Асептика

Асептикой называется комплекс мероприятий, обеспечиваю­щий предупреждение попадания микробов в операционную рану. Для этой цели используются организационные мероприятия, фи­зические факторы, некоторые антисептические и химические препараты.

Уничтожение микробов и их спор называется стерилиза­цией. Стерильность может быть достигнута различными спосо­бами: обжиганием, прокаливанием, кипячением, автоклавирова-нием, обработкой химическими веществами.

Стерилизация обжиганием.Обжигание не дает хорошей сте­рилизации ипортит инструментарий, поэтому его производят редко, например, при срочных операциях, когда нет готового стерильного инструментария. С этой целью на крышку стерили­затора или в тазик помещают инструменты, наливают небольшое количество 96° спирта и поджигают. После выгорания спирта инструменты можно применять.

Стерилизация сухим жаром (прокаливание) нашла более широкое распространение для стерилизации металлического ин­струмента. Для этой цели используют специальный сухожаровой шкаф. Шкаф закрывают и включают в электрическую сеть. Через 10—15 минут температура в шкафу повышается до 120—140°С. Постоянство температуры регулируется контактным термомет­ром. Срок стерилизации 30 мин. При этом методе обеспечивается надежная стерилизация и не портятся инструменты.

Автоклавирование.Стерилиза­ция паром под давлением в авто­клаве называется автоклавированием. Автоклавировать можно операционное белье, перевязоч­ный материал, резиновые перчат­ки, инструменты, системы для пе­реливания крови и т. д. Автокла­вы бывают разных типов и конст­рукций, но принцип действия оди­наков. Обычно автоклав (рис. 1)' состоит из металлического котла с двойными стенками, простран­ство между которыми заливают водой. Материал для стерилиза­ции в автоклав закладывают в особых биксах. Крышку автокла­ва закрывают и для герметич­ности завинчивают болтами. Авто­клав снабжен манометром, пре­дохранительным клапаном и кра­нами для спускания воды и пара. Источником нагревания воды в автоклаве могут быть электро­нагреватель, газ и др. Общий вид автоклава представлен на рис. 2. При нагревании автоклава вода закипает, образуется пар. При этом в камере повышаются давле­ние и соответственно температура. Существует строгая физическая зависимость между давлением и температурой пара: при 1 ати — 120°С, при 1,5 ати — 127°С, при 2 ати — 134°С.

Таким образом, чем выше давление, тем выше температура. При давлении 1 ати стерилизация должна длиться 1 ч, при 1,5 ати — 45 мин, а при 2 ати — 30 мин.

В нерабочем состоянии автоклава воду спускают. Заправку автоклава производят следующим образом: а) спусковой кран водопаровой камеры закрывают, «барашки» на крышке автокла­ва отвертывают, болты откидывают, крышку автоклава откры­вают; б) через воронку наливают воду, причем уровень воды на водомерном стекле должен соответствовать отметке на стекле автоклава (приблизительно ²/з водомерного стекла); в) рабочую камеру автоклава загружают материалом, подлежащим стерили­зации (в биксах с открытыми отверстиями); г) крышку автокла­ва закрывают, болты ставят на место и «барашками» равномерно закручивают по всей окружности.

Для автоклавирования необходимо: а) открыть спусковой кран для пара; б) включить источник нагрева; в) в течение 15—20 мин продолжать выпуск пара, чтобы заменить в камере автоклава весь воздух паром; г) закрыв кран, поднять давление до требуемого предела (1,5—2 ати). В современных автоклавах это давление поддерживается автоматически.

При стерилизации резиновых перчаток их пересыпают таль­ком изнутри и снаружи, складывают попарно, обертывают марле­вой салфеткой во избежание склеивания и укладывают в отдель­ный барабан. Стерилизацию их производят 30 мин при давлении 1,5 атм.

При стерилизации систем для переливания крови их в смон­тированном состоянии укладывают в полотенце в биксе и стери­лизуют в течение 1 ч при 1,5 атм. Простерилизованный материал должен храниться в биксах не более 3 сут.

По окончании цикла стерилизации необходимо: а) включать его подогрев; б) медленно открыть до отказа спусковой кран для пара и ждать падения давления до нуля; в) открыть крышку автоклава; г) извлечь биксы и сразу закрыть паровые отверстия в них; д) закрыть крышку автоклава.

