Зачем читать медицинские статьи? 5 страница

3.8. Традиционная «иерархия доказательств»

При принятии решений о проведении клинических вмешательств различные типы первичных исследований имеют различную ценность («иерархия доказательств»). Доказательства располагаются в следующем порядке²⁰.

1. Систематические обзоры и мета-анализы (см. главу 8).

2. РКП с определенными результатами (доверительные интервалы не выходят за рамки клинически значимого эффекта, см. раздел 5.5).

3. РКИ с неопределенными результатами (доверительные интервалы выходят за рамки клинически значимого эффекта, см. раздел 5.5).

4. Когортные исследования.

5. Исследования «случай—контроль».

6. Поперечные исследования.

7. Сообщения о случаях.

На вершине иерархии закономерно располагаются вторичные исследования, в которых обобщены результаты всех первичных исследований по данному вопросу с учетом их критической оценки на основе жестких критериев (см. главу 8). Однако следует помнить, что и некачественный мета-анализ, и РКИ с серьезными методологическими недостатками уступают по значимости крупному и хорошо организованному когортному исследованию. Как показано в главе 11, многие важные и достоверные качественные исследования вообще не вписываются в эту иерархию. Иными словами, оценка возможного вклада конкретного исследования в развитие медицинской науки требует значительно больших усилий, нежели это необходимо согласно приведенной 7-ступенчатой «иерархии доказательств».

.5.9. Этические замечания

Когда я была молодым врачом, я получила работу во всемирно известной больнице. Одной их моих обязанностей было ведение пожилых пациентов, пострадавших в результате несчастных случаев. Вскоре после начала работы меня пригласили пообедать два очаровательных медицинских сотрудника из отдела статистики, которые (как я поняла впоследствии) искали моей помощи в проводимом ими исследовании. В обмен на обещание включить меня в список авторов они попросили меня провести биопсию прямой кишки (т.е. вырезать из нее кусочек ткани) у каждого пациента старше 90 лет, страдающего запором. Я попросила у них копию документа, подтверждающего согласие пациента на такое исследование. Когда они стали уверять меня, что человек в возрасте 90 лет едва ли заметит данную процедуру, я почуяла подвох и отказалась с ними сотрудничать.

Я была слишком наивна и неграмотна, чтобы осознать серьезность преступления, планируемого этими врачами. Проведение любого исследования, особенно инвазивных процедур, на беззащитном больном без учета всех этических соображений является преступлением, а также и поводом для увольнения врача. При возникновении этических трудностей получение разрешения на проведение исследования может быть серьезным бюрократическим препятствием⁵⁸, но это законное требование, которое раньше часто игнорировали, особенно при проведении исследований на пожилых и пациентах с умственной отсталостью. Большинство редакторов не станут публиковать статью, не одобренную локальным этическим комитетом. Если у редактора или читателя возникают сомнения в этической безупречности работы, никто не мешает напрямую потребовать у авторов копию соответствующего документа.

На эти вопросы можно взглянуть и с другой стороны. Этические комитеты часто выносят отрицательные заключения, несмотря на то, что в неопределенных клинических ситуациях информированный пациент может помочь исследователям уменьшить эту неопределенность. Можно также вспомнить такой пример: РКИ, показавшие эффективность фо-лиевой кислоты у женщин на ранних сроках беременности для предотвращения дефектов нервной трубки у плода⁶⁰, годами откладывались из-за сопротивления этических комитетов.

Литература

I. Altman D.G. The scandal of poor medical research // BMJ. — 1994. —
Vol. 308. - Р. 283A.

2.Jefferson Т., GodleeF. PeerReviewin Health Sciences. - Lond.: BMJ Books, 1999.

3. Sackett D.L., Haynes R.B., Guyatt G.H., Tugwell P. Clinical Epidemiology — aBasic Science orClinicalMedicine. — Lond.: Little, Brown, 1991.

4. Sackett D.L., Richardson W.S., Rosenberg W.M.C., Haynes R.B. Evidence Based Medicine: How to Practice and Teach EBM. — 2nd ed. — Lond.: Churchill Livingstone, 2000.

