Зачем читать медицинские статьи? 1 страница

1.1. «Доказательная медицина» — только чтение медицинских статей?

Доказательная медицина (медицина, основанная на доказательствах) — гораздо больше, чем просто чтение статей. Согласно наиболее попу­лярному определению, это «сознательное, четкое и беспристрастное использование лучших из имеющихся доказанных сведений для приня­тия решений о помощи конкретным больным»¹. Такое определение по­лезно, но оно упускает один важный аспект предмета доказательной ме­дицины — применение математических методов. Даже если вы почти ничего не знаете о доказательной медицине, вы наверняка слышали, что в ней много чисел и пропорций! Анна Дональд и я недавно сформулиро­вали другое определение:

«Доказательная медицина — это усиление традиционных навыков клинициста в диаг­ностике, лечении, профилактике и других областях путем систематического форму­лирования вопросов и применения математических оценок вероятности и риска»². В решении проблем оказания медицинской помощи вашим пациен­там (и вопросов планирования/закупок, относящихся к группам паци­ентов, если вы работаете в сфере общественного здоровья) вы следуете доказательному подходу, если задаете вопросы о научных доказательствах, систематически ищете ответы на эти вопросы и в соответствии с этим меняете свою практику.

Вопросы могут касаться: симптомов («какова вероятность серьез­ного сердечного нарушения у мужчины 34 лет с болью в левой половине грудной клетки и будет ли оно выявлено при исследовании ЭКГ в по­кое»); физикальных или диагностических признаков [«указывает ли наличие мекония (свидетельствующее о движениях кишечника у плода) в амниотической жидкости на существенное ухудшение состояния плода при нормальных родах»]; прогноза заболевания («если у бывшего до

этого здоровым двухлетнего ребенка развился короткий судорожный припадок, связанный с лихорадкой, какова вероятность, что он в даль­нейшем будет страдать эпилепсией»); лечения («перевешивает ли польза тромболитических препаратов риск их применения у больных с острым инфарктом миокарда независимо от возраста, пола и этнического проис­хождения»); эффективности затрат («какие действия следует пред­принять для уменьшения числа самоубийств: нанять больше психиатров, больше медсестер или больше консультантов?») и множества других ас­пектов здоровья и медицинских услуг.

Профессор Дэвид Сакет (David Sackett) во введении в первый вы­пуск журнала «Доказательная медицина»³ сформулировал основные ас­пекты новой науки — доказательной медицины.

Перевести потребности в информации в вопросы, на которые можно найти ответ (т.е. сформулировать задачу).

Выявить лучшие обоснованные (доказательные) сведения для от­вета на эти вопросы (из клинического обследования, диагностичес­ких лабораторных исследований, опубликованной литературы и других источников).

Критически оценить доказательные сведения (т.е. взвесить их) на предмет достоверности (близости к истине) и полезности (клини­ческой применимости).

Внедрить результаты этой оценки в клиническую практику.

Оценить результаты проделанной работы.

Таким образом, доказательная медицина требует от вас не просто чте­ния статей, а чтения нужных статей в нужное время и затем предпола­гает изменение вашего поведения (и, что гораздо сложнее, поведения других людей) в свете полученной информации. К сожалению, множе­ство обучающих курсов по доказательной медицине часто концентриру­ется на 3-м этапе (критическая оценка литературы) вплоть до исключе­ния всех остальных этапов. Если вы неправильно формулируете вопрос или неправильно ищете ответы, вы можете вообще не читать статей. Обучение методам поиска и критической оценки — пустая трата време­ни, если вы не вкладываете по крайней мере столько же усилий во вне­дрение доказательных сведений и измерение пути, пройденного в направ­лении к вашей цели.

Если бы я педантично следовала названию книги, эти аспекты дока­зательной медицины даже не были бы в ней упомянуты. Наверное, вы бы потребовали назад заплаченные за книгу деньги, если бы я упустила завершающую часть этой главы («Перед тем, как начать, сформулируй-

те проблему»), главу 2 («Поиск литературы») и главу 12 («Внедрение доказательных сведений»). Главы 3—11 описывают 3-й аспект доказа­тельной медицины — критическую оценку, т.е. что вам следует делать, когда перед вами лежит научная статья.

