Назначение и выплата страхового обеспечения

Назначение и выплата застрахованному пособия по временной нетру­доспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профес­сиональным заболеванием производятся в том же порядке, что и других пособий по временной нетрудоспособности по государственному социаль­ному страхованию. При задержке страхователем выплаты пострадавшему пособия по временной нетрудоспособности более чем на один календарный месяц, выплата указанного пособия по заявлению застрахованного производится страховщиком.

Иные виды страхового обеспечения назначаются на основании заявле­ния застрахованного, а в случае его смерти - граждан, имеющих право на получение соответствующих выплат (или их доверенных лиц).

Днем обращения за обеспечением по страхованию считается день подачи заявления страховщику. При направлении заявления по почте днем обра­щения за обеспечением по страхованию считается дата его отправления.

Срок обращения за обеспечением по страхованию не ограничен - заявле­ние может быть подано независимо от того, сколько времени прошло с момента наступления страхового случая.

Ежемесячные страховые выплаты назначаются и выплачиваются заст­рахованному за весь период утраты им профессиональной трудоспособно­сти с того дня, с которого учреждением МСЭ установлен факт утраты зас­трахованным профессиональной трудоспособности. При этом период, за который застрахованному назначено и выплачено пособие по временной нетрудоспособности, исключается.

Лицам, имеющим право на получение страховых выплат в связи со смертью застрахованного, единовременная и ежемесячные страховые вып­латы назначаются со дня его смерти, но не ранее приобретения права на по­лучение страховых выплат (например, достижения соответствующего возраста, наступления инвалидности).

При наступлении обстоятельств, влекущих перерасчет суммы страховой выплаты, перерасчет производится с месяца, следующего за месяцем, в котором наступили указанные обстоятельства.

Требования о назначении и выплате обеспечения по страхованию, предъявленные по истечении трех лет с момента возникновения права на получение этих выплат, удовлетворяются за прошлое время не более чем за три года, предшествовавшие обращению за обеспечением по страхованию.

Назначение страхового обеспечения осуществляется страховщиком на основании заявления застрахованного, его доверенного лица или лица, имеющего право на получение страховых выплат, на получение обеспечения по страхованию, и представляемых страхователем (застрахованным) соответствующих документов (их заверенных копий).

Перечень документов (их заверенных копий), необходимых для наз­начения обеспечения по страхованию, определяется страховщиком для каж­дого страхового случая. Он зависит главным образом от того, кому назна­чается страховое обеспечение: застрахованному или лицам, имеющим право на обеспечение по случаю его смерти. В законе содержится общий перечень этих документов. К ним относятся:

- акт о несчастном случае на производстве или акт о профессиональном заболевании;

- справка о среднем месячном заработке застрахованного;

- заключение учреждения медико-социальной экспертизы о степени ут­раты профессиональной трудоспособности застрахованного;

- заключение учреждения медико-социальной экспертизы о необходимых видах медицинской, социальной и профессиональной реабилитации застрахованного;

- гражданско-правовой договор, предусматривающий уплату страховых взносов в пользу застрахованного, а также копия трудовой книжки или иного документа, подтверждающего нахождение пострадавшего в трудовых отношениях со страхователем;

- свидетельство о смерти застрахованного;

- справка жилищно-эксплуатационного органа, а при его отсутствии ор­гана местного самоуправления, о составе семьи умершего застрахован­ного;

- извещение лечебно-профилактического учреждения об установлении заключительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания (отравления);

- заключение центра профессиональной патологии о наличии профессионального заболевания;

- документ, подтверждающий, что один из родителей, супруг (супруга) либо другой член семьи умершего застрахованного не работает и занят уходом за его деть­ми, внуками, братьями и сестрами, не достигшими возраста 14 лет, либо хотя и достигшими указанного возраста, но по заключению медицин­ского органа признанными нуждающимися по состоянию здоровья в постоянном уходе;

- справка образовательной организации о том, что имеющий право на получение страховых выплат член семьи умершего застрахованного обучается в этой образовательной организации по очной форме обучения;

- документы, подтверждающие расходы, произведенные на осуществле­ние по заключению учреждения МСЭ социальной, медицинской и про­фессиональной реабилитации застрахованного;

- заключение учреждения медико-социальной экспертизы о связи смерти пострадавшего с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием;

- документ, подтверждающий факт нахождения на иждивении или установление права на получение содержания;

- программы реабилитации пострадавшего.

Решение о назначении или об отказе в назначении страховых выплат при­нимается страховщиком не позднее 10 дней (в случае смерти застрахован­ного - не позднее 2 дней) со дня поступления заявления и всех необходи­мых документов (их заверенных копий) по определенному им перечню.