5. Crombie I.M. The Pocket Guide to Critical Appraisal. — Lond.: BMJ Publications, 1996.

6. FletcherR.H., FletcherS.W., WagnerE.H. Clinical Epidemiology: the Essentials. — 3rd ed. — Baltimore: Williams and Wilkins, 1996.

7. Rose G., Barker D.J.P. Epidemiology for the Uninitiated. — 4th ed. — Lond.: BMJ Publications, 1999.

8. OxmanA.D., Sackett D.S., Guyatt G.H. Users' guides to the medical literature. I. Howto get started // JAMA. - 1993. - Vol. 270. - P. 2093-2095.

9. Guyatt G.H., Sackett D.L., Cook D.J. Users' guides to the medical literature. II. How to use an article about therapy or prevention. A. Are the results of the study valid? // Ibid. - P. 2598-2601.

10. Guyatt G.H., Sackett D.L., Cook D.J. Users' guides to the medical
literature. II. How to use an article about therapy or prevention. B. What
were the results and will they help me in caring for my patients? // Ibid. —
1994. -Vol. 271. -P. 59-63.

II. Jaeschke R., Guyatt G., Sackett D.L. Users' guides to the medical
literature. III. Howto use an article about a diagnostic test. A. Are the results
of the study valid? // Ibid. - P. 389-391.

12. Jaeschke R., Guyatt G., Sackett D.L. Users' guides to the medical literature. III. ,'Howto use an article about a diagnostic test. B. What were the results and will they help me in caring for my patients? // Ibid. — 703-707.

13. Levine M., Walter S., Lee H. et al. Users' guides to the medical literature. IV. Howto use an article about harm// Ibid. — P. 1615—1619.

14. Laupacis A., Wells G., Richardson W.S., Tugwell P. Users' guides to the medical literature. V. Howto use an article about prognosis. // Ibid. — P. 234-237.

15. Охтап A.D., Cook D.J., Guyatt G.H. Users' guides to the medical literature. VI. Howto use an overview// Ibid. - Vol. 272. - P. 1367-1371.

16. Richardson W.S., Detsky A.S. Users' guides to the medical literature. VII. How to use a clinical decision analysis. A. Are the results of the study valid? //Ibid. - 1995. - Vol. 273. - P. 1292-1295.

17. Richardson W.S., Detsky A.S. Users' guides to the medical literature. VII. How to use a clinical decision analysis. B. What are the results and will Ihey help me in caring for my patients? // Ibid. — P. 1610-1613.

18. Hayward R.S.A.,Wilson M.C., Tunis S.R- et al. Users' guides to the inedical literature. VIII. How to use clinical practice guidelines. A. Are the recommendations valid? // Ibid. — Vol. 274. — P. 570.

19. Wllson M.C., Hayward R.S., Tunis S.R- et al. Users' guides to the inedical literature. VIII. How to use clinical practice guidelines. B. Will the recommendations help me in caring for my patients? // ibid. — P. 1630— 1632.

20. Guyatt G.H., Sackett D.L., Sinclair J.C. et al. Users' guides to the medical literature. IX. A method for grading health care recommendations. // Ibid. - P. 1800.

21. Naylor C.D., Guyatt G.H. Users' guides to the medical literature. X. Howto use an article reporting variations in the outcomes of health services // Ibid. - 1996. - Vol. 275. - P. 554-558.

22. Naylor C.D., Guyatt G.H. Users' guides to the medical literature. XI. Howto use an article about a clinical utilization review// Ibid. — P. 1435— 1439.

23. Guyatt G.H., Naylor C.D., Juniper E. et al. Users' guides to the medical literature. XII. How to use articles about health-related quality of life // Ibid. - 1997. - Vol. 277. - P. 1232-1237.

24. DrumtnondM.F., Richardson W.S., 0'Brien B.J. eral. Users' guides to the medical literature. XIII. Howto use an article on economic analysis of elinical practice. A. Are the results of the study valid? // Ibid. — P. 1552— 1557.

