Накладання джгута CAT 3 страница

- швидкість введення можна порахувати за формулою % Загальної площі поверхні тіла х 10 кубічних сантиметрів для дорослих вагою 40-80 кг.

- після 80 кг на кожні додаткові 10 кг збільшуйте швидкість на 100 мл/год

- Якщо в людини геморагічний шок, реанімація при геморагічному шоці важлива ніж реанімація опікова.

д. Введіть знеболюючі препарати згідно з інструкціями по наданню тактичної домедичної допомоги на полі бою, розділ 11.

е. Догоспітальне лікування антибіотиками рекомендованн не тільки при опіках, але варто дати антибіотики, щоб уникнути розвитку інфекції при проникних травмах.

є. Потерпілі з опіками схильні до гіпотермії, тому окрему увагу потрібно виділяти підтриманню тепла та введення теплого фізрозчину на цьому етапі.

Опіки

Ознаки і симптоми

· Опіки дихальних шляхів

· Утруднене дихання та/або ковтання

· Охриплість

· Стридор

· Дихання зі свистом

· Волосся в сажі або спалене

· Можуть бути присутні опіки лиця

1 ступінь (ушкодження поверхневих шарів епідермісу)

· Почервоніння

· Біль

· Набряк

2 ступінь (ураження до базального шару)

· Почервоніння

· Біль

· Набряк

· Утворення пухирів

3 ступінь (некроз поверхневих шарів дерми)

· Опік може бути білого кольору, жорстким або обвугленим

· Набряк

· Ушкодження глибоких тканин

· Може бути безболісним

4 ступінь (опік усієї товщини шкіри; не універсальний термін)

· некроз шкіри, м'язів, іноді й кістки

Базова реанімація (допомога)

1. Перш за все необхідно зупинити опіковий процес.

2. Зняти прикраси та одяг, що не приклеївся до рани.

3. Забезпечити та підтримувати прохідність дихальних шляхів, покласти людину в безпечну позицію (потерпілий лежить на боці, з повернутою на бік головою, верхня рука і нога висунуті вперед).

4. Забезпечення додатковим киснем є важливим для потерпілого з інгаляційною травмою через можливе отруєння чадним газом. Почніть з 100% кисню. Якщо необхідно, проводьте вентиляцію за допомогою мішка АМБУ.

а. підніміть підборіддя або висуньте щелепу потерпілого;

б. введіть назофарингіальну чи орофарингіальну трубку;

5. Охолодіть обпечену шкіру натрієм хлоридом кімнатної теператури, не прикладайте лід до ушкоджених тканин.

6. Після промивання покрийте опіки сухою стерильною пов'язкою.

7. Підніміть ушкоджені кінцівки.

8. Оцініть ризик та запобігайте гіпотермії.

9. Якщо евакуація займає багато часу, введіть рідину перорально - у випадку, коли потерпілий при свідомості та може ковтати.

10. Використайте знеболюючі препарати.

Спеціалізована реанімація

1. Якщо спостерігається або починається блокада дихальних шляхів і інші дії не є ефективними, переходьте до спеціалізованої реанімації:

а. рекомендовані надгортанні повітроводи;

б. проведіть ендотрахіальну інтубацію, або

в. хірургічну конікотомію.

2. Опіки обличчя можуть становити проблему під час фіксації повітроводів, таких як інтубаційна трубка.

а. якщо немає чистої, неушкодженої шкіри, до якої можна зафіксувати трубку, спробуйте зафіксувати інтубаційну трубку до зуба.

б. виберіть стійкий, неушкоджений корінний зуб.

в. прив’яжіть міцно сплетену хірургічну нитку (наприклад шовкову 0) декількома вузлами до зуба.

г. тоді зав’яжіть ще один додатковий вузол на відстані приблизно в 2 см від зуба. Прив’яжіть ендотрахіальну трубку до цього вузла.

