Накладання джгута CAT

· Джгут CAT використовується ТІЛЬКИ на кінцівках і ніколи не накладається на шию або голову.

· Витягніть джгут з розгрузки/медичного рюкзака/візьміть у колеги.

· Просуньте кінцівку через петлю стрічки-липучки джгута або обгорніть стрічку-липучку навколо кінцівки та просуньте знову через пряжку.

· Розмістіть джгут вище рани; залиште принаймні 5 см неушкодженої шкіри між джгутом та пораненням – накладайте джгут високо на кінцівку в місцях, де є лише одна кістка (верхня частина руки, стегно).

· Закріпіть джгут CAT.

· Затягніть вільний кінець стрічки-липучки та надійно приклейте його до липучки (якщо накладаєте на поранення руки). Не приклеюйте стрічку далі за фіксатор закрутки.

o Якщо накладаєте джгут на поранення ноги, слід просунути стрічку крізь обидва отвори пряжки та приклеїти до решти джгута. Це не дозволить джгуту розпуститися при закручуванні.

· Закручуйте закрутку, поки кровотеча не зупиниться. Якщо тактична ситуація дозволяє, перевірте, що дистальний пульс уже невідчутний.

· Запишіть, коли було накладено джгут.

· Закріпіть закрутку у ріжках-фіксаторах.

· Для більшої надійності (та завжди перед перевезенням пораненого) закріпіть закрутку білою стрічкою-фіксатором. При тонших кінцівках, просуньте стрічку крізь ріжки і також закріпіть її під стрічкою-фіксатором.

· Візьміть стрічку-фіксатор та приклейте її до липучки на другому боці ріжків.

· Зауважте, що при пораненні в бойових умовах дата та час накладання джгута записується тоді, коли це тактично можливо.

· Закрийте рану гемостатичним бинтом та стискуючою пов’язкою.

· Пацієнта слід перевозити для основного лікування залежно від тактичної ситуації та правил тактичної допомоги пораненим у бою.

Використання та зберігання джгута у тактичній обстановці

Наступну частину взято та адаптовано з Re Fractor Tactical Blog 1. Цей блог описує правильне складання та зберігання джгута для медичної допомоги на полі бою та у конфліктних зонах. Згідно з стандартами програми бійця-рятувальника/тактичної допомоги пораненим у бою, багатьом бійцям видають індивідуальну аптечку IFAK та кілька додаткових джгутів для їхніх підрозділів – іноді без належного навчання. Якщо солдати не тренуються накладати джгут, то їм слід внести це у свій графік тренувань. Наступна інструкція ґрунтується на інформації з блогу RE Factor та розказує як правильно підготувати джгут та як розмістити його на своєму спорядженні.

Процитовано за: http://blog.refactortactical.com/tourniquet_setup/

Крок 1 – Складання джгута

Складання джгута є надзвичайно важливим, адже завдяки ньому солдат може швидко накласти джгут на ушкоджену кінцівку. У жодному випадку солдатам у зоні АТО не слід залишати джгут у пластиковій упаковці. Усі бійці повинні підготувати джгут для негайного використання у будь-який момент – вдень або вночі.

Перевірка: коли вам видали джгут, вам слід перевірити його частини на наявність тріщин, розривів або деформацій. Це особливо важливо при використанні джгута у холодних, мокрих та суворих умовах, у яких пластик може легко ламатися, як і у зоні АТО.

Підготовка: перевіривши джгут, ви повинні підготувати його для негайного використання. Суть складання джгута у тому, щоб його можна було накласти одною рукою, на випадок того, що треба буде накласти джгут на іншу руку.

Завжди перевіряйте джгут на наявність тріщин, розривів та деформацій перед використанням. Щоб підготувати джгут, просуньте стрічку джгута через ОДИН отвір пряжки. Це дозволить вам затягнути джгут одною рукою. Якщо ви просунете стрічку джгута через обидва отвори пряжки, то не зможете швидко затягнути джгут. Коли джгут затягнутий, а липучка приклеєна до себе, даного тертя вистарчатиме. щоб закріпити джгут.

Просуньте кінець джгута через один отвір пряжки, щоб його можна було затягнути одною рукою.

Регулювання розміру: Відрегулюйте розмір джгута так, щоб у нього вміщалася ваша найбільша кінцівка (зазвичай – нога) та будь-яке спорядження, яке може на ній бути, наприклад, кобури пістолетів чи черевики. Хвостик джгута повинен бути дуже коротким, оскільки він буде приклеєний до липучки на джгуті. Якщо він буде занадто довгим та проклеїться занадто далеко, ви не зможете вхопити його та затягнути джгут одною рукою.