При стерилизации необходимо осуществлять контроль. Для этого используют вещества, имеющие определенную температуру плавления: порошок серы (117°С), антипирин, амидопирин (110°С), резорцин (119°С), бензойную кислоту (12ГС). Одно из этих веществ закладывают в пробирку. Если после окончания стерилизации вещество расплавилось, стерилизация проведена правильно. Если порошок полностью не расплавился, стерилиза­цию следует повторить. Помимо этого, проводят бактериологиче­скую проверку не реже одного раза в 10 дней. Для этого малень­кие кусочки материала опускают в пробирку, закрывают марлевой пробкой и закладывают пробирку внутрь барабана. По окончании стерилизации эти пробирки направляют в бактериоло­гическую лабораторию. Заключение из лаборатории должно храниться в специальной папке.

Операционное белье, одежда и перевязочный материал и их стерилизация. Для операции хирург, его ассистенты и операционная медицинская сестра надевают специальную одежду (рис. 3). Во многих хирургических учреж­дениях медицинский персонал надевает специальные легкие костюмы салатового или голубого цвета.

Для уменьшения опасности капельной инфекции персонал закрывает рот и нос специальными масками. Маски го­товят из 4 слоев марли, размером 16X20 см с подшитыми к углам 4 завязками. Применяют и другие типы масок, но все они обяза­тельно должны прикрывать нос, рот и подбородок. Перед упот­реблением маски стерилизуют. При надевании маски ее держат за концы верхних завязок так, чтобы эти завязки можно было взять, не задев руки хирурга. Санитарка, зайдя сзади, берет за концы завязок и, проведя их за ушными раковинами, завязывает на темени (рис. 4).

Халаты. Операционные халаты шьют из плотной материи. Цвет халата может быть белый, салатовый или голубой. Завязы­ваются халаты сзади. Перед стерилизацией халат складывают так, чтобы рукава и завязки были свернуты внутрь. Вынимают из барабана и развертывают халат обеззараженными руками, очень осторожно, чтобы не касаться чего-либо нестерильного, причем халат держат в вытянутых руках подальше от себя. Раз­вернув халат, вдевают в него поочередно обе руки и накидывают халат на себя спереди (рис. 5). Сзади халат завязывает другой человек. Пояс, перед стерилизацией положенный в карман, вы­нимает сам надевающий халат и натягивает спереди так, чтобы свободные концы свисали. Санитарка берет концы и завязывает их сзади (рис. 6). Рукава халата должны быть достаточно длин­ными, чтобы полностью закрывать предплечье до кисти.

Шапочки и косынки. Персонал, принимающий участие в операции, обязательно надевает матерчатые шапочки или ко­сынки, полностью закрывающие волосы на голове.

Простыни. Стол для инструментов накрывают стерильной простыней, сложенной в несколько слоев. При развертывании простыни следят, чтобы она не касалась нестерильных предметов. Простыню развертывают в воздухе, держа ее подальше от се­бя в вытянутых руках. При укрывании больного простынями их края должны спускаться с операционного стола не менее чем на 0,5 м.

Полотенца применяются для отграничения операционного поля после его обработки.

Салфетки. Салфетки изготавливают из круглосетчатой обезжиренной марли, обладающей высокой гигроскопичностью. Из марли делают бинты, тампоны и шарики. Салфетки представ­ляют собой квадратные или прямоугольные куски марли различ­ных размеров: большие — 2 шт. из 1 м марли (50X70 см), сред­ние— 4 шт. из 1 м марли (50X35 см), малые — 8 шт. из метра марли (25X35 см) при стандартной ширине 70 см. Края марли с каждой стороны загибают внутрь на 1,5—2 см, а затем два раза .складывают салфетку по длине. Применяют салфетки для осуши-вания раны во время операции, закрытия краев раны, при пере­вязках в качестве накладки на рану.

Тампоны. Длинные полосы марли готовят так же, как салфетки, завертывая края и складывая вдвое по ширине. Длина тампонов различна. Их применяют для остановки кровотечения в ране и дренирования гнойных полостей.

Шарики изготовляют 4 видов: из средней салфетки (50Х 35 см), из малой салфетки (25X35, 5X5, и 2X2 см — «мушки»). Кусок марли сворачивают в три слоя (рис. 7) (1) и складывают углом с образованием вершины в центре (2, 3). Оставшуюся часть основания подворачивают внутрь (3, 4}.

Салфетки, тампоны, шарики и бинты после гнойных операций и перевязок больных, особенно с анаэробной инфекцией, обяза­тельно сжигают. Материал, загрязненный только кровью, после вымачивания в течение 2—3 ч в 0,5% растворе нашатырного спирта и кипячения в течение 30 мин в содовом растворе можно стирать обычным способом и использовать снова, но уже в пере­вязочных.

