Уменьшение тонуса гладкомышечных клеток

Расширение артериол и венул.

Вазодилятация приводит к следующим эффектам:

1) венодилатация – снижение преднагрузки – снижение работы сердца – снижение потребления кислорода

2) артериодилятация – уменьшение давления в большом круге кровообращения – снижение постнагрузки сердца – снижение работы сердца – снижение потребления кислорода

3) расширение коронарных сосудов – увеличение доставки кислорода к миокарду

НИТРОГЛИЦЕРИН.

Это препарат для купирования приступов стенокардии. Применяется в таблетках по 0,5 мг сублингвально, латентный период 0,5-2 минуты, длительность эффекта до 30 минут, поэтому применяется только для купирования приступов стенокардии. Вызывает депонирование крови в нижних конечностях, поэтому дают в сидячем положении.

Если не помогает 1 таблетка, то через 5 минут дают другую, при отсутствии эффекта – ещё одну! Если после этого не помогает, то срочная госпитализация – так как опасность развития инфаркта миокарда.

Срок годности нераспечатанной упаковки препарата – около года, после открытия упаковки не более 2 месяцев. Нельзя хранить на свету, так как разлагается и снижается активность препарата.

ПРЕПАРАТЫ НИТРОГЛИЦЕРИНА ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ.

Тринитролонг – это буккальная форма препарата, представляет солбой полимерные пластинки с дозировкой 1, 2, 3, 4 мг. Это ячеистый полимер, в ячейках которого длительно сохраняются молекулы нитроглицерина, медленно высвобождаются, обеспечивая длительный эффект.

Латентный период 1-2 минуты, длительность эффекта 4-5 часов, поэтому применяется для лечения и профилактики приступов стенокардии.

Таблетированные пролонгированные формы нитроглицерина:

- сустак

- нитронг

- нитрогранулонг

Они получаются методом микрокапсулирования, таблетки состоят из 2 частей:

1. наружной – здесь нитроглицерин всасывается в желудке, действует через 20 минут

2. внутренней – всасывается в кишечнике, действует в течение 4-6 часов, максимум эффекта развиается через 1,5-2 часа.

Обычно выпускаются 2 формы –

n митте – 2,6-2,9 мг

n форте – более 6,5 мг

митте формы не применяют, так как лечебный эффект наступает при дозировке более 6,4 мг. Эти препараты обладают низкой биодоступностью (% всасывания из разовой дозы в кровь).

ПРИМЕНЕНИЕ

1. тринитролонг – для лечения приступа и для профилактики приступов

2. остальные препараты – только для профилактики приступов.

ИЗОСОРБИДА ДИНИТРАТ – является лучшим препаратом для профилактики приступов, обладают высокой биодоступностью, можно точно дозировать. Назначают в таблетках, действуют через 30 мин-1 час, длительность действия 4-6 часов.

ПОБОЧНЫЕ эффекты применения нитратов:

1. головная боль

2. шум в ушах, головокружение

3. ортостатическая гипотония, вплоть до коллапса

4. снижение эффективности препарата при длительном применении (поэтому рекомендуется применять с перерывами в 12 часов)

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ – механизм действия (смотри схему)

Кардиодепрессивное действие с уменьшением потребности миокарда в кислороде:

бета-1-АР Са++

сарколемма миоцита

АТФ цАМФ Са++ниже сила сокращений

угнетение фосфоролиза гликогена

угнетение липазы

применение – в таблетках, латентный период 0,5-1 час, длительность действия не более 3 часов.

Показания:

1. профилактика приступов стенокардии

2. вторичная профилактика инфаркта миокарда, наряду с аспирином

Побочные эффекты:

- кардиодепрессивное действие

- снижение проводимости миокарда

- гиперлипидемическое действие (повышение атерогенных фракций липидов)

- синдром отмены – обострение заболевания при отмене препарата (поэтому дозировку снижают постепенно, в течение 7-10 дней).

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ

Это блокаторы медленных кальциевых каналов. К ним относятся:

1. верапамил (изоптин)

2. нифедипин.