Если вы работаете на компьютере и хотите изучить предмет доказа­тельной медицины в Интернете, можете обратиться к приведенным ниже интернет-ресурсам. Если нет, не переживайте (также не переживайте, когда обнаружите в Интернете более 200 сайтов, посвященных доказа­тельной медицине, — все они предлагают очень схожие материалы, и, конечно, все ресурсы посещать не обязательно).

• Оксфордский центр доказательной медицины. Хороший веб-сайт, содержащий множество ресурсов и отсылок на другие сайты, по­священные доказательной медицине, http://www.cebm.net

• РОЕМ (от англ. Patient Oriented Evidence that Matters — пациент-ориентированные важные сведения). Краткие аннотации доказа­тельных сведений, прямо влияющих на медицинскую помощь боль­ным; составляются Американским журналом семейной медицины, http://www.infopoems.com/

• SCHARR Auracle — Шеффилдский центр здоровья (Великобрита­нии). Поиск информации, хорошо представленные отсылки на дру­гие сайты, посвященные доказательному здравоохранению, http:// www.shef.ac.uk/uni/academic/R-Z/scharr/ir/abookmrk.html

1.2. Почему многие люди тяжело вздыхают, когда вы говорите о доказательной медицине?

Критики называют доказательную медицину «все более модным на­правлением, исходящим от молодых, самоуверенных и крайне многочис­ленных медиков, стремящихся принизить работу опытных клиницистов путем сочетания эпидемиологического жаргона и манипуляций статис­тическими методами». Согласно другому критическому определению, доказательная медицина — это рьяно представляемый следующий до­вод: ни одно медицинское вмешательство не может быть произведено врачом, медсестрой или кем-либо, пока не будут опубликованы резуль­таты нескольких крупных и дорогих испытаний или утвержденные коми­тетом экспертов рекомендации».

Некоторые критики делают еще более жесткие заявления:

«Доказательная медицина стремится заменить первоначальные данные субъективно отобранными, произвольно обобщенными, «перестиранными» и смещенными выво­

дами неопределенной достоверности и полноты. Доказательная медицина осуществ­ляется людьми неизвестных способностей, опыта и навыков с использованием мето­дов, неясность которых препятствует оценке первоначальных сведений»⁴.

Возмущение многих медиков движением в поддержку доказательной медицины^5,6 чаще всего обусловлено осознанием того, что врачи (медсе­стры, акушерки, физиотерапевты и др.) принимали неграмотные реше­ния до тех пор, пока не познакомились с методами доказательной меди­цины. Любой, кто работает с больными, знает, как часто перед принятием клинического решения приходится искать новую информацию. С тех пор как были открыты библиотеки, врачи проводят в них много времени. Мы не назначаем больному новый лекарственный препарат, не имея сведе­ний о его эффективности (помимо прочего, применение нелицензиро-ванного препарата остается, строго говоря, незаконным). Казалось бы, все мы годами практиковали доказательную медицину, за исключением случаев, когда мы умышленно занимались обманом (использовали эф­фект плацебо по медицинским причинам), болели, были переутомлены или просто ленились.

Нет, мы не практиковали доказательную медицину. Несколько ис­следований поведения врачей и медсестер^7-10 однозначно показали: кли­нические решения редко основываются на лучших имеющихся сведени­ях. В начале 1980-х годов только около 10 — 20% медицинских вмешательств (лекарственная терапия, хирургические операции, рент­генодиагностика, анализы крови и т.д.) основывалось на надежных науч­ных сведениях¹¹¹². В дальнейшем эти цифры оспаривались, поскольку они были получены в отношении всех диагностических и лечебных вме­шательств, даже малоизвестных и редко используемых. Более поздние оценки с использованием этого метода показали, что 21% всех меди­цинских технологий имеет научные обоснования¹³.