Белая гигроскопическая вата хорошо всасывает жидкость и может накладываться поверх салфеток на рану, что обеспечи­вает хороший отток жидкости из раны в повязку.

Халаты, маски, простыни и весь перевязочный материал обя­зательно подвергают стерилизации. Для этого весь материал помещают в специальные металлические барабаны — биксы (рис. 8)! Биксы представляют собой круглые металлические ко­робки различных размеров с плотно закрывающейся крышкой. На боковой поверхности бикса имеются отверстия, которые слу­жат для проникновения пара внутрь бикса. Эти отверстия могут прикрываться так называемые подвижным бандажом. Отверстия бикса во время стерилизации обязательно открывают, а после стерилизации закрывают бандажом. Материал, под­лежащий стерилизации, закладывают в биксы в определенном порядке.

Существует три спосо­ба укладки материала в биксы.

1. В небольших опера­ционных применяют так называемую универ­сальную укладку. В бикс закладывают все ви­ды материалов, которые могут потребоваться для операции, слоями, а в каж­дом слое — секторами. В первом слое помещают салфетки для рук, халат, маску, ватные квачи, во втором — простыни и по­лотенца, а в третьем — салфетки, тампоны, шари­ки и т. п.

2. Для определенного вида операций может при­меняться целенаправ­ленная укладка (в бикс помещают весь мате­риал, необходимый, например, для резекции желудка).

3. В больших операционных часто используют видовую укладку (в каждом бикте определенный вид материала: ха­латы, простыни, тампоны и т. п.).

Для того чтобы пар свободно проходил внутрь барабана, все предметы укладывают рыхло. К ручке крышки барабана при­крепляют этикетки с указанием даты стерилизации и фамилии ответственного лица, проводящего стерилизацию.

Стерилизация кипячением. Этим методом обычно стерили­зуют металлические инструменты, стеклянные и резиновые изде­лия. После тщательного мытья инструментов щетками и мылом производят их стерилизацию путем кипячения в 2% растворе со­ды в течение 45 мин с момента закипания воды. Инструменты, за­грязненные гнилостной инфекцией и, особенно, анаэробными микроорганизмами, кипятят дробно 2—3 раза по 45 мин. Слож­ные инструменты, имеющие замки, следует кипятить в разобран­ном виде. Стерилизацию осуществляют в специальных стерилиза­торах, представляющих собой металлическую коробку с плотцо закрывающейся крышкой и электрическим подогревом (рис. 9).

Инструменты закладывают в специальную сетку и помещают в стерилизатор. После стерилизации сетку вынимают специаль­ными крючками и переносят на стерильный стол, где и произво­дят раскладывание инструментов. Стеклянные предметы (шпри­цы, пробирки, мензурки и пр.) стерилизуют кипячением отдельно от инструментов. Шприцы кипятят обязательно в разобранном виде. Стеклянные предметы перед стерилизацией обертывают марлей и опускают в холодную или слегка подогретую воду. Шприцы и иглы для спинномозговой анестезии кипятят отдельно в дистиллированной воде.

В настоящее время при стерилизации хирургического инстру­мента, шприцев, игл и других предметов, применяемых во время операции, большое внимание уделяют их предварительной физи­ческой и химической очистке. С этой целью после работы их промывают проточной водой и выдерживают в горячем (50°С)' моющем растворе в течение 15 мин. При загрязнении кровью применяют 0,5% моющий раствор (20 мл 30% раствора пергидро­ля, 975 мл воды, 5 г порошка «Новость»), при загрязнении гной­ным содержимым — 1% моющий раствор (40 мл 30% раствора пергидроля, 950 мл воды, 10 г порошка «Новость»). После зама­чивания инструменты в этом же растворе моют ершами или ватно-марлевыми тампонами по 25—30 с на предмет. Вымытые предметы промывают проточной водой, а затем дистиллированной (30—40 с). Сроки кипячения такие же, как указано выше. Рези­новые изделия (катетеры, дренажи, перчатки) стерилизуют кипя­чением или автоклавированием.

Стерилизация при помощи химических средств. Режущие ин­струменты после мытья в щелочной воде промывают в проточной воде, стерилизуют погружением в кипящую воду на 5 мин с пост ледующей выдержкой в спирте (30 мин) или в тройном растворе (3 ч). Полужесткие (шелковые, лакированные) катетеры раз­личных назначений стерилизуют в особых пароформалиновых стерилизаторах или в стеклянных цилиндрах с притертой крыш­кой, где их подвешивают. Стерилизацию проводят парами фор­малина в течение 2 сут. Для этой цели на дно цилиндра поме­щают 2—3 таблетки формалина или наливают 20—30 мл жидкого формалина.

