ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ К РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИМ ИССЛЕДОВАНИЯМ

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ В НОРМЕ И ПРИ

ПАТОЛОГИИ

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ

ПУТЕЙ

Для правильного понимания рентгеновских изображений, получа­емых на рентгенограммах при различных методах рентгенологическо­го исследования, необходимы знания рентгеноанатомии и физиологии мочевыводящих путей (почек, лоханок, мочеточников, мочевого пузыря и уретры) (рис. 311).

Почкиу взрослого человека расположены в забрюшинном пространстве по обе стороны от поясничного отдела позвоночника. Имеют бобовидную форму, массу 120—200 г. Левая почка расположена выше правой на 1,5—3 см. Однако в 5% случаев левая почка располагается ниже правой, что является вариантом нормы. У 1/3 людей обе почки располагаются на одинаковом уров­не.

Верхняя часть правой почки прилежит к печени, а левой - к диафрагме. Каждая почка заключена в плотную фиброзную капсулу, которая окутана жировым слоем и связками, предохраняю­щими от сотрясений и смещений. Удержанию почек способствуют кровеносные сосуды и внутрибрюшное давление.

В почках различают верхний и нижний полюсы. Верхние полюсы покрыты надпочечниками. На рентгенограмме левая почка XII ребром делится пополам, тогда как тень правой почки пересекается XII ребром на границе верх­ней и средней третей. В сере­дине вогнутого края имеется глубокая выемка — почеч­ные ворота, через которые в орган входят почечные артерии, нервы, а выходят мочеточники, почечные вены и лимфатические сосуды. Основная часть почки (паренхима) состоит из наруж­ного коркового и внутреннего мозгового слоев.

Продольная ось почки расположена приблизитель­но параллельно наружному контуру m. psoas. Расстояние между внутренними контура­ми верхних полюсов теней почек по горизонтали равно 7 см, а между нижними — 11 см. Угол, образованный продольными осями почек, равен 20—30° (рис. 312).

У мужчин нижние полюсы почек расположены более латерально и угол больше, чем у женщин.

Изучение и определение угла продольной оси почки имеет диагностическое значение, так как при почечных аномалиях и патологии (пиелонефрит, опухоли, нефроптоз и т.д.) направление продольной оси почки изменяется. В частности, при пиелонефрите продольная ось становится параллельной средней линии тела поясничных позвонков.

В норме контуры почек ровные и тени их равномерны. Важное значение имеет расстояние между лоханкой и наружным краем паренхимы, которое может уменьшаться (рубцевание, сморщивание) и увеличиваться (опухоли, воспалительный процесс и т.д.). В норме расстояние между лоханкой и наружным краем средней части почки равно 2—2,7 см, тогда как расстояние между лоханкой и наружным краем паренхимы в области полюсов почки равно 3 см, иногда несколько больше.

Отсутствие тени почек на обзорной рентгенограмме не может указывать на аплазию почки. В таких случаях следует решить вопрос с помощью более информативного рентгеноурологического метода исследования. Не следует делать выводы об аномалиях почек по размерам, так как почка с меньшим размером может быть нормальной в функциональном отношении, а увеличенная в размерах может быть вариантом нормы.

Почки обладают некоторой функциональной подвижностью, связанной с актом дыхания. Степень смещаемости почек при акте дыхания и перемене положения тела не должна превышать высоты тела одного поясничного позвонка. Почка и лоханка, находящиеся на рентгенограмме ниже III поясничного позвонка, считаются патологи­чески смещенными.

Следует помнить, что у одного и того же пациента рентгенологиче­ское изображение мочевыводящих путей справа и слева не всегда идентично.

