Анатомические аспекты. Роль теменных поражений.Анатомические исследования тактильной агнозии немногочисленны, однако имеющиеся данные указывают на то

Роль теменных поражений.Анатомические исследования тактильной агнозии немногочисленны, однако имеющиеся данные указывают на то, что за развитие тактильной агнозии отвечают поражения нижнетеменной области, прежде всего, надкраевой извилины (Guillan, Bize, 1932; Krol, 1933; Lhermitte, Ajuriaguerra, 1938; Hecaen, David, 1945; Korst, 1964; Reed, Caselli, 1994; Plat, 1996). В большинстве случаев астереогнозия является билатеральной, также она может наблюдаться в случаях одностороннего поражения левого или правого полушария (Oppenheim, 1906; Goldstein, 1916; Foix, 1922; Lhermitte, Ajuriaguerra, 1938; Korst, 1964). Сообщается о множестве случаев с односторонней тактильной агнозией в правой или левой руке (Delay 1935; Hecaen, 1972; Reed, Csaselli, 1994; Plat, 1996, Endo et al., 1992). У пациентов с поражениями теменной доли (Milner, Teuber, 1968), особенно правой (Critchley 1953), обычно наблюдается симптом тактильного угасания.

Апперцептивная тактильная агнозия.Рид и Каселли (Reed, Caselli, 1994) и Рид и др. (Reed et al., 1996) недавно описали случай проявления апперцептивной тактильной агнозии. Пациентка И. С. перенесла инфаркт, локализованный в левой нижнетеменной области (поля 39 и 40). В правой руке пациентки проявилась тактильная агнозия. Правой рукой она могла узнать лишь около 50% знакомых объектов, а распознание объектов при ощупывании левой рукой было полностью сохранно. Распознание простых свойств объектов, в том числе текстуры, веса и размера, было сохранно. Легкие расстройства различения простых форм (окружностей, треугольников, прямоугольников) значительно усугублялись при предъявлении более сложных двухмерных (ромб', пятиугольник, шестиугольник, звезда) и трехмерных фигур (куб, сфера, яйцо, пирамида). Когда на коже ее правой руки рисовали палочкой цифры или простые объекты, она также не могла распознать их. Пациентка могла только описать общие черты ощупанного объекта без упоминания важных внутренних деталей формы. Зрительное восприятие формы было нормальным.

Ассоциативная тактильная агнозия.Платц описывает пациента Г. К. с тактильной агнозией ассоциативного типа в левой руке и поражением правой надкраевой извилины (поле 40), распространяющимся на правую постцентральную борозду (Platz, 1996). У пациента обнаружена сохранность чувствительности к легкому прикосновению, двухточечного различения, ощущения вибрации и места прикосновения, а также различения веса, размера и текстур. Выявлена сохранность различения знакомых и неизвестных двух- и трехмерных форм. При ощупывании левой рукой пациент не мог узнать 8 из 17 знакомых объектов, таких как

зажигалка, канцелярская скрепка, батарейка, английская булавка. Он не мог продемонстрировать способ использования неузнанных объектов, но при ощупывании левой рукой был способен выбрать из множества объектов тот, который идентичен заранее заданному объекту.

Похожие проявления ассоциативной тактильной агнозии в правой руке были выявлены у пациента И. К. с поражением левой угловой борозды (поле 39) (Endo et al, 1992). Пациент описывал пуговицу как «тонкий круглый предмет». Он понимал, что объект сделан из пластмассы, но не мог узнать его. Пациент также страдал тактильной афазией, или тяжелыми расстройствами называния ощупываемых объектов.