Стерилизацию приборов с оптической системой (цистоскоп, ректоскоп и пр.) производят обмыванием каждой части прибора раствором оксицианистой ртути в концентрации 1:1000 с после­дующим обтиранием спиртом (не касаясь оптики) и физиологи­ческим раствором. При стерилизации ряда приборов применение также нашло погружение их на 3—4 ч в дезинфицирующий рас­твор диоцида 1:5000 (100 г соды на 5 л воды).

Способами «холодной» стерилизации резиновых перчаток являются: а) стерилизация в тройном растворе в течение 3 ч; б) в 2% растворе хлорамина в течение 1 ч; в) в растворе сулемы 1:1000 также в течение 1 ч; г) в растворе диоцида (1:5000 в течение 30 мин. Хранить их можно в стерильном барабане, предвари­тельно обсушив стерильным полотенцем и пересыпав стерильным тальком. Этот метод особенно удобен в поликлиниках и амбула­торных условиях.

В последнее время для стерилизации инструментов, резино­вых изделий (катетеры, перчатки и т. д.) и оптических инструмен­тов применяются и специальные аппараты. Работа аппарата построена на принципе действия ультразвука и специального дезинфицирующего средства. Время стерилизации от 30 до 1 мин.

Шовный материал и его стерилизация. В каче­стве шовного материала в хирургической практике применяются шелк, капрон, лавсан, льняные и бумажные нити, конский и жен­ский волос и кетгут.

Шелк выпускается крученый и плетеный. Толщина шелка обозначается номерами от 00 до 16. Тонкие номера (нулевые и № 1) —сосудистые, № 2— кишечный, № 3—4 — средний лига­турный, № 5—16 — толстые, применяются в основном для заши­вания апоневроза прямой мышцы живота при лапаротомии и при операции на костях. Стерилизуют шелк чаще всего по Кохеру. Мотки шелка моют 2—3 раза в теплой воде с мылом и высуши­вают стерильным полотенцем. Стерильными руками шелк (нити длиной 3—5 м) наматывают на стеклянные катушки или пред­метные стекла с затупленными краями и опускают на 12—24 ч для обезжиривания в эфир. Из банки с эфиром шелк переносят на такое же время в 70° спирт. Далее шелк кипятят в растворе суле­мы 1:1000 в течение 10 мин, после чего помещают в банку с при­тертой пробкой, наполненной 96° спиртом, где шелк хранится до употребления. Шелк можно стерилизовать и в автоклаве, но от этого его прочность снижается.

Льняные и бумажные, капроновые и лавсановые нити стери­лизуют так же, как шелк. Шовный материал, в том числе и син­тетический (капрон, лавсан), можно стерилизовать и другим спо­собом. Мотки шовного материала помещают на 24 ч в раствор диоцида 1:5000, после чего заливают 96° спиртом.

Кетгут представляет собой нити различной толщины, изго­товленные из мышечного и подслизистого слоев овечьих кишок. В зависимости от толщины различают его номера от № 000 до 9. В тканях кетгут рассасывается через 2—3 нед. Для удлинения сроков рассасывания его специально обрабатывают — хромиру­ют, серебрят, обрабатывают формалином. Учитывая возможность значительного бактериологического загрязнения, стерилизацию проводят особенно тщательно.

Стерилизация в парах йода (по Ситковскому). Мотки кетгута опускают на 24 ч в эфир. Стандартные нити кетгута разрезают на три части и протирают марлевыми тампо­нами, смоченными в неокрашенном растворе сулемы 1:1000. Ни­ти до № 1 опускают на 30 с в 2% раствор йодида калия, нити № 1 и толще замачиваются столько минут, какой № нити. Кетгут сматывают в небольшие колечки, нанизывают на нити и подвеши­вают в стерильную стеклянную банку с притертой пробкой, на дно которой кладут кристаллический йод (на 3 л кладут 40 г йода, на 5 л—60 г). Банку сверху заливают парафином. Необхо­димо ежедневно встряхивать банку. Тонкий кетгут можно считать готовым через 3 сут, более толстый — через 5 сут.

Стерилизация кетгута в спиртовом растворе Люголя. Мотки кетгута помещают в эфир на 12—24 ч. Эфир сливают. Кетгут заливают 2 раза через 8 сут спиртовым раство­ром Люголя (96° спирта 1000 мл, йодида калия 10 г, чистого йода 10 г). Кетгут подвергают бактериологическому контролю, а затем хранят в люголевском растворе.