3. Почніть з подачі 100% кисню за допомогою кисневої маски, якщо потерпілий втратив свідомість. Якщо необхідно, проводьте вентиляцію за допомогою мішка Амбу.

4. Введіть болюсно довенано/внутрішньокістково лактат Рінгера (рекомендовано) або 0, 9 % фіз. розчин 250 мл.

а. при складних опіках можна поставити дві крапельниці.

б. якщо можливо, старайтесь не ставити катетер поблизу опіку, якщо необхідно – накладіть шви.

в. можна використати модифіковану формулу Паркланда, щоб визначити об’єм рідини, яку необхідно ввести.

· фізрозчин або лактат-рінгеровий розчин в перші 24 години після опіку: 4 мл х % площі поверхні тіла. Для того щоб порахувати площу поверхні тіла, визначте загальну площу поверхні тіла з опіками до 10% за допомогою правила 9-ок (тільки опіки 2, 3 і 4 ступеня).

· введіть половину всієї рідини впродовж перших 8 годин (з часу опіку) і другу половиу впродовж наступних 16 годин х на вагу потеріплого (кг).

При інгаляційній травмі:

а. введіть альбутерол (2-4 вприскування), використовуючи дозуючий інгалятор або небулайзер, кожні 15 хв; можна тричі повторити. Кожні 2 години проводьте 2-4 вприскування.

б. введіть солу-медрол 125мг (в таблетках).

6. Введіть антибіотики 1-2 г Роцефін в 500 мл довенно.

Евакуація

1. Проведіть термінову евакуацію при опіках, що можуть порушити прохідність дихальних шляхів чи викликати дихальну недостатність.

2. Проведіть термінову евакуацію при глибоких опіках рук, ніг, геніталій, очей, слизових оболонок або кругових опіках.

3. Проведіть пріорітетну евакуацію при інгаляційних димових травмах.

Тривалий догляд

1. Якщо неможливо евакуювати потерпілого в опіковий центр чи лікарню впродовж 24 годин:

а. Акуратно очистіть рану та накладіть мазь з антибіотиками, міняйте пов'язку кожні 12-24 години.

б. Коли знімаєте стару пов'язку, намочіть її спершу чистою водою.

2. Використайте знеболюючі препарати.

Для того, щоб уникнути гіпотермії, використайте термоковдру або теплий фізрозчин.

Інші/особливі випадки

Опіки очей

1. При будь-яких хімічних опіках очей промивайте очі відповідно до інструкції:

а. при опіках кислотою (утворення кірочки на опіку) – промивайте 30 хв, або поки не зменшиться біль.

б. при лужних опіках (поверхня опіку схожа на «мильну») – промивайте 60 хв, або поки не зменшиться біль.

Електричні опіки

1. Обробіть вхідну та вихідну рани.

2. Часто електричний опік супроводжується сильним внутрішнім ушкодженням, яке повинно належно лікуватись.

3. Використайте 12-ти канальний ЕКГ, моніторте серцевий ритм та зніміть аритмію згідно рекомендацій.

4. Перевірте наявність переломів кісток/хребта та надайте необхідну допомогу.

Кругові опіки

1. Круговий опік може стиснути грудну клітку та перешкоджати нормальному диханню.

2. Круговий опік може перетиснути кінцівку та порушити периферійний кровообіг.

3. Постійно перевіряйте дистальну циркуляцію, стежачи за пульсом, моторикою та дотиковими відчуттями.

4. Якщо спостерігається стискання грудної клітки або порушення периферійного кровообігу, проведіть розсічення опікового струпа після конультації з медкерівництвом.

Сонячні опіки

Найпоширенішим симптомом сонячних опіків є болюча еритема шкіри. При сильних опіках можуть виникнути пухирі, гарячка, погіршитись самопочуття, нудота, блювання або діарея.

1 Запобігання опікам

а. Уникайте променів полудневого сонця, використовуйте природну тінь.