Обзоры вмешательств у групп больных, отражающие реально исполь­зуемые вмешательства (а не все медицинские вмешательства или техно­логии, имеющиеся на рынке), предполагают, что 60—90% клинических решений основаны на доказательной медицине^14-18. Однако я уже писа­ла о том, что эти оценки имеют методологические ограничения¹⁹. Поми­мо всего прочего, они проводились в специализированных отделениях, оце­нивалась практика признанных экспертов доказательной медицины. Поэтому эти результаты вряд ли являются показательными (см. раздел 4.2).

Рассмотрим основные подходы, используемые врачами для принятия решений. Все эти подходы — примеры того, чем не является доказа­тельная медицина.

Принятие решений, основанное на коротком рассказе (анекдотич­ная медицина)

Когда я была студенткой-медиком, я иногда сопровождала во время ежедневного обхода известного профессора. Увидев больного, он инте­ресовался его симптомами, затем поворачивался к сопровождавшей его группе врачей и рассказывал историю о подобном больном, которого он лечил 20 или 30 лет назад. «Да, я помню, мы назначили ей то и то, и после этого она поправилась». К новым препаратам и технологиям он относился скептически (часто это было справедливо), а его клиническая проницательность равнялась нулю. Ему потребовалось 40 лет для на­копления знаний, а самая большая медицинская книга — собрание слу­чаев за пределами его личного опыта - была для него навсегда закрыта.

Короткие рассказы играют важную роль в профессиональном обуче­нии²⁰. Однако опасности принятия решений на их основе хорошо видны при рассмотрении соотношения риск—польза лекарственных препара­тов. Во время первой беременности у меня возникла тяжелая рвота и мне назначили противорвотный препарат прохлорперазин. В течение не­скольких минут после приема препарата у меня возникли неконтролиру­емые и очень тяжелые судороги. Через 2 дня я полностью избавилась от этой идиосинкразии, но с тех пор это лекарство я никому не назначаю, хотя частота неврологических реакций на прохлорперазин составляет всего 1 случай на несколько тысяч. Наоборот, у врача может возникнуть соблазн игнорировать возможность редкого, но потенциально серьезно­го побочного эффекта от применения знакомого препарата, например тромбоза при применении контрацептивных препаратов, если врач ни­когда не встречался с такими эффектами у себя или своих больных.

Конечно мы, будучи практикующими врачами, не_можем отвергать собственный клинический опыт. Но наши решения должны основывать­ся на коллективном опыте тысяч врачей, лечивших миллионы больных, а не только на том, что увидели и почувствовали мы сами. В главе 5 («Ста­тистика для неспециалиста») описаны конкретные ситуации, например обосновано число больных, которых необходимо лечить, для определе­ния вероятности пользы или вреда от применения лекарственного пре­парата (или другого вмешательства).

Принятие решений путем вырезания статей

На протяжении первых 10 лет после получения медицинского диплома я собирала в папку статьи, которые вырезала из медицинских периодичес­

ких изданий. Если статья говорила о чем-то новом, я сознательно изменя­ла свою клиническую практику в соответствии с этими сведениями. «Все дети с подозрением на инфекцию мочевых путей должны направляться на визуализирующее исследование почек для исключения врожденных ано­малий», — писалось в одной статье. Я начала направлять всех лиц моложе 16 лет с симптомами заболевания мочевых путей на специальные иссле­дования. Эта рекомендация была новой, поэтому она должна была заме­нить традиционный подход, когда на исследования направляли только де­тей младше 10 лет с двумя установленными эпизодами инфекции.

Такой подход к принятию клинических решений по-прежнему очень распространен. Многие врачи обосновывают свой подход к той или иной клинической проблеме, цитируя раздел «Результаты» всего одного опуб­ликованного исследования, ничего не зная о методах получения этих ре­зультатов. Было ли испытание рандомизированным и контролируемым (см. раздел 3.3)? Сколько пациентов было включено, какого возраста, пола и с какой тяжестью заболевания (см. раздел 4.2)? Сколько пациен­тов было исключено из исследования и по каким причинам (см. раздел 4.6)? По каким критериям участников исследования считали здоровы­ми? Если результаты исследования противоречили данным, полученным в других работах, какие попытки предпринимались для их проверки (т.е. подтверждения) и воспроизведения (т.е. повторения) (см. раздел 7.3)? Были ли статистические тесты, якобы подтвердившие точку зрения ав­торов, выбраны и выполнены правильно (см. главу 5)? Врачи (медсест­ры, акушерки, управленцы в области здравоохранения, психологи, сту­денты-медики и активисты со стороны потребителей) сначала должны задать эти вопросы (еще больше вопросов приведено в Приложении 1) и только потом ссылаться на результаты медицинских исследований.