Механизм действия –

n прямое влияние на миокард со снижением потребности сердечной мышцы в кислороде (снижение работы сердца)

n артерии – их расширение и уменьшение постнагрузки сердца

n коронарные сосуды – расширение и увеличение доставки кислорода в миокард.

Применяются в таблетках, латентный период около 1 часа, максимум эффекта через 2 часа, длительность действия до 6 часов.

Показания – для профилактики приступов стенокардии. Особенности – полный эффект развивается только через 3 месяца регулярного лечения, нет синдрома отмены.

Побочные эффекты:

1. кардиодепрессивное действие

2. снижает проводимость миокарда

3. атонические запоры

4. отеки лодыжек – из-за нарушения капиллярного обмена жидкости: расширяются артериолы, а венулы нет, что ведет к повышению гидростатического давления в микроциркуляторном русле и отекам.

ЛЕКЦИЯ №19. СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НАРУШЕННЫХ ФУНКЦИЙ ЖЕЛУДКА (ЯБЖ И 12-ПК).

Прежде всего речь идет о нарушении секреторной функции желудка, главным образом при язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (12-ПК).

Для понимания методов фармакологической коррекции этих дисфункций рассмотрим нормальную регуляцию функционального состояния слизистой желудка. Выделяют 3 основные функции слизистой желудка:

1) секреция Н+ в просвет с образованием соляной кислоты

2) выделение и активация пепсиногена

3) защита слизистой от действия повреждающих факторов (слизисто-щелочной барьер).

Рассмотрим эти функции поподробнее.

СЕКРЕЦИЯ СОЛЯНОЙ КИСЛОТЫ.

Этот механизм локализуется в париетальной мембране апикальных клеток, где находится фермент Н+/К+-АТФаза – она секретирует протоны Н+ в просвет желудка в обмен на ионы калия К+:

К+

Н+ Н+ + Сl- НСl

Активность секреции

Регулируется нейро-гуморальными факторами – гастрин, парасимпатическая нервная система (вагус). Гастрин продуцирется G-клетками ЖКТ, он стимулирует выброс гистамина, который активируя Н2-гистаминорецепторы, стимулирует секрецию соляной кислоты.

Эффекты парасимпатической нервной системы реализуется через медиатор ацетилхолин (АХ), высвобождаемый в окончаниях вагуса. АХ стимулирует М1-холинорецепторы слизитой желудка, активируется гуанилат-циклаза (ГЦ), что тоже уиливает секрецию.

Регуляция выделения гастрина обеспечивается следующими факторами, усиливают:

1. сдвиг рН в щелочную сторону

2. стимуляция М-холинорецепторов

3. глюкокортикоиды,

уменьшают:

- рН менее 2,5 и т.д.

АКТИВАЦИЯ ПЕПСИНОГЕНА.

Пепсиноген выделяется из главных клеток через апикальную мембрану, при определенном рН он активируется – превращается в пепсин. При рН=5 и более активация его прекращается, зона активации пепсиногена лежит в диапазоне рН=1,5-3,5.

СЛИЗИСТО-ЩЕЛОЧНОЙ БАРЬЕР.

Этот барьер выстилает внутреннюю поверхность слизистой желудка, состоит из двух частей:

1) секреция слизи слизистыми клетками, это муцин, состоящий из пептидогликанов, которые в просвете желудка образуют гель, выстилающий слизистую желудка

2) секреция бикарбонатов НСО3- - этот механизм локализуется в апикальной мембране париетальных клеток, и обеспечивает поступление НСО3- в слизь в обмен на ионы хлора (работа НСО3-/Сl—ионообменника):

простагландины Е1,Е2 Сl-

НСО3-

PgР, Е1,Е2, и G

Стимулируют работу “карбонат/хлор-ионообменника”.

Образующийся бикарбонат нейтрализует соляную кислоту, благодаря чему у самой слизистой поддерживается слабо-щелочная среда (рН=6,7-7).

Повреждающими факторами слизистой являются:

1. соляная кислота

2. пепсин

3. этанол

4. желчные кислоты

5. Нelicobacter pylori.

Ведущим в патогенезе язвенной болезни является нарушение равновесия между защитными и повреждающими факторами.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕПАРАТОВ.

