что вся площадь кожи условно делит­ся на части, равные одной «девятке» или 9 % от всей поверхности тела. Таким образом, голова и шея — 9 %, каждая верхняя конечность — 9 %, передняя по­верхность туловища— две «девятки», или 18 %, зад­няя поверхность туловища— 18 %, каждое бедро — 9 %, го­лень со стопой — 9 % и промеж­ность — 1 %. У детей в зависи­мости от возраста наблюдаются колебания по величине поверх­ности некоторых участков те­ла. В этом случае площадь ожо­га определяется с помощью таблицы Ланда и Броудера.
2. Если поражение сравнительно невелико, пользуются правилом «ладони». Ладонная поверхность составля­ет примерно 1 % от всей площади кожного покрова. Мысленно прикладывают ладонь пострадавшего к ожоговой поверхности. Сколько ладоней поместилось, такова и площадь ожога, выраженная в процентах. Обычно при измерении площади ожога пользуются одновременно правилами «ладони» и «девятки».
3. Ожоги могут располагаться отдельными участками в разных местах. В таких случаях на ожоговые поверх­ности накладывают стерильный целлофан и контуры ожогов обводят красителем (бриллиантовый зеленый, настойка йода, чернила). Затем целлофан помещают на миллиметровую бумагу и вычисляют площадь.

При обширных ожогах II степени и глубже с площа­дью поражения более половины поверхности тела возни­кает серьезная опасность для жизни пострадавшего. На обожженных участках образуются ядовитые продукты распада тканей (токсины), которые проникают в кровь, разносятся по всему организму и приводят к интоксика­ции. На обожженные участки попадают микробы, раны начинают гноиться. С ожоговой поверхности выделяется плазма крови, происходит потеря солей, белков, воды. Кровь сгущается и перестает в достаточной мере снаб­жать кислородом ткани. Все это в значительной мере отя­гощает состояние больного. Прогнозировать тяжесть ожогового поражения у взрослых можно по правилу «сот­ни»: возраст + площадь ожога в процентах. Если сумма не привышает 60 — прогноз благоприятный, 61—80 — прогноз относительно благоприятный; 81—100 — сомни­тельный; 101 и более — неблагоприятный.

Более точно тяжести поражения соответствует фор­мула Эванса, в которой, кроме площади и глубины ожога, учитывают массу тела пострадавшего, суточное потреб­ление и выделение жидкости.

Первая медицинская помощь. Пострадавшего преж­де всего необходимо вынести из зоны действия термиче­ского фактора, затем потушить горящие части одежды при помощи простыни, одеяла, пальто или струи воды. Тушить пламя на одежде можно песком, землей, снегом. Сам пострадавший может потушить огонь, перекатыва­ясь по земле. После прекращения горения с пострадав­ших участков тела больного снимают или срезают одеж­ду. Дальнейшие действия направлены на быстрое охлаж­дение обожженных участков. Охлаждение обожженных поверхностей осуществляется быстрым помещением этих частей тела под струю холодной воды, прикладыва­нием полиэтиленовых мешков со снегом или пузырей со льдом. При обширных ожогах можно применить облива­ние холодной водой. Если нет под рукой холодной воды или снега, протирают обожженные участки этиловым спиртом или одеколоном, которые быстро испаряются и охлаждают место ожога. При отсутствии этих растворов можно воспользоваться кефиром, который содержит 3 % алкоголя. Охлаждение быстро прекращает дальнейшее разрушение тканей.

Ожоговые пузыри не следует вскрывать, нельзя об­рывать прилипшие к местам ожога части одежды. При­липший расплавленный битум можно отслоить с ожоговой поверхности, поливая под битумную корку любое растительное масло. При оказании первой медицинской помощи ожоговую рану не подвергают первичной хирур­гической обработке, а проводят только санитарно-гигиеническую обработку. На ожоговую поверхность наклады­вают сухую асептическую повязку. Обширные ожоги можно закрыть чистыми проглаженными простынями, пеленками или другой хлопчатобумажной тканью. Очень удобны для этой цели контурные повязки. При повреж­дении конечностей, кроме наложения повязок, необходи­мо произвести иммобилизацию. Пострадавшего следует напоить большим количеством жидкости; дать ему боле­утоляющие средства (анальгин, баралгин, цитрамон, ас­пирин); при ознобе— укутать одеялом, одеждой. После оказания первой медицинской помощи больного следует немедленно отправить в больницу.