Відрегулюйте розмір джгута так, щоб у нього вміщалася ваша найбільша кінцівка з спорядженням, яке на ній носиться.

Візьміть хвостик джгута та загорніть його, приклеївши самого до себе, створюючи маленький хвостик, за який можна вхопити джгут. Це важливо, оскільки при використанні джгута вашу спритність обмежуватимуть рукавички, кров чи грязюка.

Врешті, скрутіть джгут буквою S, так, щоб він відкривався, коли ви витягатимете його.

Згорніть джгут буквою S для простоти використання.

Крок 2 – Накладання

Розміщення джгута у своєму спорядженні є також важливим для його вчасного використання. Багато солдат країн НАТО мають стандартизований набір та форму і носять джгути у верхній правій або лівій кишені уніформи. Цього слід уникати, адже якщо буде поранена рука, протилежна тій, на якій носиться джгут, то його неможливо буде дістати – хіба що якщо взяти два джгути CAT та розмістити їх симетрично на формі. Усі джгути повинні бути розміщені там, звідки їх можна легко дістати обома руками та витягнути з мінімальними зусиллями. Одним з найважливіших питань при розміщенні джгута є простота використання. Канцелярські гумки, спеціальні тримачі для джгутів та гумки для волосся чудово підходять для закріплення джгута на спорядженні, і в той же час їх легко зірвати при потребі. При використанні канцелярських гумок та гумок для волосся регулярно перевіряйте їх та замінюйте. Канцелярські гумки легко тріскаються, особливо під впливом зовнішнього середовища.

Кілька поширених місць для джгута: середина бронежилета, посередині на поясі за спиною, нижня кишеня штанів на правій або лівій нозі, приклад автомата, всередині ручки дверей автомобіля та ззовні на аптечці. В ідеалі, у кожного бійця повинні завжди бути два джгути – на випадок того, що потрібно буде накласти джгут на дві кінцівки або іншому пораненому (якщо пацієнт має свій джгут CAT, слід використовувати його джгут).

Розміщення джгута на бронежилеті:

Приклад спеціального тримача для джгута:

Розміщення джгута на поясі:

Мета цього розділу – засвоїти базові навички накладання джгута та те, що він повинен знаходитися у доступному місці. Планування та підготовка спорядження, необхідного для кожного завдання, є частиною планування кожного військового медика.

Допомога після накладання джгута та повторний огляд

У бою, усі значні кровотечі лікуються вогневою перевагою. Виконайте наступне:

Тактична польова допомога -> Допомога при евакуації (Допомога при бойових пораненнях)

Якщо ви приймаєте участь у бою, накладіть джгут CAT, продовжуйте вести бій та спробуйте переміститися до надійного укриття, поки вас не евакуюють на пункт збору поранених, як уже було зазначено раніше. Використайте перев’язки, гемостатичні бинти або тампонування ран та знову огляньте кровотечу. Якщо вона зупинилася, перемістіться до безпечнішого місця для подальшого лікування. Перевірте, чи потрібен джгут, оглянувши рану та перевіривши, чи відкриється кровотеча, якщо послабити джгут – якщо кровотеча триває, затягніть джгут. Огляньте пацієнта та проведіть сортування, визначте, чи потрібно продовжувати використання джгута. Якщо цього ще не зроблено, спробуйте за тампонувати рану та перев’язати з прямим тиском на рану.

Знову огляньте пацієнта та повільно розпустіть джгут та огляньте, чи продовжується кровотеча. Якщо кровотеча зупинилася, залиште розпущений джгут на місці. Якщо кровотеча знову відкриється, затягніть джгут, щоб зупинити її. Зніміть лише той одяг, який заважає оглянути та лікувати поранення, після того як первинний огляд дозволив виключити подальші ушкодження чи поранення. Накладіть другий джгут на 8-10 см над ушкодженням. Якщо затягнути джгут, то не знадобиться більше 3 поворотів на 180 градусів.

Послабте перший джгут, накладений поспіхом у бойових умовах, проте не знімайте його. Перевірте наявність дистального пульсу. Якщо кровотеча зупинилася, проте ви все ще відчуваєте пульс, не затягуйте джгут, проте накладіть ще один над першим, щоб уникнути ушкодження м’язів та нервів.

· Запишіть час накладання джгута.

· Введіть внутрішньовенно або внутрішньом’язово знеболюючі.

· Стежте за пацієнтом: джгути спричиняють біль і іноді солдати намагаються розпустити свої джгути.

· Часто оглядайте пацієнта.