Роль поражений мозолистого тела.Астереогнозия может также наблюдаться в случаях поражений мозолистого тела (Raymond, Egger, 1906; Goldstein, 1916; Stauffenberg, 1918; Hoff, 1931; Geschwind, Kaplan, 1962; Geschwind, 1965; Sperry, Gazzaniga, 1967). В таких случаях астереогнозия ограничивается левой рукой, и основная трудность заключается в назывании ощупываемых объектов, или тактильной афазии. Те же объекты распознаются и называются правильно, если даются в правую руку. Гешвинд и Каплан (Geschwind, Kaplan, 1962) охарактеризовали этот тип тактильной агнозии как признак «синдрома нарушения связей через переднюю часть мозолистого тела» (anterior callosal disconnection syndrome) и наблюдали его у пациента с инфарктом, занимающим ⁴/₅ нижней области мозолистого тела. Предполагается, что тактильные импульсы поступают в доминирующее левое полушарие из правой руки, и объект называется правильно, а тактильные импульсы из левой руки поступают в субдоминантное правое полушарие, где объект распознается, но поражение мозолистого тела не позволяет импульсам переходить в левое полушарие, которое отвечает за функцию речи, и назвать объект не удается.

Роль поражений задней центральной извилины и теменных поражений.Тактильная агнозия периферического типа. Нарушения базовой тактильной чувствительности, в том числе потеря чувствительности к давлению, высокие двухточечные пороги, нарушения локализации прикосновения связаны с поражениями контралатеральной постцентральной борозды, прежде всего первичной сомато-сенсорной области SI (Wernicke, 1895; недавние работы Roland, 1976; Corkin, 1978; Pause et al., 1989). Похожие нарушения, хотя и не столь тяжелые, наблюдались у людей (Corkin, 1978) и обезьян (Garcha, Ettlinger, 1978; 1980) в результате поражения области SII, включающей в себя заднюю часть островка и теменной покрышки — поле 43 или область SII, согласно исследованиям на животных Бар-тона и др. (Burton et al., 1993).

Также было показано (см. обзор в Srinivas, Ogas, 1999), что у двух пациентов с поражениями задней центральной извилины и задней части островка нарушения различения простых свойств объектов, таких как текстура и вес, не связаны с восприятием формы, которое остается сохранным (Caselli, 1991). Кроме того, не обнаружено корреляции между трудностями различения шероховатости и формы у 14 пациентов с соматосенсорными расстройствами (Knecht et al, 1996). Согласно исследованиям методом позитронно-эмиссионной томографии (O'Sulivan et al., 1994; Roland et al, 1998), при восприятии формы и размера активизируется

кора контралатеральной постцентральной борозды, передней части межтеменной борозды и верхней теменной дольки (поле 5 и 7). По-видимому, элементарные тактильные ощущения перерабатываются в коре задней центральной борозды, а за различение простых свойств объектов отвечают разные анатомические структуры.

Все вышеизложенное позволяет сделать следующие выводы.

1. Задняя часть островка и задней центральной извилины участвуют в различении простых свойств объектов, таких как вес и текстура, а межтеменная борозда и прилегающие к ней области участвуют в различении более сложных свойств — размера и особенно формы.

2. Остается неясным, какие различия в локализации поражений приводят к развитию апперцептивной либо ассоциативной тактильной агнозии. Развитие апперцептивной тактильной агнозии, вероятно, связано с поражением надкраевой извилины (поле 40) с возможным распространением на прилегающие области — островок и задняя центральная извилина, которые отвечают за различение более простых свойств объектов. Ассоциативная тактильная агнозия, возможно, вызывается поражением угловой извилины (поле 39), как в двух случаях, описанных Эндо и др. (Endo et al., 1996) (рис. 2.6.1).

2.7. Соматоагнозия и нарушения соматического «образа Я»

«Образ Я» включает в себя чувство обладания «это мое» (my-ness) — субъективное чувство владения своим телом и его движениями — и способность осуществлять сознательный контроль этих движений. Нарушения чувства обладания могут проявляться в утрате собственного контроля над телом и его движениями (см. Metzinger, 2000). Возникает чувство, что контроль этих движений осуществляется извне, а не самим субъектом. Типичные примеры таких нарушений — это деперсонализация и отчуждение мыслей. Агнозия частей тела, аутотопагнозия, со-матогностические иллюзии и галлюцинации можно также считать нарушениями чувства обладания, но при этих расстройствах чувства пациентов больше сконцентрированы на отчуждении частей тела и всего тела в целом, чем на действиях,

имеющих отношение к социальному «образу Я», моему разуму и моим волевым усилиям.