Принятие решений, основанное на мнении эксперта (медицина, ос­нованная на знаменитостях* ).

(Принятие решений «путем вырезания статей» означает использова­ние «готовых к употреблению» обзоров, передовиц, консенсусных отче­тов и рекомендаций. Бесплатные медицинские журналы и другие «ин­формационные материалы», прямо или косвенно спонсируемые фарма­цевтическими компаниями, изобилуют рекомендациями и наглядными

схемами ведения больных. Однако, кто может поручиться, что совет, дан­ный в наборе рекомендаций, эффектной передовой статье или в обильно аннотированном обзоре, является правильным?

Профессор Цинтия Малроу (Cynthia Mulrow), один из основателей пауки систематических обзоров (см. главу 8), показала, что эксперт в оп­ределенной клинической области на самом деле с меньшей вероятностью представит объективный обзор всех имеющихся сведений, чем неэксперт, непредубежденно относящийся к сведениям литературы²¹. В крайней си­туации «обзор эксперта» может состоять просто из плохих привычек, накопленных им в течение жизни, и вырезанных статей в личной папке стареющего врача. В главе 8 этой книги вы найдете список вопросов, определяющих, заслуживает ли обзор права называться «систематичес­ким», а в главе 9 обсуждаются ограничения «готовых к употреблению» клинических рекомендаций.

Принятие решений, основанное на минимизации затрат

Общественность обычно ужасается, когда узнает, что пациенту было отказано в лечении по причинам его стоимости. Журналисты могут «при­гвоздить к позорному столбу» управленцев, политиков и особенно вра­чей, если ребенок с опухолью мозга в США не направляется в специали-зированную больницу или если больной пожилой женщине отказывают в длительном пребывании в палате неотложной терапии.

В реальности медицинская помощь оказывается в рамках ограничен­ного бюджета, и все чаще в принятии клинических решений приходится учитывать затраты. Как утверждается в главе 10, клинические решения, принимаемые только на основании затрат («минимизация затрат» — выбор наиболее дешевого варианта безотносительно его эффективнос-ти), обычно бессмысленны и жестоки. Мы в праве активно возражать против такого подхода.

В то же время применение дорогостоящих вмешательств нельзя оп­равдывать только тем, что они новые, теоретически должны быть эф­фективными или что им нет альтернатив. Они должны обосновываться тем, что могут спасти жизнь или существенно повысить ее качество. Но как можно сравнивать пользу замещения бедренной кости у женщины 75 лет с пользой применения препаратов, снижающих уровень холестери­на, у мужчины средних лет или с пользой исследований по поводу беспло­дия у молодой пары. Очевидного набора этических принципов и аналити­ческих инструментов для согласования ограниченных ресурсов с неогра­ниченными потребностями не существует. Как вы увидите в главе 10,

постоянно критикуемый показатель лет жизни с поправкой на качество (QALY) и подобные им единицы полезности являются всего лишь по­пытками придать некоторую объективность нелогичному, но неизбеж­ному сравнению яблок с апельсинами на поле человеческого страдания.

Есть другая причина, по которой термин «доказательная медицина» считают неприятным. В этой главе утверждалось, что доказательная ме­дицина имеет отношение к учету происходящих изменений, а не к зна­нию всех ответов до того, как начать лечение. Другими словами, она не о том, что вы читали раньше, а о том, как вы определяете и удовлетворяе­те свои потребности в обучении и будете применять свои знания в новых клинических ситуациях. Врачи, обученные на старом школьном посту­лате «никогда не допускать незнания», с трудом поймут, что даже опыт­ный врач-консультант встречается с научной неопределенностью в сред­нем 3 раза на каждых двух пациентов²² (менее образованный врач, несомненно, еще чаще). Основанный на доказательствах алгоритм рабо­ты у постели больного может перевернуть традиционную медицинскую иерархию с ног на голову: медсестра или младший врач могут представить научно обоснованные сведения, ставящие под сомнение то, что говорит многоопытный консультант. Для некоторых опытных врачей овладение на­выками критической оценки — наименьшая трудность в адаптации к ново­му стилю преподавания, основанному на доказательной медицине! Если вам интересны философия и социология доказательной медицины, обра­титесь к источникам, перечисленным в конце этой главы^23,24.

