Медицинское освидетельствование водолаза за 20__г.
Жалобы: ________________________________________________________________________
| 1. Осмотр хирургом | 5. Осмотр окулистом | ||
| Диагноз: | Подпись | Диагноз: | Подпись |
| 2. Осмотр терапевтом | 6. Осмотр стоматологом 8.7.6.5.4.3.2.1-1.2.3.4.5.6.7.8. | ||
| Диагноз: | Подпись | Диагноз: | Подпись |
| 3. Осмотр оториноларингологом (острота слуха) | 7. Осмотр дерматовенерологом | ||
| пр. ухо | лев. ухо | Диагноз: | Подпись |
| Диагноз: | Подпись | ||
| 4. Осмотр невропатологом | 8. Барофункция | ||
| Диагноз: | Подпись | Врач-спецфизиолог | Подпись |
Примечание. Подписи врачей скрепляются личной печатью.
| Заключение ВВК | |||
| Установленная глубина спусков на 20 __ г. __________________ | |||
| МП | Председатель ВВК | ||
| (подпись) | |||
| Члены ВВК: | |||
Данные амбулаторного наблюдения за состоянием здоровья в период между водолазными спусками
(ежемесячные медицинские осмотры, обращения за медицинской помощью, годовые эпикризы)
| Дата медицинских осмотров и обращений (первичный - I, повторный - II) | Жалобы и объективные данные | Диагноз | Назначения, направления в лечебные учреждения, освобождения от занятий и работ; подпись врача |
Профессиональные заболевания
| Дата (число, месяц, год) | Жалобы, объективные данные, условия и причины, при которых получено заболевание | Диагноз | Лечение и исход заболевания |
Дата добавления: 2015-10-13; просмотров: 1511;