Основные методики извлечения и принципы секционного исследования внутренних органов.
Способ вскрытия трупа и применяемые методики исследований, последовательность изучения внутренних органов определяется исходя из предварительных данных обстоятельств смерти, выявленных повреждений и решаемых задач. Обязательным является исследование полости черепа, грудной и брюшной полостей. Вскрытие позвоночника и исследование спинного мозга считается обязательным при наличии заболеваний, повреждений либо подозрении на повреждения позвоночного столба, а также при черепно-мозговой травме, транспортной травме, падении с высоты. При выявленной травме необходимо рассекать мышцы спины, исследовать лопатки, рассекать мягкие ткани конечностей и исследовать кости.
Оптимальным следует считать последовательное вскрытие и извлечение органов шеи, груди, живота, полости таза, затем вскрытие черепа, извлечение головного мозга, а при необходимости последующее рассечение и других частей трупа. По ходу исследования эксперт для решения поставленных задач изымает материал для дополнительных исследований.
Основные способы вскрытия трупа и извлечения внутренних органов:
а) метод Абрикосова: внутренние органы извлекаются и исследуются в пяти топографических комплексах: 1) органы шеи и грудной полости; 2) кишечник; 3) селезенка; 4) печень, желудок, 12-перстная кишка и поджелудочная железа; 5) почки с надпочечниками, мочеточники, органы малого таза.
б) метод Вирхова: каждый орган извлекается и исследуется отдельно.
в) метод Киари-Мареша: внутренние органы вскрываются и исследуются на месте, без извлечения из трупа, и только после этого отсекаются и извлекаются для более детального осмотра.
г) метод Лютеля: органокомплекс извлекается единым целым, после эвисцерации органы отсекаются и исследуются отдельно.
д) метод Шора: внутренние органы извлекаются единым целым и исследуются без отделения от органокомплекса. После исследования орган может быть отделен для взвешивания (этот метод используется чаще всего).
Следует отметить, что эксперт, принимая за основу какой-либо указанный метод, отклоняется от него в необходимых случаях в зависимости от поставленных задач исследования.
Ход внутреннего исследования трупа:
1. Труп укладывается на спину, под его лопатки подкладывается подставка. В ходе работы ведется подробный протокол, являющийся разделом "Внутреннее исследование" заключения эксперта.
2. Разрез кожи по средней линии от щитовидного хряща до лонного сочленения, обходя пупок слева (основной используемый разрез), вскрытие брюшной полости путем рассечения брюшины.
3. До средне-подмышечных линий едиными лоскутами с обеих сторон отсепаровываются кожа, подкожная клетчатка и мышцы. На трупах женщин после этого разрезами изнутри исследуются молочные железы.
4. Поперечными разрезами несколько ниже реберной дуги рассекаются прямые мышцы живота для получения широкого доступа в брюшную полость. Откидывается большой сальник и исследуются брюшная полость и полость таза, оценивается состояние брюшины, определяется наличие посторонней жидкости, кровоизлияний, степень наполнения мочевого пузыря и др.
5. Вскрывается грудная полость: пересекаются грудинно-ключичные сочленения, первое ребро возле грудины, затем остальные ребра по хрящевой части на границе с костной. Далее, приподымая грудину, отсепаровываются загрудинные ткани и извлекается грудина с прилежащими частями ребер. Исследуются поверхность органов и содержимое плевральной полости. Если имеются спайки между легочной и пристеночной листками плевры, их разделяют. После этого дополнительно отсепаровывается кожа на шее и пересекаются кивательные мышцы в местах прикрепления к грудине и ключицам, устанавливается состояние органов и тканей шеи, определяется наличие кровоизлияний, целостность сосудов и др.
6. В брюшной полости оценивается состояние брюшины, устанавливается наличие повреждений, посторонней жидкости. По окончании осмотра полостей начинается извлечение внутренних органов.
7. Извлечение органов практически повсеместно осуществляется полной эвисцерацией. Под кожей шеи, по внутренней стороне нижней челюсти, пересекается диафрагма дна рта. Эксперт вводит в разрез руку, захватывает и оттягивает вниз язык, при этом ножом движением вниз по позвоночнику пересекаются задняя стенка глотки и мягкие ткани шеи. Затем пересекаются подключичные сосуды. После этого пальцы рук под диафрагмой либо над мочевым пузырем вводятся между брюшиной и мышцами спины и осторожно отделяется брюшина вплоть до позвоночника от грудобрюшной диафрагмы до органов малого таза. Пальцы эксперта опускаются в малый таз, со всех сторон охватывают мочевой пузырь и прямую кишку (на трупах мужчин также захватывают предстательную железу, женщин - шейку матки и верхнюю часть влагалища). Весь комплекс малого таза как можно ниже пересекается, не повреждая кожу промежности. С обеих сторон пересекается до позвоночника грудобрюшная диафрагма. Движением наружу и вдоль стола извлекается органокомплекс (при затруднениях ножом пересекаются ткани заднего средостенья) и укладывается на стол рядом с трупом задней (спинной) поверхностью вверх. Отдельно через паховые кольца (без вскрытия мошонки) могут быть извлечены яички.