25. 0'Brien B.J., Heyland D., Rlchardson W.S. et al. Users' guides to the medical literature. XIII. How to use an article on economic analysis of elinical practice. B. What are the results and will they help me in caring for my patients? // Ibid. - P. 1802-1806.

26. Dans A.L., Dans L.F., Guyatt G.H., Richardson S. Users' guides to the medical literature. XIV. How to decide on the applicability of clinical trial results to your patient // JAMA. - 1998. - Vol. 279. - P. 545-549.

27. Richardson W.S., Wilson M.C., Guyatt G.H. et al. Users' guides to the medical literature. XV. How to use an article about disease probability for differential diagnosis//Ibid. - 1999. - Vol. 281. - P. 1214-1219.

28. Guyatt G.H., SinclairJ., Cook D.J., Glasziou P. Users' guides to the medical literature. XVI. Howto use a treatment recommendation // Ibid. — P. 1836-1843.

29. Barratt A., IrwigL., Glasziou P. et al. Users' guides to the medical literature: XVII. How to use guidelines and recommendations about screening// Ibid. - P. 2029-2034.

30. Randolph A.G., Haynes R.B., Wyatt J.C. et al. Users' guides to the medical literature. XVIII. Howto use an article evaluating the clinical impact of a computer-based clinical decision support system // Ibid. — Vol. 282. — P. 67-74.

31. Giacomini M.K., Cook D.J. A user's guide to qualitative research in health care. Part I: Are the results of the study valid? // JAMA. - 2000. -R 357-362.

32. Giacomini M.K., Cook D.J. A user's guide to qualitative research in health саге. Part II: What are the results and how do they help me care for my patients? // Ibid. - P. 478-482.

33. Popper K. Conjectures and Refutations: the Growth of Scientific Knowledge. - N.Y.: Routledge and Kegan Paul, 1963.

34. Thornton J.G., Ulford R.J., Johnson N. Decision analysis in medicine // BMJ. - 1992. - Vol. 304. - P. 1099-1103.

35. Thornton J.G., Lilford R.J. Decision analysis for medical managers // Ibid. - 1995. -Vol. 310. - P. 791.

36. DowieJ. «Evidence-based», «cost-effective», and «preference-driven» medicine //J. Health Serv. Res. Policy. - 1996. - Vol. 1. - P. 104-113.

37. ISIS-2 Collaborative Group. Randomized trial of intravenous
streptokinase, aspirin, both, or neither among 17187 cases of suspected acute
myocardial infarction: ISIS-2 // Lancet. - 1988. - Vol. 2. - P. 349-360.

38. http://cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/studies.html.

39. Sackett D.L.,Wennberg J.E. Choosing the best research design for each question // BMJ. - 1997. - Vol. 315. - P. 1636.

40. Stewart L.A., Partnar M.K.B. Bias in the analysis and reporting of randomized conirolled trials // Int. J. Technol. Assess Health Care. — 1996. — Vol. 12. - P. 264-275.

41. Вею L.A., Rennle D. Influences on the quality of published drug studies // Ibid. - P. 209-237.

42. Maclntyre I.M.C. Tribulations for clinical trials. Poor recruitment is li;unperingresearch//BMJ. - 1991. - Vol. 302. - P. 1099-1100.

43. Stern J.M., Simes R.J. Publication bias: evidence of delayed Iк ihlication in a cohort study of clinical research projects // Ibid. — 1997. — Vol. 315. — R 640-645.

44. FarrellB. Efficient management of randomized controlled trials: nature ..i nurture // Ibid. - 1998. - Vol. 317. - P. 1236-1239.

45. McCormack J., Greenhaigh T. Seeing what you want to see in i.nidomized controlled trials: versions and perversions of the UK PDS data // Ibid. - 2000. - Vol. 320. - R 720-723.

46. Lumley J., Bastian H. Competing or complementary: ethical ronsiderations and the quality of randomized trials // Int. J. Technol. Assess. I lealth Саге. - 1996. - Vol. 12. - P. 247-263.

47. Mays N.. Pope C. (eds). Qualitative Research in Health Care. — 2nd ed. - Lond.: BMJ Publications, 2000.

48. Altman D. Better reporting of randomized controlled trials: the CONSORT statement // BMJ. - 1996. - Vol. 313. - P. 570-571.