1.3. Перед тем как начать, сформулируйте проблему

Когда я прошу своих студентов написать реферат на тему «Высокое артериальное давление», они часто делают длинные, академичные и в целом правильные сообщения о том, что такое высокое АД, что его вы­зывает и каковы возможные варианты лечения. Когда они сдают свои рефераты, большинство из них знает о высоком АД гораздо больше меня. Они, конечно, знают, что высокое АД является частой причиной инсуль­та и что выявление и снижение высокого АД у пациентов позволяет сни­зить заболеваемость инсультом почти в 2 раза. Большинство студентов понимают, что инсульт — крайне тяжелое состояние — в целом случает­ся редко, а таблетки, назначаемые по поводу повышенного АД, вызыва­ют побочные эффекты: утомляемость, головокружение, импотенцию и вероятность «быть застигнутым врасплох», когда человек находится да­леко от туалета.

Однако, когда я задаю своим студентам практический вопрос: «У г-жи Джонс начались головокружения от таблеток и она хочет прекратить их принимать, что вы посоветуете ей сделать?», они не могут ответить. Они понимают всю затруднительность положения, в котором оказалась г-жа Джонс, но не могут извлечь из своего подробно написанного текста све­дений, которые ей нужно знать. Несколько лет назад в редакторской ста­тье Ричард Смит задал такой вопрос (повторяя слова Т.С. Элиота): «Где мудрость, которую мы потеряли в знании, и где знание, которое мы поте­ряли в информации?»²⁵.

Опытные врачи (и многие медсестры) полагают, что они могут отве­тить на вопрос г-жи Джонс исходя из собственного опыта. Как я уже утверждала выше, немногие из них будут правы⁷. Даже если они будут правы в этот раз, им все равно нужна система обобщения информации о больном (набор симптомов, физикальных признаков, результатов ана­лизов, анамнез больного и подобных больных), системе ценностей боль­ного и о других вещах (запомнившаяся наполовину статья, мнение стар­шего и более мудрого коллеги, абзац, случайно обнаруженный при просмотре учебника). Все это надо будет обобщить в кратком заключе­нии: в чем состоит проблема и какая специфическая дополнительная ин­формация необходима для ее решения.

Д. Саккет с коллегами помогли нам разделить хороший клинический вопрос на части²⁶.

• Сначала определите точно, о ком этот вопрос (т.е. спросите себя, как бы я описал группу пациентов, подобных моему).

• Затем определите, какое вмешательство вы рассматриваете для назначения этому пациенту (например, лекарственная терапия) и, если необходимо, с каким вмешательством вы бы хотели его сравнить (например, с плацебо или стандартной современной те­рапией).

• Наконец, определите желательный (или нежелательный) исход (например, снижение смертности, повышение качества жизни, об­щее уменьшение затрат и т.д.).

Второй этап — не обязательно лекарственное лечение, хирургическая операция или другое назначаемое пациенту вмешательство. Вмешатель­ством может быть, например, действие предполагаемого канцерогена (фак­тор, который может вызвать злокачественное заболевание) или установление определенной суррогатной конечной точки для оценки ана­лиза крови. (Суррогатная конечная точка, как объясняется в разделе 6.3, предсказывает, или считается, что предсказывает, последующее развитие

или прогрессирование заболевания. В реальности очень мало тестов, ко­торые надежно служат «хрустальными шариками» для предсказания бу­дущего пациента. Заявление «Врач посмотрел на результаты исследований и сказал, что мне осталось жить 6 месяцев» обычно свидетельствует либо о плохой памяти, либо о безответственности врача!). В обоих этих случаях «исходом» будет развитие рака (или какого-то другого заболевания) спу­стя несколько лет. Все же в большинстве случаев вмешательство — это специфическое вмешательство, назначаемое врачом.