Функция почек очень сложная. Клубочек и каналецсоставляют основную структуру и функциональную единицу — нефрон. Фильтра­ция протекающей крови в почках происходит в нефронах, которых в каждой почке миллионы, в них формируется, а затем выделяется первичная моча. За сутки через почки протекает 1700—1800 л крови, при этом фильтруется 150—180 л первичной мочи, из которых образуется 1 —1,5 л мочи. Фильтрующая поверхность обеих почек равна 5—6 м². Вторичная моча через собирательные трубочки, впадающие в сосочковые протоки, выделяется в малые почечные чашечки, которые, сливаясь, образуют большие чашечки и открыва­ются в почечную лоханку. Этот процесс может быть изучен рентгенологически.

Почечные лоханки и их чашечки.Для определения места локализация лоханки в норме пользуются зоной Bazy Mayrand, которая ограничена двумя горизонтальными линиями, проходящими через поперечные отростки I и II поясничных позвонков, и вертикаль­ной линией, лежащей на 5 см кнаружи от середины тел поясничных позвонков. Тень почки располагается кнаружи от этой зоны (рис. 313).

Размеры и положение лоханки значительно варьируют. В норме лоханочно-мочеточниковый сегмент расположен на уровне поперечно­го отростка II поясничного позвонка. Справа лоханочно-мочеточнико­вый сегмент располагается несколько ниже, чем слева. Почечная лоханка имеет около 30 вариантов размеров и форм. Чаще она треугольной формы, реже — шаровидной, квадратной (рис. 314). Размеры лоханки также варьируют и зависят от размеров тела пациента и типа лоханки. Различают внутрипочечную и внепочечную лоханку, последняя имеет больший размер. Емкость лоханки — от 3 до 12 мл, в среднем 5—6 мл.

Внутрипочечные лоханки располагаются внутри почечного синуса и прикрыты со всех сторон почечной паренхимой. Внепочечные лоханки полностью выходят за пределы почечного синуса и не прикрыты почечной паренхимой. Для внепочечного типа характерна округлая шаровидная, а для внутрипочечного — треугольная форма и малая величина лоханки. Иногда форма тени почки на рентге­нограмме помогает определить расположение лоханки. Длинная тень почки с развернутыми воротами чаще характерна для внепочечной лоханки, а круглая тень почки с щелевидным гилюсом — для внутрипочечной лоханки (А. Я. Пытель, Ю.А. Пытель).

Различают малые и большие чашечки, форма и размеры которых значительно варьируют. Рентгенологически различают три больших чашечки: верхнюю, среднюю и нижнюю. Иногда встречается четвертая и даже пятая большие чашечки. Большие чашечки соединяют лоханку с малыми чашечками. В каждой большой чашечке различают основание — место соединения ее с лоханкой, шейку - средняя часть чашечки в виде удлиненной трубочки и верхушку или вершину, от которой отходит одна или несколько малых чашечек.

При изучении пиелограмм следует обратить внимание на форму, проекцию и расположение больших и малых чашечек.

Мочеточникиимеют трубкообразную форму и длину 25— 30 см. В норме просвет неодинаков на всем протяжении.

В мочеточнике различают три физиологических сужения: у места перехода лоханки в мочеточник; у места перекреста с подвздошными сосудами; у места впадения мочеточника в мочевой пузырь. Последнее сужение более выражено и диаметр просвета мочеточника над ним составляет 2,5—3,5 мм.

Мочевой пузырьпредставляет собой полый мышечный орган, расположенный в малом тазе, позади лонных костей (рис. 315).

Форма и размеры мочевого пузыря разнообразны и зависят от пола, возраста и количества содержимого. В норме форма пузыря округлая, продолговатая, яйцевидная и пирамидальная. В нем различают верхушку, тело, дно и шейку.

У детей мочевой пузырь несколько приподнят над лонными костями, имеет грушевидную форму, суженная часть его направлена вниз.

У женщин поперечный размер мочевого пузыря больше продоль­ного. При наполнении контрастной мочой он приобретает седло­видную форму. На форму мочевого пузыря влияет расположение матки.

В норме контуры наполненного мочевого пузыря ровные, а опорожненного — зазубренные, фестончатые. При малом наполне­нии в норме контуры могут быть неровными, что следует учесть во избежание диагностических ошибок.