49. JadadA.R. Randomized Controlled Trials: a User's Guide. — Lond.: BMJ Publications, 1998.

50. Brltton А., McKee M., Black N. et al. Choosing between randomized and non-randomized studies: a systematic review// Health Technol. Assess. — 1998.-Vol. 2.-P. 1-124.

51. Doll R., Hill A.B. Mortality in relation to smoking: ten years' observationsonBritishdoctors//BMJ. - 1964. - No. I. - P. 1399-1414, 1460-1467.

52. Doll R., Peto R. Mortality in relation to smoking: ten years' observations on British doctors // Ibid. - 1976. - No. II. - 1525-1536.

53. Doll R., Peto R., Wheatley K, Gray R,. Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 40 years' observations on male British doctors // Ibid. — 1994. - Vol. 309. - P. 901-911.

54. Guillebaud J. The Pill. — 4th ed. — Oxford: Oxford University Press, 1991.

55. Macnaughton J. Anecdote in clinical practice // Narrative Based Medicine: Dialogue and Discourse in Clinical Practice. / Eds T. Greenhalgh, B. Hurwitz. - Lond.: BMJ Publications, 1999. - P. 202-211.

56. McBride W.G. Thalidomide and congenital abnormalities // Lancet. — 1961. - Vol. 2. - R 1358.

57. Pohjola-Sintonen S., Viitasalo M., Toivonen L., Neuvonen P. Itraconazole prevents terfenadine metabolism and increases the risk of

torsades de pointes ventricular tachycardia // Eur. J. Clin. Pharmacol. — 1993.-Vol. 45.-P. 191-193.

58. Middle C, Johnson A., Petty T, Sims L., Macfarlane A. Ethics approval for a national postal survey: recent experience // BMJ. - 1995. -Vol. 311. - P. 659-660.

59. Olde Rickert M.G.M., ten Have H.A.M.J., Hoemagels W.H.L. Informed consent in biomedical studies on ageing: survey of four journals // Ibid. - 1996. - Vol. 313. - Р. 1117.

60. IVitamin Research Group. Prevention of neural tube defects. Results of the MRC Vitamin Study// Lancet. - 1991. - Vol. 338. - P. 131-137.

Глава 4

Оценка методологического качества

В разделе 3.1 мы отмечали, что качество статьи зависит от того, насколько хорошо написан раздел «Методы». В этой главе приведены 5 основных вопросов, которые должны лечь в основу вашего решения о том, выбрасывать» статью или нет, какие выводы делать на ее основании и использовать ли статью в практической деятельности:

• Является ли исследование оригинальным?

• О ком говорится в исследовании?

• Хорошо ли исследование спланировано?

• Удалось ли в исследовании избежать систематических ошибок (т.е. было ли оно адекватно «контролируемым»)?

• Является ли исследование достаточно крупным и продолжительным для того, чтобы результаты вызывали доверие?

Эти вопросы подробно рассмотрены ниже.

4.1. Является ли исследование оригинальным?

Отвечать на научный вопрос нет смысла, если на него уже ответил кто-то другой. На практике научные открытия встречаются редко. Только незначительная часть медицинских исследований открывает новые области, примерно столько же повторяет шаги предыдущих. Большинство научных исследований (если они методологически правильны) говорит нам о том, что определенная гипотеза является с большей или меньшей вероятностью правильной, — таким образом, к обширной научной мозаике добавляется еще один «кусочек». Итак, можно провести безупречное исследование, которое при ближайшем рассмотрении окажется «неоригинальным». Вся наука мета-анализа основывается на том, что по многим клиническим вопросам проведено нескольких клинических исследований, в которых задавался один и тот же вопрос примерно одинаковым способом.

Практичнее задавать не вопрос «проводили ли раньше подобное исследование», а «вносит ли это исследование новый вклад в медицинскую науку».

• Является ли это исследование более крупным, продолжительным или в иных отношениях более значимым, чем предыдущие?

• Являются ли методы этого исследования более точными (особенно учитывает ли оно критические замечания к методологии предыдущих исследований)?