I. АНТАЦИДНЫЕ СЕДСТВА (АНТАЦИДЫ)

- они нейтрализуют соляную кислоту в желудке.

1. натрия бикарбонат

2. окись магния

3. гидроокись алюминия

n альмагель, фосфалюгель

n маалокс

n гастал

n «ренни»

II. АНТИСЕКРЕТОРНЫЕ СРЕДСТВА

1. Н2-гистаминоблокаторы

- циметидин

- ранитидин

- фамотидин

2. ингибиторы Н+/К+-АТФазы (протонного насоса)

- омепразол (омез)

3. М1-холиноблокаторы

- пирензепин (гастроцепин)

III. ГАСТРОПРОТЕКТОРЫ.

-эти препараты улучшают функцию слизисто-щелочного барьера.

1. сукральфат

2. де-нол.

IV. РЕГЕНЕРАТОРЫ СЛИЗИСТОЙ.

-стимулируют регенерацию слизисто оболочки, это препараты сомнительного терапевтического действия.

1. биогастрон

2. оксиферрискарбон натрия.

Показания для применения этих препаратов:

1. язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

2. гастриты

3. другие заболевания, связанные с повышением секреции соляной кислоты:

n синдром Золлингера-Эллисона

n стрессорные язвы

n стероидные язвы и т.д.

АНТАЦИДЫ

Это слабые основания, нейтрализующие сроляную кислоту в желудке.

Механизм действия:

1. нейтрализация соляной кислоты и снижение её повреждающего действия на слизистую желудка

2. торможение активации пепсиногена (сдвиг рН в щелочную сторону).

По способности всасываться в кишечнике различают антациды:

1) всасывающиеся (натрия гидрокарбонат)

2) невсасывающиеся (окиси магния и алюминия)

ВСАСЫВАЮЩИЕСЯ АНТАЦИДЫ – натрия гидрокарбонат.

NaНСО3 + НСl NаСl + Н2О + СО2

Они обладают

Слабым и коротким, и защелачивающим действием. Длительность эффекта – до 30 минут, рН поднимается до 7 и выше.

Побочные эффекты:

1. синдром отдачи – гиперсекреция соляной кислоты после отмены препарата – вследствие усиления секреции гастрина при рН больше 7

2. наклонность к системному алкалозу – вследствие всасывания соды в кишечнике, компенсированный алкалоз, затем декомпенсированный

3. растяжение желудка из-за увеличения образования углекислого газа (опасно при пенетрирующих язвах – прободение – перитонит)

Применение:

n из-за многочисленных побочных эффектов применяется эпизодически, как симптоматическое средство.

В этом отношении лучше принимать викалини викаир– содержат растительные препараты и натрия гидрокарбонат.

НЕВСАСЫВАЮЩИЕСЯ АНТАЦИДЫ.

- окись магния

- гидроокись алюминия и препараты на их основе.

Аl(OН)3 + 3НСl АlСl3 + Н2О

МgО + 2НСl МgСl2 + Н2О

Достоинства этих препаратов:

1. при назначении рН сдвигается до 3,5-4,0, поэтому после отмены не развивается синдром отдачи

2. существенно не нарушается активация пепсина

3. не развивается системный алкалоз

4. не образуется углекислый газ, и нет растяжения желудка.

АЛЬМАГЕЛЬ – это суспензионный препарат, содержит:

- окись магния

- гидроокись алюминия

- альфа-сорбит (желчегонное и легкое послабляющее действие).

Назначается ложками, длительность действия натощак не более 30 минут, после еды – 2-4 часа.

Назначают через 1 и 3 часа после еды (то есть 2 раза) и + 1 раз на ночь, итого 7 раз в день. После приема находятся лежа, постоянно меня положение тела.

Применение:

1) для лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки в комбинации с М1-холиноблокаторами (остальные плохо всасываются)

2) для удлинения ремиссии заболевания после лечения другими препаратами.

АНТИСЕКРЕТОРНЫЕ СРЕДСТВА

Н2-ГИСТАМИНОБЛОКАТОРЫ.