Задержка страховщиком принятия в установленный срок решения о назначении или об отказе в назначении страховых выплат рассматривается как отказ в назначении страховых выплат.

Заявление на получение обеспечения по страхованию и документы (их заверенные копии), на основании которых назначено обеспечение по стра­хованию, хранятся у страховщика.

Факты, имеющие юридическое значение для назначения обеспечения по страхованию в случае отсутствия документов, удостоверяющих наступление страхового случая и (или) необходимых для осуществления обеспечения, а также в случае несогласия заинтересованного лица с содержанием таких документов, устанавливаются судом.

Единовременные страховые выплаты, как уже было сказано выше, выплачиваются застрахованному не позднее месяца со дня их назначения, а лицам, имеющим право на их получение в связи со смертью застрахованного, - в двухдневный срок со дня представления страхователем страховщику всех документов, необ­ходимых для назначения таких выплат.

При задержке страховых выплат в установленные сроки субъект стра­хования, который должен производить такие выплаты, обязан выплатить застрахованному и лицам, имеющим право на получение страховых вып­лат, пеню в размере 0,5% от невыплаченной суммы страховых выплат за каждый день просрочки.

Пеня, образовавшаяся по причине задержки страхователем страховых выплат, в счет уплаты страховщику страховых взносов не засчитывается.

При задержке страхователем производимых им ежемесячных страховых выплат более чем на один календарный месяц указанные выплаты по заяв­лению застрахованного или лиц, имеющих право на их получение, произ­водятся страховщиком с последующим возмещением страхователем поне­сенных страховщиком расходов и выплатой ему пени в размере, установ­ленном законодательством Российской Федерации.

В случае реорганизации страхователя - юридического лица его обязанно­сти, установленные законом, включая обязанность по уплате страховых взно­сов, переходят к правопреемнику. При ликвидации страхователя - юри­дического лица он обязан внести страховщику капитализированные платежи в порядке, определяемом Правительством РФ. При этом обеспечение по страхованию предоставляется страховщиком в полном объеме независимо от того, была ли произведена капитализация платежей при ликвидации юридических лиц, ответственных за выплату пострадавшим возмещения вреда, причиненного увечьем, профессиональным заболеванием либо иным повреждением здоровья, связанным с исполнением трудовых обязанностей.

Контрольные вопросы

1. Чем было обусловлено введение обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний?

2. В чем заключается гарантированность страхового обеспечения постра­давших на производстве и членов их семей?

3. Дайте понятие несчастного случая на производстве и профессионального за­болевания.

4. Раскройте круг граждан, подлежащих обязательному социальному страхова­нию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

5. Каков принцип определения страховых взносов на обязательное соци­альное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональ­ных заболеваний? Кем они устанавливаются?

6. Засчитываются ли в счет обеспечения по страхованию пенсии и другие подобные выплаты, а также заработок, который имел пострадавший после увечья?

7. Назовите виды обеспечения по обязательному социальному страхова­нию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

8. В чем состоят особенности обеспечения пособиями по временной не­трудоспособности пострадавших на производстве?

9. Кому и в каком размере предоставляются единовременные страховые выплаты?

10. Как определяется размер ежемесячной страховой выплаты застрахо­ванному? От чего он зависит?

11. Как определяется размер ежемесячной страховой выплаты гражданам, имеющим право на ее получение в связи со смертью застрахованного в резуль­тате несчастного случая на производстве?

12. Что понимается под профессиональной трудоспособностью? Кто и как определяет степень ее утраты?

13. Как исчисляется заработок, на основе которого определяется размер ежемесячных страховых выплат?

14. Каков круг лиц, которым предоставляется страховое обеспечение в связи со смертью застрахованного в результате несчастного случая на произ­водстве?

15. Допускаются ли снижение страхового обеспечения и отказ в его предо­ставлении?

16. Какие существуют виды дополнительных расходов, связанных с повреж­дением здоровья застрахованного? Кто их определяет и в каком порядке они возмещаются?

17. Возмещается ли моральный вред, причиненный в связи с несчастным случаем на производстве? Как, кем и за чей счет?

18. Кем назначается страховое возмещение, какие документы для этого не­обходимы?

19. Установлен ли срок давности для обращения за страховым обеспече­нием? С какого момента оно назначается?

20. Кто и в какие сроки выплачивает страховое возмещение?

21. Повышаются ли заработок, принимаемый за основу при исчислении ежемесячных страховых выплат, и сами эти выплаты в связи с ростом цен на потребительские товары и услуги?