• Внесут ли количественные результаты этого исследования значительный вклад в результаты мета-анализа, проведенного на основе предыдущих исследований?

• Отличается ли изучаемая популяция (по этническому происхождению, возрасту или полу) от популяций в предыдущих исследованиях?

• Достаточно ли важен поставленный исследованием вопрос с клинической точки зрения; имеются ли у общественности или лиц, принимающих решения, сомнения и «политическая» потребность в новых доказательствах, даже если с точки зрения науки они не являются строго необходимыми?

4.2. О ком говорится в исследовании?

Одна из первых статей, которая когда-то попалась мне на глаза, называлась «Но поможет ли это моим пациентам с инфарктом миокарда?». Я не помню всех деталей статьи, но она открыла мне глаза на то, что исследование, проведенное на группе пациентов, может оказаться непригодным для моей практики. Основные причины, по которым пациенты (участники) в клиническом исследовании могут отличаться от пациентов в «реальной жизни»:

• у них была большая или меньшая степень тяжести заболевания, чем у ваших пациентов;

• они относились к другой этнической группе, или стиль их жизни отличался от такового ваших пациентов;

• они получали более пристальное внимание во время исследования, чем то, которое вы можете уделить своим пациентам;

• в отличие от обычных пациентов, у них не было других проблем со здоровьем, кроме изучаемого состояния;

• никто из них не курил, не употреблял алкоголь и не принимал пе-роральные контрацептивы.

Таким образом, до того, как «проглотить» результаты статьи, нужно задать себе следующие вопросы.

Как осуществлялся набор участников исследования?

Если вы хотите провести анкетный опрос лиц, попавших в отделение неотложной помощи, вы можете набрать респондентов, поместив объявление в газете. Такой способ — хороший пример систематической ошибки вследствие отбора (recruitment bias), поскольку выборка, которую вы получите, окажется смещенной в сторону лиц с высокой мотивацией, которым нравится читать газеты. Лучше адресовать эту анкету всем людям (или каждому 10-му в этой группе), попавшим в отделение неотложной помощи в определенный день.

Каких пациентов включали в исследование?

В Великобритании во многих испытаниях исключают пациентов с сопутствующими заболеваниями, пациентов, не говорящих на английском языке, принимающих лекарственные препараты и необразованных лиц. Такой подход может быть «чистым» с научной точки зрения. Однако, учитывая, что результаты клинических испытаний применяются в более широкой выборке, он не безупречен с точки зрения логики³. Результаты исследований фармакокинетики новых препаратов на здоровых мужчинах в возрасте 23 лет очевидно нельзя применять к женщине пожилого возраста. Этот вопрос, который некоторое время отпугивал врачей⁴, с недавних пор был взят на вооружение самими пациентами. Это проявилось в предложениях со стороны групп поддержки пациентов расширить «критерии включения» пациентов в испытания лекарственных препаратов при СПИДе⁵.

Каких пациентов исключали из исследования?

РКП, ограниченное пациентами с умеренными и тяжелыми формами заболевания, например сердечной недостаточности, может быть неприменимым для лечения легких форм сердечной недостаточности. Это имеет важное практическое значение, когда результаты клинических испытаний, проведенных на госпитальных больных, используются для рекомендаций по лечению амбулаторных больных, у которых тяжесть заболеваний, как правило, меньше.

Проводилось ли изучение пациентов в обстоятельствах «реальной жизни»?

Например, поступали ли пациенты в стационар только для наблюдения? Объясняли ли им потенциальные преимущества вмешательства? Предоставлялся ли пациентам контактный телефон сотрудника, отвечающего за проведение исследования? Предоставляла ли компания—спонсор исследования новое оборудование, недоступное обычному врачу? Эти факторы не обесце

нивают результатов исследования, но они должны заронить сомнение относительно применимости его результатов по отношению к вашим пациентам.

4.3. Хорошо ли исследование спланировано?

Сложная терминология дизайна научных исследований может отпугивать, хотя так называемая критическая оценка (critical appraisal) основывается на простом здравом смысле. Дизайн исследования я оцениваю при помощи двух вопросов.