- циметидин

- ранитидин

- фамотидин

- низотидин.

Механизм действия – блокируют Н2-гистаминорецепторы и устраняют возбуждающее действие на них гистамина, в результате снижения активности аденлатциклазы. Это в свою очередь, приводит к снижению активности протонного насоса и уменьшению образования соляной кислоты. В результате рН сдвигается в щелочную сторону.

Побочные эффекты:

1. синдром отдачи – рецидивы заболевания при отмене препарата

2. снижение секреции гонадотропных гормонов – характерно только для циметидина и других препаратов 1-го поколения (до 7-14 лет не рекомендуют).

ИНГИБИТОРЫ Н+/К+-АТФазы.

Омепразол (омез) – основной представитель.

Механизм действия – прямое торможение активности этого фермента. По силе действия значительно превышает гистаминоблокаторы, может вызвать 100%-ную ахлоргидрию, при этом рН повышается больше 7,0.

Побочные эффекты:

1. синдром отдачи (еще более выражен)

2. озлокачествление гистаминпродуцирующих клеток организма.

Но этот препарат является препаратом выбора при синдроме Золлингера-Эллисона.

М1-ХОЛИНОБЛОКАТОРЫ.

n пирензепин (гастроцепин).

Механизм действия – блокирует М1-ХР и устраняет возбуждающее действие на них АХ. При этом снижается активность гуанилат-циклазы, уменьшается концентрация цГМФ, падает активность Н+/К+-АТФазы и снижается секреция НСl.

По силе действия значительно уступают гистаминоблокаторам и омепразолу.

Побочные эффекты:

1. синдром отдачи, но выражен слабее

2. периферическое атропиноподобное действие (сухость во рту, паралич аккомодации, тахикардия).

ГАСТРОПРОТЕКТОРЫ.

Они защищают слизистую от повреждающего действия факторов. В основе лежит улучшение функции слизисто-щелочногог барьера. Они не влияют на скрецию соляной кислоты.

Механизм действия:

n в просвете желудка образуют плёнку, защищающую язвенный дефект более 6 часов

n стимулируют синтез простагландинов Р, Е1, Е2, G в клетках слизистой желудка. Создан препарат синтетического Рg - мизопростон (сайтотек). Простагландины способствуют:

- повышение секреции слизи мукоцитами

- рост продукции бикарбоната

- рост регенерации клеток слизистой

- Рg Е1 и Е2 расширяют сосуды – улучшают трофику желудка и 12-перстной кишки.

Побочные эффекты:

· практически отсутствуют, нет синдрома отдачи, не изменяют рН, изредка вызывают запоры.

ДЕ-НОЛ.

Это один из лучших препаратов из этой группы, является препаратом коллоидного субцитрата висмута.

Механизм действия –

1. образуют плёнку, защищающую язвенный дефект

2. повышают синтез простагландинов

3. тормозят размножение хеликобактер пилори (противомикробное действие)

Ремиссия достигается длительная, до 3-4 лет.

Побочные эффекты – практически отсутствуют, изредка у больных с ХПН может отмечаться висмутовая энцефалопатия.

Классификация препаратов на 3 цикл.

День 1-ый:

Классификация наркозных средств:

I. Ингаляционные

1. Летучие жидкости:

- эфир для наркоза

- фторотан

- метоксифлуран

- энфлуран

2. газообразные вещества:

- циклопропан

- закись азота

II. Неингаляционные (внутривенные)

- барбитураты (тиопентал-натрий, гексенал)

- пропанидид

- кетамин

- натрия оксибутират

Классификация снотворных средств:

I. Препараты первого поколения (снотворные с наркотическим типом действия):

1. Гетероциклические соединения (производные барбитуровой кислоты)

- этаминал-натрий

- фенобарбитал

2. Алифатические соединения

-Хлоралгидрат

II. Препараты второго поколения (агонисты бензодиазепиновых рецепторов):

1. Производные бензодиазепина

- нитразепам

- лоразепам

- нозепам

- темазепам

- триазолам

- диазепам

- фенозепам

- флуразепам

2. Препараты разного химического строения («небензодиазепиновые» соединения)