б. Оберігайте шкіру за допомогою головного убору та достатньої кількості одягу.

в. Нанесіть крем від засмаги, що захищає від ультрафіолетових променів. Переконайтесь, що крем водо та потостійкий і з фільтром (SPF) від 30 і більше.

2. Лікування

а. Промийте опік холодною водою чи накладіть холодний компрес.

б. НЕ проколюйте пухирі, тільки якщо вони великого розміру. Якщо ви прокололи пухир, накладіть стерильну суху пов’язку.

в. Намажте опік маззю чи зволожуючим кремом (з алое вера).

г. Використайте нестероїдні протизапальні препарати для зменшення болю та протизапального ефекту.

д. Топічні або системні стероїди може призначити людина, що надає спеціалізовану допомогу в важких випадках.

Критерії направлення до опікових центрів

Опікові центри можуть лікувати дорослих, дітей, або і тих і тих.

З якими опіками необхідно звертатись в опіковий центр:

1. Неглибокі опіки більш ніж 10% від загальної площі поверхні тіла.

2. Опіки обличчя, рук, ніг, геніталій, промежини чи великих суглобів.

3. Опіки 3 ступеня людини будь-якої вікової групи.

4. Електричні опіки, в тому числі внаслідок блискавки.

5. Хімічні опіки

6. Інгаляційні травми

7. Опіки в потерпілих з уже існуючими попередніми травмами, що може ускладнити лікування, евакуацію чи становить загрозу життю.

8. Будь-який потерпілий з опіком та супроводжуючою травмою (наприклад, перелом), коли опік становить загрозу життю пацієнта. У випадку, коли супроводжуюча травма становить більшу загрозу, ніж опік, стан пацієнта можна стабілізувати в травматології перед тим, як перевести його в опіковий центр. Для цього необхідне рішення лікаря, яке повинно базуватись на правилах тріажу даного регіону.

9. Діти з опіками без кваліфікованого персоналу чи необхідного обладнання.

10. Опіки в людей, що потребують соціальної, моральної допомоги чи реабілітації.

Розрізання опікового струпа

Розрізання опікового струпа – це спеціалізована процедура, яку проводять при окружних опіках з сильним набряком чи опіках 3-го ступеня. Показанням для розрізання струпа є виникнення набряку, що порушує циркуляцію крові в тканинах біля місця опіку, або перешкоджає потерпілому дихати. Уражену шкіру розрізають скальпелем, знімаючи таким чином тиск на судинну систему чи грудну клітку.

Розрізання опікового струпа повинна проводити людина, яка вміє проводити спеціалізовану реанімацію.

Показання

1. Опік створює тиск на грудну клітку та перешкоджає нормальному диханню.

2. Опік створює тиск на кінцівку та порушує кровообіг.

Надання спеціалізованої допомоги:

1. Уведіть знеболюючі препарати

а. Місцева анестезія не потрібна, оскільки ви розрізатимете тільки нечутливу ділянку опіку.

2. Під час процедури моніторте дистальний пульс потерпілого.

3. Підготуйте шкіру, використовуючи повідон-йод, мило, воду чи інші дезинфікуючі засоби.

4. Використовуйте скальпелі № 11 і № 15, щоб розрізати струп до підшкірної тканини (використовуйте ілюстрацію для визначення місць надрізу)

а. На кінцівках перший розріз необхідно робити на боковій частині. Якщо це не допомогло зняти набряк, тоді потрібно зробити розріз на медіальній частині.

б. Розрізати потрібно ТІЛЬКИ струп, розрізати підшкірний жир не можна.

в. НЕ МОЖНА розрізати неушкоджену шкіру.

5. Кровотеча повинна бути мінімальною (якщо підшкірний жир не був розрізаний) і контрольована за допомогою перетискання.

6. Після проведення процедури накладіть вологу пов’язку з антибіотиком або бинт, просочений фізрозчином чи стерильною водою.