Таким образом, в случае с г-жой Джонс мы можем задать такой воп­рос: «У 68-летней женщины белой расы с эссенциальной гипертензией (повышенное АД) без сопутствующих заболеваний и серьезных заболе­ваний в прошлом перевешивает ли польза непрерывного лечения гидро-хлортиазидом (главным образом, снижение риска инсульта) связанные с этим лечением неудобства». Формулируя специфический вопрос, мы уже установили, что у г-жи Джонс никогда не было сердечного приступа, ин­сульта или ранних прогностических признаков, таких, как преходящий паралич или потеря зрения. При наличии этих явлений риск инсульта гораздо выше и соотношение риск-польза будет другим.

Для ответа на вопрос мы должны определить не только риск инсульта при нелеченой гипертензии, но и вероятное снижение этого риска, кото­рого мы можем ожидать в результате лекарственной терапии. Фактичес­ки это другая формулировка более общего вопроса (перевешивает ли польза лечения связанный с лечением риск), который мы должны были задать перед тем, как в первый раз назначить г-же Джонс гидрохлортиа-зид. Все врачи должны задавать такой вопрос каждый раз, когда они вы­писывают больному рецепт.

Следует помнить, что для г-жи Джонс альтернативой приему препа­рата не обязательно будет отказ от лекарств. Другие лекарства могут быть столь же эффективными, но при меньших побочных эффектах (в главе 6 утверждается, что слишком много клинических испытаний но­вых лекарственных препаратов сравнивают препарат с плацебо, а не с лучшим альтернативным препаратом). Существуют и немедикаментоз­ные методы лечения — физические упражнения, ограничение потребле­ния поваренной соли, гомеопатия и акупунктура. Не все эти подходы по­могут г-же Джонс или будут приемлемы для нее, но следует искать научно обоснованные сведения, могут ли они ей помочь.

Возможно, на некоторые из этих вопросов мы найдем ответы в меди­цинской литературе. В главе 2 описано, как проводить поиск нужных ста­тей по сформулированной проблеме. Последнее замечание: чтобы опре­

делить личные приоритеты пациентки (как она оценивает снижение на 10% пятилетнего риска развития инсульта по сравнению с невозможно­стью самостоятельно пойти сегодня в магазин за покупками), вам нужно обратиться к самой г-же Джонс — специалист по высокому АД или по­иску информации в медицинских базах данных вам не поможет!

На заре доказательной медицины многие врачи испытывали энтузи­азм по поводу использования «дерева решений» для инкорпорирования взглядов пациентов на выбор лечения²⁷-²⁸. На практике это часто невоз­можно, поскольку (это мое личное мнение) заболевания — сложные проблемы, которые нельзя упростить до «деревьев решений» на основе простой логики типа да/нет²⁹. Возможно, самой сильной критикой дока­зательной медицины стало отвержение собственных взглядов больного на свою болезнь в пользу среднего эффекта в популяции или показателя QALY (см. главу 10), подсчитанных специалистом по медицинской ста­тистике^29-31. В последние несколько лет доказательная медицина быстро продвинулась в плане учета взглядов пациентов в принятии клинических решений¹⁹-³², введения в доказательную политику здравоохранения³³, ди­зайна и проведения клинических испытаний³⁴-³⁵. Я постаралась включить, взгляды больного в пятистадийную модель научно обоснованной (дока­зательной) практики Д. Саккета¹. Получившиеся 8 стадий, которые я назвала контекст-чувствительным проверочным листом для научно обо­снованной клинической практики, приведены в Приложении 1.

Упражнение 1

1. Вернитесь к 4-му абзацу этой главы, в котором приведены примеры кли-
нических вопросов. Определите, правильно ли каждый из этих вопросов
сформулирован в терминах:

• пациент или проблема;

• вмешательство, прогностический маркер, действие какого-либо фактора;

• вмешательство сравнения (если нужно);

• клинический исход.

2. Рассмотрите следующие примеры.