- золпидем

- зопиклон

По продолжительности психоседативного действия производные бензодиазепина разделяются:

1. Препараты кратковременного действия

- триазолам

2. Препараты средней продолжительности действия

а. лоразепам, нозепам, темазепам

б. нитразепам

3. Препараты длительного действия

- нитразепам

- флуразепам

- диазепам

День 2-ой

Классификация наркотических анальгетиков:

А)

I. Препараты опия

- морфин

- омнопон

II. Синтетические заменители морфина

- промедол

- фентанил

- пентазоцин

Б)

I. Производные фенантрена

- морфин

- кодеин

II. Производные изохинолина

- папаверин

III. Неогаленовые препараты

- омнопон

Классификация местных анестетиков:

1. Терминальная анестезия

- кокаин, дикаин, анестезин, пиромекаин

2. Инфильтрационная анестезия

- новокаин, тримекаин, бупивакаин

3. Проводниковая анестезия

- новокаин, тримекаин, совкаин, бупивакаин

4. Все виды анестезии

- Лидокаин

Вяжущие средства:

- органические (танин, отвар коры дуба)

- неорганические (свинца ацетат, квасцы, сульфат цинка, сульфат магния, нитрат серебра)

Обволакивающие средства:

- Слизь крахмала, отвар семян льна

Адсорбирующие средства:

- активированный уголь, тальк

День 3-ий

Классификация нейролептиков:

1. Производные фенотиазина

- аминазин, этаперазин, трифтазин

2. Производные тиоксантена

- хлорпротиксен

3. Производные бутирофенона

- галоперидол, дроперидол

Классификация транквилизаторов:

1. Сильные транквилизаторы

Группа бензодиазепина (феназепам, диазепам, оксазепам, нитразепам)

2. Дневные транквилизаторы

препараты разных химических классов (мебикар, фенибут, триметозин)

1. Длительного действия (24-48 ч.)

- диазепам, феназепам

2. Средней продолжительности действия (6-24 ч.)

- оксазепам

3. Короткого действия

-мидазолам

Противопаркинсонические средства:

I. Вещества, активирующие дофаминергические влияния:

1. Предшественник дофамина

- леводопа

2. Средства, стимулирующие дофаминовые рецепторы

- бромокриптин

3. Ингибиторы моноаминоксидазы В

- селегилин

II. Вещества, угнетающие глутаматергические влияния

- Мидантан

III. Вещества, угнетающие холинергические влияния

- циклодол

Противоэпилептические средства:

1.Генерализованные тонико-клонические судороги с потерей сознания

- фенобарбитал, дифенин, карбамазепин, вольпроат натрия, ламотриджин

2. Малые приступы эпилепсии

- этосуксемид, вольпроат натрия, клоназепам, ламотриджин

3. Психомоторные припадки

- ламотриджин, клоназепам, дифенин, вольпроат натрия, карбамазепин

4. Эпилептический статус

- дифенин, клоназепам, фенобарбитал

Седативные средства

1. Препараты брома

- бромид натрия, бромид калия, бромкамфора

2. Препараты лекарственных растений

- валериана, пустырник

3. Комбинированные препараты

- корвалол, валокармид

День 4-ый

Психостимуляторы:

1. Фенилалкиламины

- фенамин

2. Производные пиперидина

- пиридрол, меридил

3. Производные синдоминина

- сиднокарб

4. Метилксантины

- кофеин

Антидепрессанты:

I. Средства, угнетающие нейрональный захват моноаминов

1. Неизбирательного действия, блокирующие нейрональный захват серотонина и норадреналина

- имизин, амитриптилин

А. блокирующие нейрональный захват серотонина

- флуоксетин

Б. блокирующие нейрональный захват норадреналина

- мапротилин

II. Ингибиторы моноаминоксидазы

1. Неизбирательного действия (МАО-А, МАО-В)

- ниаламид, трансамин

2. Избирательного действия (МАО-А)

- моклобемид

Аналептики:

1.Алкилированные амиды кислот

- кордиамин

2. Бициклические кетоны

- камфора

3. Глютаримиды

- бемегрид