Какие вмешательства оценивались в исследовании и с чем их сравнивали?

Это один из основополагающих вопросов при оценке статьи. Возникает соблазн сразу же принять на веру результаты исследования, но следует помнить, что авторы часто искажают (скорее подсознательно) представление о своей работе и переоценивают ее оригинальность и потенциальную значимость. В примерах (врезка 4.1) приведены гипотетические (чтобы никого не обижать) утверждения, но они построены на ошибках, часто встречающихся в научных статьях.

Какие измерялись исходы и каким образом ?

Если вы страдаете неизлечимым заболеванием и некая фармацевтическая компания объявляет, что она производит новый чудо-препарат, вы сможете оценить его эффективность, если проживете, принимая этот препарат, дольше (конечно, если качество жизни того стоит, учитывая ваше состояние и побочные эффекты препарата). Наверное, вас мало интересует концентрация в крови сложного фермента, даже если вас уверяют, что это надежный показатель шансов на выживание. Использование подобных суррогатных конечных точек (исходов), или косвенных критериев оценки, обсуждается далее в разделе 6.3.

Измерение симптоматических (например, боль), функциональных (например, подвижность), психологических (например, тревожность) или социальных (например, неудобство) эффектов вмешательства удручает еще большим количеством проблем. Методология развития, внедрения в практику, а также интерпретации таких «мягких» показателей исходов в этой книге не обсуждается. В целом вы всегда должны искать в статье доказательства того, что исходы измерялись объективными методами, что шкала тревожности или боли достоверно отражает измеряемый показатель и что объективные изменения данного исхода адекватно отражают изменения в

Врезка 4.1. Примеры ошибок в разделе «Методы»
Что говорили авторы	Что им следовало сказать (или сделать)	Объяснение ошибки
Мы измеряли, как часто вра- чи общей практики спрашива- ют пациентов о том, курят ли они	Мы просмотрели медицинские карты пациентов и подсчитали, в каком проценте случаев врачи регистрировали факт курения	Предположение, что ме- дицинские карты в 100 % случаев точно отража- ют истинное положение вещей
Мы измеряли, как врачи лечат боль в нижней части спины	Мы измеряли, что говорят врачи о своих действиях при приеме паци- ента с болью в нижней части спины	Предположение, что вра- чи говорят о том, что дей- ствительно делают
Мы сравнивали никотиновый пластырь с плацебо	Пациентов экспериментальной группы просили накладывать пла- стырь, содержащий 15 мг никоти- на, 2 раза в сутки; пациентам кон- трольной группы давали пластыри, которые выглядели идентично	Не указаны доза препа- рата или вид плацебо
Мы попросили 100 подростков принять участие в исследова- нии сексуальных отношений	Мы обратились к 167 американ- ским подросткам (европеоидам)в возрасте 12—18 лет (из них 85 мужского пола) в летнем лагере; 100изних(31 мужского пола) со- гласились принять участие в ис- следовании	Неспособность привести достаточную информацию о субъектах (обратите внимание, что цифры в этом примере указывают на систематическую ошибку вследствие отбо- ра по направлению к представительницам жен- ского пола)
Мы рандомизировали пациен- тов в группу с планом индиви- дуального ухода и группу с «обычным» уходом	Участникам экспериментальной группы предлагали индивидуаль- ный план ухода, состоящий из...; пациентам контрольной группы предлагали...	Неспособность дать дос- таточную информацию о вмешательстве (инфор- мация должна быть дос- таточной для того, чтобы исследование могли по- вторить другие)
Для оценки обучающей брошю- ры обследуемым эксперимен- тальной группы мы предостав- ляли брошюру и контактный телефон для снятия вопросов. В контрольной группе мы не да- вали ни брошюры, ни телефона	Если исследование направлено исключительно на оценку брошю- ры, представителей обеих групп следовало снабдить контактным телефоном	Неспособность вести группы одинаково, за ис- ключением специфичес- кого вмешательства
Мы измерили эффективность витамина С для профилакти- ки простуды	Систематический обзор позволил бы обнаружить множество иссле- дований на эту тему, проведенных в прошлом (см. раздел 8.1)	Неоригинальное иссле- дование

состоянии пациента. Следует помнить: то, что важно с точки зрения врача, может не представлять ценности для пациента, и наоборот.