Стерилизация кетгута в водном растворе Лю­голя. Разница с предыдущим методом заключается в том, что вместо спиртового применяют водный раствор (спирт в таком же количестве заменяют дистиллированной водой), но после стери­лизации кетгут хранят в 96° спирте.

Кетгут можно стерилизовать и раствором диоцида 1:2000— 1:1000 в течение 48 ч, после чего хранить в спирте.

Конский волос обычно применяют для швов при пласти­ческих операциях, особенно на лице. Волос моют в теплой воде с мылом. Воду меняют до тех пор, пока пена не будет совершенно белой. Волос высушивают, сматывают кольцами и для обезжири­вания погружают на 7 суток в бензин. После этого его кипятят в течение 40 мин. Просушивают стерильным полотенцем и погру­жают на 7 сут в 96° спирт. Спирт заменяют свежим спиртом еще на 7 сут. Хранят в банке со спиртом.

Подготовка рук к операции.Медицинский персонал, непо­средственно принимающий участие в операции, должен тщатель­но следить за своими руками. Кожа рук не должна иметь цара­пин, ногти должны быть коротко подстрижены и не покрыты лаком. Существует несколько способов обработки рук. Мы оста­новимся только на тех, которые наиболее часто употребляются в хирургической практике, и новых методах, рекомендуемых за последнее время.

Способ Спасокукоцкого — Кочергина. В сухой таз для мытья рук наливают 5 мл 96° спирта и поджигают его. Путем наклона таза обжигают всю его внутреннюю поверхность. В таз наливают 1 л дистиллированной воды и добавляют 5 мл чистого нашатырного спирта (0,5% раствор нашатырного спирта). Пред­варительное мытье рук щетками с мылом не обязательно. Важно, чтобы руки в бытовом отношении были чистыми. Затем: 1) руки тщательно моют до верхних третей предплечий в растворе с по­мощью салфеток в течение 3 мин. Мытье производят два раза. Во время мытья руки должны быть постоянно погружены в воду и последовательно обмываться. Особое внимание обращают на мытье межпальцевых промежутков и ладонных поверхностей; 2) руки подсушивают стерильным полотенцем; 3) в течение 5 мин руки обрабатывают салфеткой, смоченной в 96° спирте; 4) кож­ные складки и ногтевые ложа смазывают 5% спиртовым раство­ром йода.

Обработка рук диоцидом. Руки моют стерильной сал­феткой в подогретом до 40°С растворе диоцида 1:5000 в течение 3 мин, подсушивают стерильным полотенцем и в течение 2 мин обрабатывают салфеткой, обильно смоченной 96° раствором спирта.

Для обработки рук, загрязненных гноем, применяют раствор диоцида 1:2500.

Обработка рук церигелем. На сухую кожу рук нано­сят 3—4 г церигеля и в течение 8—10 с тщательно растирают, чтобы препарат покрыл ладонные и тыльные поверхности, меж­концевые промежутки и нижние трети предплечий. Затем руки высушивают на воздухе или под вентилятором.

Обработка рук дегмином. Применяют 1% водный раствор дегмина. В течение 2—3 мин руки моют теплой водой с мылом, но без щеток, протирают двумя тампонами, смоченны­ми дегмином (по 3 мин каждым), вытирают стерильным полотен­цем и надевают стерильные перчатки.

Обработка рук дегмицидом. Применяется в разве­дении 1:30 (29 частей воды и 1 часть дегмицида). Способ обра­ботки аналогичен предыдущему.

Для обработки рук перед операцией можно использовать по­гружение рук на 30—60 с в антисептик, через который пропус­кается ультразвук (в специальном аппарате).

Подготовка операционного поля. Перед операцией больной принимает гигиеническую ванну или душ. Производят смену белья и постели больного. Зону операционного поля бреют (луч­ше сухим методом) в день операции. Существует несколько способов обработки операционного поля.

Способ Филончикова — Гроссиха. Кожу смазывают раствором спирта, после чего дважды обрабатывают 5% спирто­вым раствором йода. Если кожа нежная и у детей раствор йода частично снимают спиртом для предотвращения ожога.

Способ Баккала применяют у лиц с нежной кожей. Опе­рационное поле обрабатывают 1 % раствором бриллиантовой зе­лени.

Обработка йодонатом. Исходный 5% раствор йодоната разводят в 5 раз стерильной или кипяченой дистиллиро­ванной водой и этим раствором обрабатывают операционное поле.

Для обработки операционного поля можно использовать 1 % раствор дегмина и дегмицид в разведении 1:30, а также 1% раст­вор роккала.