7. Для того, щоб зупинити кровотечу, можна накласти тиснучу пов’язку чи підняти кінцівку.

8. Дайте потерпілому антибіотик Роцефін (1 грам) для профілактики.

Гострий некроз скелетних м’язів (рабдоміоліз)

Рабдоміоліз це рідкісний, але потенційно небезпечний для життя стан. Він спричинений руйнуванням поперечно-смугастих м’язів і може одночасно вразити різні системи органів. Значне напруження (наприклад марафон) може спричинити рабдоміоліз, який виникає через фізичні навантаження. Виявлення недугу на ранній стадії захворювання допоможе в успішному лікуванні. Пацієнти у яких рабдоміоліз, спричинений травмою, є під загрозою гострої ниркової недостатності і гострого тубулярного некрозу.

Анатомія і фізіологія

1. Рабдоміоліз може виникнути через ряд різних причин;ті, які можуть зустрітися у звичній обстановці це :

a) Пошкодження спричинене роздавленням, травматичною асфіксією, ішемією кінцівок

b) Значне напруження

c) Інтоксикація, спричинена нападом ядовитої тварини

d) Обмороження, удар блискавки, електричний шок, тепловий удар

e) Передозування кокаїном, героїном, феніциклідином, амфетамінами або статинами

2)Лізис м’язевих клітин, спричинений пошкодженням м’язів, призводить до виділення внутрішньоклітинних компонентів(наприклад міоглобіну, креатинкінази, калію, кальцію), які перешкоджають нормальному перебігу метаболізму.

3) Нормальний перебіг метаболізму залежить від кількості внутрішньоклітинних компонентів, які виділилися в кровообіг.

4) Це може призвести до подальших ускладнень, таких як синдром здавлювання, метаболічний ацидоз, гіперкаліемія, дефект коагулювання,

5) Рівень креатин фосфокінази (КК або КФК) різко підвищується до 50, 000-200, 000 одиниць/літер (нормальним є /літр) що вказує на значне відмирання м’язів та на потребу в інтенсивній терапії.

Ознаки та Симптоми

Головні ознаки

*Сеча є темно-коричневого кольору, червоного, кольору кока-коли чи чаю (вказує на присутність міоглобіну в сечі [міоглобінурія])

*Наявність крові на індикаторній полосці, але відсутність її у сечі вказує на міоглобінурію. (деякі індикаторні смужки мають тест на міоглобін)

· Слабкість у м’язах, погане самопочуття, втома, загальна слабкість;

· Біль в м’язах та суглобах;

· Температура;

· Тахікардія;

· Біль в області живота;

· Нудота, блювота;

· Напади епілепсії, енцефалопатія;

Лікування

1. Введіть початкову одноразову дозу 0.9% розчину хлорид натрію чи лактат Рінгера 1.0-2.0 л/год. Після введення початкової одноразової дози, відрегулюйте внутрішньовенне крапельне введення, щоб оптимізувати діурез на рівні 200-300 мл/год. Підтримуйте діурез на рівні 0.5 мл 1мл/кг /год (посилання 7)

2. Введіть 1.0 мЕкв/кг бікарбонату натрію довенним стуминним введенням.

Евакуація

1. Прведіть термінову евакуацію всіх пацієнтів з ознаками рабдоміолізу

2. Проведіть першочергову евакуацію для пацієнтів з міоглобінурією

Стаціонарна допомога з реабілітацією

1. Перевірити ввід/вивід

2. Введіть 100 мЕкв бікарбонату натрію на кожен літер введеного розчину хлорид натрію.

3. Підтримуйте внтурішньовенне капельне введення, щоб підтримувати діурез на рівні 200-300 мл/год

a) Якщо такий рівень діурезу неможливо досягнути лише внутрішньовенним введенням, введіть один з цих препаратів :

§ Фурасемід 40 мг. Повільне довенне струменеве введення

Маннітол 20 % (Osmitrol ®) 0.5-1.0 г. внутрішньовенним капельним введенням, в період 5-10 хв.