4.4. Удалось ли в исследовании избежать систематических ошибок или минимизировать их?

Эпидемиологи Джеффри Роуз (Geoffrey Rose) и Дэвид Баркер (David Barker) определяют систематическую ошибку как любой фактор, который влияет на выводы и искажает сравнительную оценку⁷. Независимо от дизайна исследования (РКИ, нерандомизированное сравнительное испытание, когортное исследование или исследование «случай—контроль»), группы должны быть идентичны, за исключением изучаемого параметра. Участники исследования должны получать одни и те же инструкции, иметь одинаковый контакт с медицинским персоналом и обследоваться одинаковое число раз с использованием одних и тех же показателей исходов. В различных по дизайну исследованиях следует принимать различные меры для снижения вероятности систематической ошибки.

Рандомизированные контролируемые испытания

При проведении РКИ систематической ошибки можно избежать (теоретически) путем отбора участников из определенной популяции и их случайного распределения по группам. В разделе 3.3 описаны ситуации, в которых систематическая ошибка может закрасться даже в этот «золотой стандарт» клинических испытаний; на рис. 4.1. обобщены некоторые примеры, на которые следует обратить особое внимание.

Нерандомизированные контролируемые испытания

Недавно я проводила семинар, на котором мои студенты докладывали результаты собственных научных исследований. Все исследования (кроме одного) были сравнительного, но нерандомизированного дизайна — пациенты из одной группы (например, амбулаторные пациенты с бронхиальной астмой) получали один вид вмешательства (например, образовательную брошюру), а участники другой группы (например, пациенты с бронхиальной астмой, посещающие хирургов) получали другой вид вмешательства (например, занимались на образовательных семинарах). Я была удивлена тем, что многие докладчики считали свое исследование рандомизированным и контролируемым. Эти достойные похвалы, преданные науке молодые исследователи-энтузиасты не обратили вни-