а) Пятилетний ребенок получает высокие дозы местных стероидов по поводу тяжелой экземы начиная с возраста 20 мес. Мать считает, что стероиды задерживают рост ребенка, и хочет перейти на гомеопатическое лечение. Какая информация необходима дерматологу, чтобы решить: (а) обосно­ванно ли мнение матери ребенка о топических стероидах и (б) поможет ли этому ребенку гомеопатическое лечение?

б) Беременная женщина (срок 9 нед) вызвала врача общей практики по по-
воду кровотечения и болей в животе. До этого на УЗИ было подтвержде-
но, что беременность не эктопическая. Врач считает, что возможен выки-
дыш, и рекомендует пациентке лечь в больницу на обследование; возможно,
придется прибегнуть к выскабливанию матки. Женщина отказывается.
Какая информация нужна им обоим для того, чтобы установить, необхо-
димо ли направление в больницу по медицинским показаниям?

в) Большинство детей в возрасте 6 нед, 8, 18 мес и 3 лет в Великобритании
обследуются на соответствие их развития возрасту. Врач выслушивает
сердце, пальпирует живот, проверяет наличие яичек в мошонке, медсест-
ра показывает ребенку погремушки, а также подсчитывает, сколько «кир-
пичей» ребенок может использовать для строительства башни. Оставив в
стороне социальные аспекты «клиник здоровых детей», определите, ка-
кая информация нужна вам для того, чтобы решить, является ли эта услу-
га хорошим использованием ресурсов здравоохранения.

Литература

1. Sackett D.L., Rosenberg W.M..C, Gray J.A.M. et al. evidence based medicine:whatitisandwhatitisn't//BMJ. - 1996. - Vol. 312. - R 71-72.

2. Donald A., Greenhalgh Т. A Hands-on Guide to Evidence Based Health Саге: Practice and Implementation. — Oxford: Blackwell Science, 2000.

3. Sackett D.L., Haynes B. On the need for evidence based medicine // Evidence Based Medicine. - 1995. - Vol. 1. - P. 4-5.

4. James N.T. Scientific method and raw data should be considered (letter)//BMJ. - 1996. - Vol. 313. - P. 169-170.

5. Stradling J'.R., Davies R.J.O. The unacceptable face of evidence based medicine//J. Eval. Clin. Pract. - 1997. - Vol. 3. - P. 99-103.

6. Black D. The limitations to evidence // J. R. Coll. Physicians Lond. — 1998. - Vol. 32. - P. 23-26.

7. lnstitute of Medicine. Guidelines for Clinical Practice: from Development to Use. — Washington: National Academy Press, 1992.

8. Brook R.H., Williams K.N., Avery S.B. Quality assurance today and tomorrow: forecast forthe future // Ann. Intern. Med. — 1976. — Vol. 85. — R 809-817.

9. Roper W.L., Winkenwerde W., Hackbarth G.M, Krakauer H. Effectiveness in health care: an initiative to evaluate and improve medical practice//N. Engl. J. Med. - 1988. - Vol. 319. - P. 1197-1202.

10. Sackett D.L., Haynes R.B., Guyatt G.H.,Tugwell Р. Clinical Epidemiology — a Basic Science for Clinical Medicine. — Lond.: Little, Brown, 1991. - P. 305-333.

11. Office of Technology Assessment of the Congress of the United States. The Impact of Randomized Clinical Trials on Health Policy and Medical Practice. — Washington: US Government Printing Office, 1983.

12. Williamson J.W., Goldschmidt P.G., Jillson I.A. Medical Practice Information Demonstration Project: Final Report. — Baltimore: Policy Research, 1979.

13. Dubinsky M., Ferguson J.H. Analysis of the National Institutes of Health Medicare Coverage Assessment // Int. J. Technol. Assess. Health Care. - 1990. - Vol. 6. - P. 480-488.

14. Etlis ]., Mulligan L, Rowe J., Sackett D.L. Inpatient general medicine is evidence based. A-team, Nuffield Department of Clinical Medicine // Lancet. - 1995. - Vol. 346. - P. 407-410.

15. Gill Р., Dowell A.C., Neal R.D. et al. Evidence based general practice: a retrospective study of interventions in one training practice // BMJ. - 1996. - Vol. 312. - P. 819-821.