§ Маннітол 20% (Osmitrol ® ) 15 мл/хв внутрішньовенного капельного введення

4. Також, можливо знадобиться негайна фасцітомія чи видалення відмерлих м’язів, щоб знешкодити джерело виділення пігментів(пошкодження тканини) (посилання 6 )

Білий фосфор

Свідчення про те, що білий фосфор використовується в зоні АТО, не були об’єктивно підтверджені цією редакцією звіту про результати експертизи. Проте є багато повідомлень та заяв від військових та місцевого населення про те, що білий фосфор використовується у зоні АТО у різних формах.

Білий фосфор використовується у димових, трасуючих, освітлювальних, запалювальних боєприпасах( Коch, 2008). Як запалювальний боєприпас, білий фосфор горить несамовито і може підпалити одяг, пальне, боєприпаси та інші легкозаймисті речі. На додачу до його атакувальних властивостей, білий фосфор це також речовина, яка горить швидко і при цьому виділяє велику кількість диму, тим самим утворюючи димову завісу для тимчасового укриття та допомоги при прориваючому контакті (TR 1983). Як наслідок, снаряди з білим фосфором широко використовуються як димові гранати для піхоти, для гранатометів, розташованих на танках чи інших броньованих машинах, чи як снаряди для артилерії чи мінометів( Вікіпедія 2014). Вони утворюють димову завісу, що приховує переміщення, позиції, прицілювальні системи чи місце, з якого ворог веде вогонь.

Типи поранень

Білий фосфор може спричинити пошкодження чи смерть трьома способами: глибоко пропаливши тканину, вдихнувши чи ковтнувши його. Попадання великої кількості фосфору на тканину чи при ковтанні - летальне. Осколки боєприпасів з білим фосфором спричинюють опік другого рівня або глибокий опік (Barillo, et al.2005). Однією з причин чому це відбувається це властивість цього елементу прилипати до шкіри та продовжувати горіти поки є доступ до повітря. Опіки фосфором є більш небезпечними для життя ніж інші типи опіків, адже організм поглинає фосфор через зону опіку, що може спричинити пошкодження печінки, серця чи нирок або відмову іншої великої кількості органів (Skaik, 2010). Ця зброя особливо небезпечна для людей, адже білий фосфор продовжує горіти поки не згорить повністю, або не буде перекритий доступ кисню.

Вдихання диму

При горінні білого фосфору утворюється щільний білий дим. У випадку, якщо ви довго вдихаєте концентрований дим протягом довгого періоду часу (особливо, якщо ви знаходитесь біля місця горіння) це може викликати хворобу чи навіть смерть. Дим білого фосфору у помірних концентраціях подразнює очі та дихальний шлях, а при високих концентраціях спричиняє тяжкі опіки (RD 1998)

Вдихання випарів

Вдихання випарів білого фосфору протягом довгого періоду часу спричиняє біль у щелепі і смерть. Некроз відбувається через утворення тромбів, що призводить до кісткової ішемії чи інфаркту, внаслідок чого кістка нижньої щелепи починає розкладатися. При опіках білим фосфором потрібно знешкодити причину опіку та закрити доступ повітря до неї мокрими пов’язками. В подальшому потрібно хірургічним шляхом видалити всі залишки білого фосфору. Ускладнення роботи дихальних шляхів потрібно вирішувати на основі конкретної ситуації і в таких випадках може бути потрібним зондування та інтенсивна терапія.

Дихання та дихальні шляхи

Оцінка дихання та стану дихальних шляхів - це вміння, якому швидко вчать, але опановують тільки після довгих місяців практики, перепідготовки та знову практики. У цьому розділі ви знайдете інформацію про оцінку дихання та стану дихальних шляхів, а також основні та розширені методики допомоги в умовах бойових дій.