· Якщо можливо, через 30 хв. огляньте джгут та визначте, чи потрібно його розпустити та використати інші техніки зупинки кровотечі, наприклад тампонування ран кровозупинними бинтами та прямий тиск.

· До того, як розпустити джгут, введіть транексамову кислоту впродовж перших трьох годин після ушкодження.

o 1 г/100 мл фізрозчину протягом 10 хв. до послаблення джгута та повторіть 1 г/100 мл фізрозчину при послабленні джгута.

Вводьте рідину для заміщення втраченої крові, розгляньте можливість послаблення джгута на 30 секунд і затягування його до трьох разів для профілактики синдрому роздавлення тканини (див. наступні розділи та розділ по циркуляції). У цей час великий об’єм CO2, а отже і кислоти потрапляють у кровообіг. Для профілактики ускладнень слід вводити бікарбонат натрію, хлорид кальцію, альбутерол та титрувати насичення киснем до SpO2 >94%.

Ушкодження нервів

Ушкодження нервів є найчастішим ускладненням використання джгутів при операціях на верхніх кінцівках, також трапляється при використанні джгута на стегнах та гомілках. Ступінь ушкодження нервів може різнитися від легкої тимчасової втрати функціональності до постійного незворотного ушкодження. Симптоми ушкодження нервів включають нездатність відчувати біль, тепло, холод або тиск на шкіру вздовж ходу нерва; слабкість та нездатність рухати великими чи малими м’язами по команді. Також перевіряйте пульс, моторну та сенсорну чутливість дистально до джгута та запишіть будь-які зміни.

Параліч кінцівок також називають паралічем нервів або синдромом паралічу після використання джгута. Коли він стається, уражаються усі моторні нерви дистальніше від джгута, внаслідок чого тимчасово чи назавжди втрачається здатність рухати кінцівкою. Найчастіше вражається променевий нерв. Симптоми паралічу після використання джгута: моторний параліч, втрата відчуття дотику, тиску та пропріоцептивних реакцій.

Загалом, ступінь ушкодження внаслідок накладення джгута зростає залежно від тривалості затягнення джгута. Проте, хоча джгут був накладений впродовж 16 годин, кінцівку усе одно врятували та досягли значного відновлення функціональності завдяки правильній оцінці та повторних оцінках кровотечі та необхідності продовження накладення джгута (Kragh, 2007). Постійно оцінюйте стан пацієнта!

Причини ушкодження нервів при використанні джгута

Дві найпоширеніші причини ушкодження нервів: механічний тиск на нерви під джгутом або по його краях та киснева недостатність чи ішемія нервів під джугом або дистально від джгута, яке призводить до уповільнення або припинення сенсорної та моторної провідності нервів. Дослідження показали, що механічний тиск безпосередньо під джгутом призводить до незворотних ушкоджень набагато швидше, ніж ішемія чи киснева недостатність. Параліч після використання джгута може бути наслідком як занадто сильного, так і недостатнього тиску, проте останній вважається небезпечнішим, оскільки призводить до пасивного застою з можливими незворотними втратами функціональності.

Запобіжні заходи

Оскільки ушкодження нервів, пов’язані з джгутами, пов’язані частіше з механічними, а не ішемічними факторами, для запобігання ушкодженню нервів необхідно зосереджуватися власне на механічному тиску. Рекомендується не затягувати джгут сильніше, ніж необхідно для стабільної зупинки кровотечі.

Заходи безпеки для запобігання ушкодженню нервів та можливі ускладнення можна узагальнити так:

Пост-турнікетний (пост-джгутовий) синдром

Пост-турнікетний синдром виражається іноді у тривалому набряку кінцівки після того, як джгут зняли.

Приблизно половина усіх випадків розвитку набряку після використання джгута спричинена тим, що кров повертається до кінцівки після послаблення джгута (гіперемія). Решта є наслідком пост-ішемічної реактивної гіперемії, збільшення об’єму крові для відновлення нормального кислотно-лужного балансу в тканинах. Пост-ішемічна реактивна гіперемія відображає спроби організму очистити кінцівку від метаболічних продуктів кисневої недостатності.

Фотографія ілюструє використання джгута CAT

Пізніше може відбутися додаткове збільшення об’єму тканин як наслідок набряку або постопераційної гематоми. Тривала кровотеча з рани також може значно вплинути на величину набряку. Пост-турнікетний синдром характеризується набряком, затвердінням, блідістю шкірних покровів, слабкістю м’язів без паралічу, суб’єктивним занімінням без об’єктивної анестезії (McEwn та інші, 2004, McEwn та Casey 2009).