Дно мочевого пузыря обращено вниз и назад и, суживаясь, образует шейку. От нее начинается мочеиспускательный канал, имеющий сфинктер, который расслабляется и сокращается волевым усилием. Вместимость мочевого пузыря — в среднем 500—800 мл.

Уретрапредставляет собой канал, имеющий трубкообразную форму, длиной около 18 см. В рентгеновском изображении мужская уретра в момент мочеиспускания имеет вид широкой полосы с ровными контурами, но неодинакового диаметра на всем протяжении. В средней части задней уретры имеется овальный дефект наполнения, который соответствует местонахождению семенного бугорка. Передняя уретра в луковичной части несколько расширя­ется, образуя дугу выпуклостью книзу. Женская уретра короткая, однородная и имеет вид широкой полосы с ровными контурами (см. рис. 322).

В поступлении мочи из паренхимы в чашечки, а затем в лоханку имеет значение диастолическая фаза (когда чашечка опорожняется и моча поступает в лоханку).

В результате периодического чередования диастолических и систо­лических фаз происходит физиологический процесс выделения мочи из почечной паренхимы в систему чашечек и поступление ее в лоханку. Опорожнение мочи из нормальной лоханки в положении лежа на спине происходит в течение 4—8 мин, в вертикальном положении - от 1,5 до 4 мин.

Из лоханки контрастная моча поступает в мочеточник, который имеет 3 детрузорно-сфинктерные секции (цистоиды) в верхней, средней и нижней трети. Расположение сфинктеров соответствует областям физиологических сужений.

Функции цистоидных секций мочеточника чередуются. При расслаблении и заполнении одной секции другая находится в сокра­щенном состоянии. Поэтому получить на урограмме заполнение мочеточника на всем протяжении невозможно. Для получения изображения мочеточников при экскреторной урографии необходимо создать компрессию в нижней трети живота (над лонными костями). Наличие тени мочеточников на всем протяжении, без применения компрессии, указывает на нарушение тонуса. Из мочеточника моча поступает в мочевой пузырь.

ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ К РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИМ ИССЛЕДОВАНИЯМ

Основной задачей при подготовке больных к рентгенологическим исследованиям является тщательное освобождение кишечника от содержимого.

Существуют различные взгляды на подготовку к исследованию. Одни призывают вообще не подготавливать кишечник к рентгенологи­ческому исследованию мочевыводящих путей, другие рекомендуют за 2—3 дня до него врационе пациента предусмотреть безуглеводную диету с приемом внутрь карболена по 1—2 таблетки 3 раза в день, настоя ромашки и т.д. Третьи считают необходимым перед исследованием очищать кишечник с помощью клизмы.

При наличии газов в кишечнике рентгенологические исследования проводить не следует. Удаление их является очень трудной задачей, поэтому при подготовке больного обращают внимание на диету, возраст, образ жизни, функциональное состояние кишечника. В связи с этим в каждом случае необходим индивидуальный подход. Постельный режим является предрасполагающим фактором для большого скопления газа в кишечнике. Поэтому по возможности больные должны ежедневно совершать 2—3-часовые прогулки. При строгом постельном режиме желательно лежать на правом боку, что способствует отхождению газов из кишечника.

Самым лучшим способом освобождения кишечника от содержимо­го является выполнение двух очистительных клизм из теплой кипяченой воды (37° —38°). Первую делают накануне вечером, а вторую — за 2—3 ч до рентгенологического исследования.

Мы рекомендуем делать очистительную клизму из настоя ромашки (2 столовые ложки на 2 л воды) в теплом виде, так как она лучше очищает кишечник, чем обычная кипяченая вода.

Рентгенологическое исследование без очистительных клизм чревато ошибками и дезинформацией.

Рентгенологическое исследование урологических больных не следует проводить натощак. Легкий завтрак за несколько часов до исследования не увеличивает количество газа в кишечнике, а, наоборот, предупреждает образование так называемых голодных газов (А. Я. Пытель, Ю. А. Пытель).