Надати належну допомогу при травмах дихальних шляхів у військово-польових умовах складно, і починати слід лише після усунення основного джерела загрози (наприклад, за допомогою переважаючого вогню) та зупинки життєвонебезпечних кровотеч. Для цього необхідно багато чого опанувати, навчитися, відшліфувати. Модуль, присвячений диханню та дихальним шляхам, розрахований на одноденне заняття тривалістю 8-10 годин та лише оглядово ознайомить учасників тренінгу Медсанбата з необхідними навичками.

Військовий лікар повинен вміти швидко оцінювати травму та проводити первинний огляд. Сюди входять базові та поглиблені маніпуляції на дихальних шляхах, вміння працювати з дихальними мішками, проводити інтубацію, створювати повітроводи хірургічним шляхом, проводити голкову декомпресію грудної клітки, вставляти дихальні / дренажні трубки. У цьому розділі висвітлюються багато аспектів оцінки стану та надання допомоги при травмах дихальних шляхів. Також тут можна знайти відео- та інтернет-ресурси, доступні на сайті medsanbat.info, для подальшого опанування цієї складної теми.

Після успішного завершення курсу військовий медик повинен розуміти матеріал та демонструвати практичні вміння у наступних темах:

• швидка оцінка травми / первинний огляд потерпілого;
• базові та поглиблені маніпуляції на дихальних шляхах;
• орофарингеальний повітропровід;
• назофарингеальний повітропровід;
• ларингеальна маска (i-Gel);
• дихальний мішок (BVM), адекватна вентиляція легень (одна і дві людини);
• ендотрахеальна інтубація;
• назальна інтубація;
• повітроводи, створені хірургічним шляхом;
• голкова декомпресія напруженого пневмотораксу;
• вставлення трубки в грудну клітку для остаточного лікування напруженого пневмотораксу.

Це – основні теми модуля, присвяченого травмам дихальних шляхів, які повинен засвоїти та опанувати військовий медик. Всі інші компоненти модуля – додаткова чи базова інформація. Слід також пам’ятати, що травму оцінюють швидко, в рамках системного підходу до травми і протягом золотої години, як було сказано у вступі. Вміння швидко і правильно оцінювати травму військовий медик повинен постійно відпрацьовувати, щоб не витрачати час і не пропустити життєвонебезпечні травми або рани.

Первинна оцінка проводиться тільки після усунення основного джерела загрози (наприклад, за допомогою переважаючого вогню) та зупинки життєвонебезпечних кровотеч. Слід зазначити, що згідно з даними із зони АТО, рівень захворюваності і смертності військових зріс; це пов'язано із неправильною оцінкою стану поранених лікарями, санітарами та фельдшерами. Якщо постраждалого вже оглянув колега (інший медпрацівник), це ще не означає, що стан пацієнта незмінний і стабільний. Ви як військовий лікар повинні провести свій огляд, навіть якщо поранення здається легким. Травма – дуже складне явище, атмосфера на полі бою – заплутана, а дії скеровані адреналіном, тому легко щось пропустити, якщо не бути пильним. Якщо ви не будете постійно проводити оцінку пораненого, то можете пропустити поранення і людина може померти!

Оцінка

Оцінка проводиться для всіх пацієнтів після кожного переміщення, нового втручання, будь-якої зміни стану (покращення або погіршення) і протягом усього лікування. Якщо ви самі скрупульозно не обстежите свого пацієнта і не знайдете вразливі місця, то можете пропустити травму, а в результаті солдат може померти, тому постійно оцінюйте стан свого пацієнта!

Є чотири типи оцінки, які проводяться при травмі, і кожна має свої фокус та мету:

Метою первинної оцінки саме дихальних шляхів є підкреслити, що при травмі правильна оцінка і дихання тісно пов’язані.

Первинна оцінка

ЯК ОЦІНЮВАТИ ПРАКТИКАНТА