В ряде случаев имеет смысл исследовать некоторые органы до извлечения органокомплекса.
Изъятие крови (из полости сердца и сосудов) и мочи (через разрез мочевого пузыря) также следует проводить до эвисцерации.
8. После извлечения органокомплекса тщательно осматривается внутренняя поверхность брюшной, грудной полостей и полости таза. Для исследования целостности ребер рассекаются межреберные промежутки. Для исследования мышц и костей конечностей проводятся длинные продольные разрезы. Подкожная клетчатка и мышцы спины, лопатки, позвоночник открываются глубоким рассечением кожи.
9. Первоначально исследуется спинная, а затем и передняя поверхности органокомплекса, при этом его переворачивание после извлечения из трупа происходит лишь однократно. Продольными разрезами ножниц вскрываются аорта и отходящие от нее крупные артерии. Измеряется периметр аорты на уровне диафрагмы, на этом уровне аорта пересекается поперек и измеряется расстояние между разошедшимися концами. Вскрываются полые вены. Регистрируется состояние внутренней оболочки вскрытых сосудов, указывается содержимое (кровь, ее свертки и т.п.). Продольным разрезом вскрывается пищевод, отмечаются его содержимое и состояние слизистой оболочки, затем пищевод отсепаровывается от задней поверхности трахеи. Осматриваются, при необходимости отсепаровываются, подъязычная кость, вход в гортань, надгортанник, устанавливается состояние хрящей, голосовых связок. Измеряются доли щитовидной железы, оцениваются ее цвет, консистенция, особенности ткани на разрезах. Изучаются паращитовидные железы. Продольным разрезом ножниц рассекается задняя поверхность трахеи и крупных бронхов, оценивается содержимое и состояние слизистой оболочки. Визуально определяется состояние плевры, ощупываются легкие, устанавливаются наложения, кровоизлияния, отложения пигмента под плеврой и др., несколькими разрезами рассекается каждая доля, дается характеристика легочной ткани. Отсепаровываются и разрезаются надпочечники, оцениваются их форма, состояние коркового и мозгового вещества. Из жировой капсулы осторожно выделяются почки, определяются их продольный и поперечный размеры, толщина. Рассекаются почки фронтальным разрезом от наружного края к воротам, характеризуются кровенаполнение, особенности лоханок, коркового и мозгового вещества. Пинцетом снимается фиброзная капсула, оценивается поверхность почек (гладкая, морщинистая, наличие подкапсульных кист и их размеры). Остроконечными ножницами вдоль рассекаются мочеточники до мочевого пузыря, вскрывается мочевой пузырь и изучается его слизистая оболочка. Указываются объем, цвет и прозрачность мочи, наличие конкрементов. При экспертизе трупов мужчин оцениваются форма и размеры предстательной железы, а также ее ткань на разрезах (если извлекали яички, в протокольной части уместно привести их описание: размеры, состояние тканей на разрезе, особенности семенных канатиков, придатков). При экспертизе трупов женщин исследуется состояние придатков, они рассекаются и описываются их особенности; оцениваются слизистая оболочка извлеченной части влагалища, особенности наружного зева матки (щелевидный, округлый); измеряются матка, длина шейки матки, они рассекаются, характеризуется состояние тканей (мышечного слоя, слизистой оболочки), содержимое маточной полости (при наличии).