Хэд и Холмс предположили, что модель тела выступает опорной схемой, которая служит стандартом, с которым сравниваются ощущения (Head, Holmes, 1911; Head, 1920). Эта модель может использоваться в качестве основы для исследования процессов переработки информации при нарушениях «образа Я» у пациентов с соматоагнозией и социальной агнозией. Согласно этому подходу, схема тела или телесный «образ Я» является одним из элементов системы, которая лежит в основе процесса распознания собственного тела, а социальный «образ Я» лежит в основе оценки собственной позиции в пространстве социума. В общих чертах задача распознания тела или оценки социального «образа Я» подобна задачам зрительного, слухового и тактильного распознания. Во всех этих случаях задача состоит в том, чтобы распознать свойства явлений, соматических или социальных, по отношению к самому субъекту. Выполнение задачи требует использования системы, способной переводить пошаговое описание в более компактные описания свойств, простых и сложных, которые с помощью особой вычислительной процедуры сравниваются с моделями памяти — телесным «образом Я» при соматогнозисе или «образом Я» в пространстве социума при оценке социального «образа Я».

Основной вклад в узнавание субъектом своего тела осуществляет проприоцептивная чувствительность, и эта задача значительно облегчается наличием модели тела в хранилище памяти. Как и при зрительном распознании, модель может представлять собой, например, проприоцептивный контур всего тела либо модель может выстраиваться путем разложения тела на части и установления их пространственных отношений между собой. Свойства частей тела, как и при тактильной агнозии объектов, представлены формой, весом и размером. При оценке социального «образа Я» свойства, описывающие социальное окружение, сравниваются с моделью социального «образа Я». Разумеется, свойства социального «образа Я» отличаются от свойств модели тела.

В литературе описаны, соответственно, два основных типа расстройств «образа Я».

Первый тип включает в себя нарушения «образа Я», связанного с образом тела, которые проявляются как соматоагнозия, отражающая нарушения чувства обладания и нарушения контроля образа тела.

Второй тип представляет собой нарушения «образа Я», связанного с социальным миром, и включает в себя различные так называемые диссоциативные расстройства (DSM-IV-TM, 2000), такие как расстройство диссоциативной самоидентичности; нарушение самоосознания в пространстве социума, лежащее в основе некоторых личностных расстройств, диссоциативная фуга. Второй тип описан в главе 3 «Нарушения восприятия социального мира».

Термин «соматоагнозия» относится к нарушениям узнавания собственного тела. Восприятие своего тела опирается главным образом на глубокую проприо-цептивную чувствительность. У пациентов с соматоагнозией элементарные формы этой чувствительности обычно сохранны или нарушены незначительно.

Первоначально считалось, что соматоагнозия возникает по причине нарушений соматопсихики (Wernicke, 1906). Далее Пик (Pick, 1922) предложил термин «схема тела» — это пространственный образ тела, состоящий из первичных сенсорных комплексов (см. Hecaen & Albert, 1978). Шилдер подчеркивает отражение в схеме тела всего объема нашего внутреннего и внешнего опыта, происходящее благодаря синтезу многочисленных сенсорных впечатлений — тактильных, зрительных, вестибулярных (Schilder, 1923). Ван Богерт (Van Bogert, 1934) и Жан Лермитт (Jean Lhermitte, 1939) подчеркивают независимость схемы тела от тактильной и глубокой чувствительности.

В рамках информационного подхода обозначены три основных типа соматоагнозии. Первый тип называется «аутотопагнозия» и представляет собой неспособность распознавать простые и сложные свойства, расположение и пространственное отношение частей тела. Второй тип соматоагнозии, анозогнозия, связан с переработкой проприоцептивной информации; это, например, неспособность распознать наличие функционального дефицита частей тела, такого как паралич конечностей. Третий тип соматоагнозии связан с неспособностью распознать нарушения функционирования других систем, относящихся к переработке зрительной и слуховой информации и проявляющихся как корковая слепота, гемианопия, афазия, галлюцинации и т. д. В психиатрии эти типы агнозии часто называются утратой инсайта или ограниченным инсайтом. Итак, в таких случаях термин «соматоагнозия» не означает чистую проприоцептивную агнозию и имеет иное значение, чем аутотопагнозия.