Лечение обширных ожогов осуществляется комплекс­но и складывается из общего и местного методов. Общее лечение включает парентеральное введение солевых и белковых растворов, антибиотиков и сульфаниламидов, витаминотерапию, прием обезболивающих, снотворных и сердечно-сосудистых средств. Местное лечение осу­ществляется открытым или закрытым способами.

Открытый способ, т. е. без повязок, применяют при неглубоких ожогах на лице. Обожженные участки смазы­вают крепким раствором марганцово-кислого калия, ко­торый сушит и образует корки на месте ожогового дефек­та, под ними заживает кожа. Очень хорошо в этом случае помогает антисептическая фурацилиновая паста — фурагель. При обширных ожогах туловища больного укла­дывают повреждением вверх и закрывают каркасом (ме­таллические дуги типа парниковых) с 10—12 электро­лампами, включенными в сеть, по 40 Вт. Сверху каркас закрывают простыней и одеялом. Под каркасом создает­ся сухой, теплый микроклимат, благодаря чему ожоговая поверхность подсыхает и заживает.

Закрытый метод применяют при ожогах на туловище, конечностях. В этом случае ожоговую поверхность закрывают марлевыми салфетками в 2—3 слоя, смоченными раствором фурацилина или 1 % раствором катапола. Фиксируют салфетки ретилопластом или контурной повязкой. Смену повязки часто осуществляют под наркозом.

Для лечения ожогов широко применяют швейцар­ский препарат солкосерил — биологический стимулятор восстановления тканей, который активизирует утилиза­цию кислорода. Используют для лечения ран, тяжелых термических ожогов, заживления варикозных язв, про­лежней, лучевых язв, трофических поражений. Наиболее эффективно лечение солкосерилом при комбинирован­ном применении: инъекционное введение препарата со­четают с местным нанесением его на пораженный учас­ток (рану, ожог, язву, пролежень). Выпускается в ампу­лах по 10 мл и в тубах по 20 г в виде мази и желе.

Большая глубокая ожоговая рана до 2,5 см самостоя­тельно может закрыться по краю со всех сторон за счет размножения клеток здоровой кожи. Если дефект кожи больше 5 см, то центр ожога не заживает. В таких случа­ях, т. е. при больших и глубоких ожогах, применяют пе­ресадку кожи (дермопластику). Обширные тяжелые ожо­ги лечат в специализированных ожоговых отделениях или ожоговых центрах, имеющих соответствующее обо­рудование и оснащение. Палаты на одного-двух больных имеют специализированные кровати — клинитроны. Их можно применять для лечения не только ожоговых боль­ных, но и гинекологических, дерматологических, онколо­гических, ортопедических и других.

Устройство клинитрона. Клинитрон имеет емкость (ванну), в которую засыпан

порошок. Толщина насыпан­ного слоя 25 см. Порошок состоит из мелких частиц — микросфер силиконового стекла. Диаметр частиц 74— 100 мкм. В 1 см³ содержится 1,5 млн микросфер. В ем­кость засыпано 700 кг порошка. Сверху он плотно закрыт фильтрующим синтетическим экраном-простыней, хо­рошо пропускающим воздух, но не пропускающим мик­росферы. На дне емкости находится пористый фильтр, покрытый съемным ситом. Под емкостью находится на­греватель и турбина (компрессор), нагнетающая через пористый фильтр в емкость сухой теплый воздух. Темпе­ратура воздуха регулируется от 28 до 40 °С. Скорость дви­жения воздуха в емкости 60 см/мин. Эта скорость не ощу­щается пациентом. Поток воздуха, проходящий через слой порошка, приводит микросферы во взвешенное со­стояние: вся порошковая масса находится в движении, напоминая кипящее молоко. Плотность этой среды в 1,5 раза больше плотности воды. Тело больного погружа­ется в эту суспензию максимально до глубины 20 см и удерживается в определенном положении. Фильтрую­щий экран (простыня) пропускает в сторону больного воздух, а от него — жидкость (лимфа, пот, гной, кровь, моча). При контакте выделяемой жидкости с порошком, рН микросфер повышается до 10, и они, склеиваясь с час­тицами выделений, образуют небольшие конгломераты, оседающие под своей тяжестью на дно емкости (на съем­ное сито). Раз в неделю сито очищают и меняют фильт­рующий экран.

Клинитрон предупреждает развитие пролежней у ма­лоподвижных больных, создает около пациента бактери­ологически чистую окружающую среду, обеспечивает контролируемый микроклимат. Постоянная струя тепло­го, сухого воздуха вокруг тела больного исключает появ­ление мацерации кожи.