Органокомплекс переворачивается и начинается исследование его передней поверхности. Вскрывается сердечная сорочка, указывается состояние внутренней поверхности, наличие жидкостей в полости. Измеряются размеры сердца (по оси от основания к верхушке, в поперечном и передне-заднем направлениях в наиболее широкой части) и характеризуется состояние наружной оболочки. Сердце вскрывается. В настоящее время большинство методик предусматривает вскрытие сердца по току крови. Надсекается правое ушко, в разрез вводится бранша ножниц и по наружному правому краю рассекается сердце до верхушки. Затем от верхушки по передней поверхности осуществляется рассечение до легочного ствола, разрез продолжается на легочной ствол и его ветви до корня левого легкого (правая легочная артерия до корня правого легкого рассекается после вскрытия восходящей части и дуги аорты). Разрезом вверх из правого предсердия рассекаются полые вены. Надсекается левое ушко, по левому краю сердце рассекается до верхушки, затем по передней поверхности до аорты. Вскрывается и характеризуется восходящая часть и дуга аорты. Из левого предсердия разрезы осуществляются на легочные вены. Поперечными разрезами через 0,3-0,5 см рассекаются венечные сосуды и их ветви, возможно соединить поперечные разрезы продольным. Миокард исследуются параллельными разрезами через всю толщу. При вскрытии сердца в обязательном порядке должны быть охарактеризованы содержимое полостей (жидкая кровь, свертки крови), состояние эндокарда, особенности клапанов, толщина миокарда желудочков, особенности структур сердца в различных отделах, состояние венечных сосудов (атеросклеротические бляшек на внутренней оболочке, тромбы в просветах, сужение просвета и др.). Сердце отделяется и взвешивается. По показаниям (при сердечных пороках и др. заболеваниях) могут быть измерены периметры клапанных отверстий.
При исследовании печени оцениваются капсула (гладкая, бугристая), передний край (острый, закругленный), ее измеряют, определяя четыре наибольших размера: поперечный, правой и левой доли в верхне-нижнем направлении, толщину в передне-заднем направлении. Через 1-2 см проводятся параллельные разрезы через всю толщу вещества печени, характеризуются кровенаполнение сосудов, цвет и рисунок. Осматривается желчный пузырь, который можно вскрыть сразу после исследования печени: оцениваются состояние слизистой оболочки, наличие и характер камней, измеряется количество желчи, устанавливается ее цвет и консистенция. В случаях когда желчный пузырь вскрывается сразу при исследовании печени, проходимость выводящих желчных путей может быть, оценена на последующих поперечных разрезах.
Измеряется селезенка в трех плоскостях, оценивается капсула, рассекается орган. На разрезах определяются наличие соскоба и цвет.
Пересекается ножницами или разделяется осторожно сальник между большой кривизной желудка и поперечно-ободочной кишкой, через образовавшееся отверстие осматривается поджелудочная железа. На разрезах определяются ее строение, цвет, плотность, какие-либо особенности.
Желудок вскрывается вдоль по передней поверхности. С помощью анатомического черпака измеряется количество желудочного содержимого, оценивается его цвет, консистенция, наличие какого-либо специфического запаха и пр. Изучается рельеф (выраженность складок) и другие особенности слизистой оболочки (кровоизлияния, язвы, бугристость и др.). Далее по ходу исследуется кишечник. По всей длине вскрываются тонкий и толстый кишечники, характеризуются их содержимое и соответствие содержимого отделам, определяется цвет слизистой оболочки. При необходимости определить давность приема пищи перед смертью устанавливается локализация пищевых масс в кишечнике и расстояние от сфинктера привратника.
10. При исследовании позвоночника изучаются позвонки со стороны полостей, затем труп переворачивается спиной вверх. Проводится разрез кожи по средней линии, мягкие ткани вокруг позвоночника отсепаровываются. Распиливаются дужки позвонков с обеих сторон с помощью пилы. Извлекаются выпиленные фрагменты позвонков с остистыми отростками. После вскрытия позвоночника пересекаются нервные корешки, "конский хвост", затем извлекается спинной мозг. Ножницами рассекается твердая мозговая оболочка, изучаются мягкая мозговая оболочка, спинной мозг снаружи и на поперечных разрезах. Характеризуются целостность структур спинного мозга, наполнение сосудов кровью и другие особенности мягкой мозговой оболочки, соотношение серого и белого вещества и выраженность рисунка "бабочки", особенности цвета и консистенции.
При проведении экспертизы при необходимости могут быть извлечены грудная клетка целиком, кости таза, череп и др.
11. После выполнения всей процедуры вскрытия труп зашивается, максимально восстанавливается первоначальный вид. Органокомплекс и головной мозг помещаются в грудную и брюшную полости, ветошью тампонируют полости таза, черепа и воссоздают шею. Если при экспертизе были извлечены какие-либо кости, внешний вид частей тела восстанавливается с помощью деревянного либо пластикового протеза. Протезом соответствующего цвета восстанавливается и внешний вид глаз, если глазные яблоки изымались для исследовательских целей либо как биотрансплантаты.
Дата добавления: 2015-09-29; просмотров: 1146;