pµ_1_ЄП[-«U,ї)_±3·RЋ_чdµS_%ЭµЦ"_.џuф,/МCО,‘SЋќ_›Ъ±ъЃщµЈк_hУ`·____ПУ_Dkp%°_D’_ Ђ__Ѓ___КMf_ Ђ__µ_ґШХё€µpґ6јX_шФ_Nµ€__§ЊйИFјWј@·|*ti JвПBКнуУЖQb>с”_›ПмY"#дz7mЊ[ЖйЪ_ПжкM+°гхп_j__V_2B____@АҐ__°K8NC____рQ@:µ$_.Мp.”UЅ_"ъ-†Ѕкdfc!тs_Џ?УЖ$h_mЫ__[Ї,e_ЏыШ_jТr Ьv_8,EхY‚д_@___ў-@__нцЈф_ Ђ@_ЉK3зхz_"a=_–#§…_…B.y!Ї6·ё°–tрбbµFС‚]фвzбњVH-_—A±§[ЃАі_ЦЖ р9ьО†___ Ђ@___ЂЈШj”____€©@!__s›KЧyТ/ъХ«]8ь¶H†Ja€ё8єZРX;Щ(ЂщNEкm’_,;еґMd_г›Цhw|те`У_ёЫ™Ъ•µ)__ЏЛ_U±!Ђ___ _E__а(¶_eF___в*PXЛЄ°_taщгВm‰фp®°к”±кіRёqЇј_‘±–фнWсlйЌЄу_‹iµ_B^№,–ё_Щі_X–nhH]§єV|jЅґrE@^v1э»t…/µЪжл¦‹‹K;№ѓ“ўd_+®Н6I:,j.хB____€†__p4Ъ‰R"Ђ__ _(]_єТЖТМЕP_uЙ_·x•¶2szq§ј›’_о_ГЯљ_5__(MY$m8ЭhS_Ґу_ћlЕТХ–Ѕш_Eѓ q:__ Ђ__Н_ _nЋ;№"Ђ___T_°^_Z»з®щb^qqpЩВVж[_‰DМПЄgлїWќ6m_G-@йH§zє_ЎdaБв%ї… Р…!kПzE…—G)лу =JЌd_@_____Z ХЯЯџЛеІЩlР9“___ Ђ___ Ђ___ Ђ__Ѓ_<°qэ‚…‹____›L_@____@____@___љ-@_Ьм_ __@____@____@_Ѓ@__Ђ_a&___@____@____@_Ѓf___7»_И____@____@____@ ___а@Й____@____@____@ Щ__АНn_тG____@____@_____DЂ_8_f2A____@____@____h¶__pі[Ђь_@____@____@_____ __„™L_@____@____@___љ-@_Ьм_ __@____@____@_Ѓ@__Ђ_a&___@____@____@_Ѓf___7»_И____@____@____@ ___а@Й____@____@____@ Щ__АНn_тG____@____@_____DЂ_8_f2A____@____@____h¶__pі[Ђь_@____@____@_____ __„™L_@____@____@___љ-@_Ьм_ __@____@____@_Ѓ@__Ђ_a&___@____@____@_Ѓf___7»_И____@____@____@ ___а@Й____@____@____@ Щ__АНn_тG____Hћ@[[[т*_DЌЃB™<_@_Ѓ(_¤ъыыs№›Ќr-(;__ ЂЂ___lWТIMwtхxе_^њ_п_–°Ќ'K_ Ђ__с__j_,_p<Z“Z Ђ___ Ђ___ Ђ___Ф_ _¦‹ Ђ___ Ђ___ Ђ___$BЂ_8_НL%_@____@____@____Ђй__ Ђ___ Ђ___ Ђ__‰_ _ND3SI__@____@____@___`ъ___ ЂЂ§_ЫючЪ‹.oХ_Чю`›ћґєу–»=НGMМmІw^/a«M©,_w›Ј—U7 KзПЮг*щ0ФҐІаб,•+`NB_____Ў__p__…"!Ђ__‘_ёз–ЦЋµo_[7±A<ѕtЮА»Љ1°Wuт @єпЋяXtЈ^ИЏЅБ«‚_љО5_S…ugҐЫф]ѓ1<Р_ґћd†___ ЂЂ·__АЮz’___ ђdЃmяуµЫ>8ь…?ќ+_.щдр5w_Њz?рЫ с¶§_VО9C/dѓi…бф°:‡Б†2 Ђ___ P*@_LЏ@____рH`Ыяэф®kЮ|™)µЛ>6±Ўb€µ8ѓч_яS"€ЎгВДйЦПЯ§&!_»о–П^'¦шљзNЯчЩЋПЬ©ЬцЎ‹,О-О_¶МB–K<Ґ§pщg`љmsЉ8«PјkїыёQЅ?ш„Qf—“ђ=‚W.»тѓКЈOIL»Љ4§е`]qwНjљО]bX_o2WD:_ Ђ__Ў_ __MSP___@ к_[_їуЉіОЁQ__ѓ_жH_џуй__ЬЮчЩn1tMи_ѕFщЏяР_г»nS>$vљCиK>9ц©+_1_Ш_gѕнCwOьzw!5‹,ЕљыОЇи)ыдеFY-KUxV_iЭЏК)У]Кmw__йЃЃsфyИЕ›Х„s[®X?№E“мшМyє¤Бk”Єa=-А¶Єё»f5•vмS_лН'тЁlУfБ’/__ Ђ@Ь__ЂгЦўФ_____µА=w~эЉЕ—ЛйЗ—uЮxЕmwЁ_8]тЙл>)‡ЋХБLc[ФrzНЪ,єсЅ—Ё_ќ~Ц•тXл,lУ±=eлєµw~а_r^ч_Ю+Вoc+_єZ_tЧ,ё__Ёі»_ѓржaбЄy№У«Ёё»fUПъФ_Иv__L_їйЁ(•_V¤‰___ ђH__аD6;•F___ь__!и]Џ?U3е»>уGъlзwъ®ВСЕ©°Ч

Дата добавления: 2015-09-21; просмотров: 591;