Основыокк.но (ионной диагностики

С точки зрения окклюзионной диа­гностики, определения показаний к окклюзионной коррекции целесо­образно рассмотреть такие поня­тия, как «идеальная», «нормаль­ная», «приемлемая» и «неприемле­мая» окклюзии.

В положении центральной ок­клюзии возможны следующие раз­новидности окклюзионных контак­тов:

• плоскостные контакты;

• контакты фиссур и вершин бу­
горков;

• контакты по типу «зуб — два
зуба», при котором имеются контак-

ты бугорков не только с фиссурами, но и с краевыми ямками рядом сто­ящих зубов;

• контакт по типу «зуб — зуб» —
контакты только бугорков и фиссур.

Плоскостные контакты — при­знак стертости зубов, повышенной активности мышц. При этом уме­ньшается эффективность жевания, увеличиваются нагрузки на паро-донт, жевательные мышцы, теряет­ся стабильное положение нижней челюсти. Такие контакты, однако, не во всех случаях являются пато­логическими.

Для идеальной стабильной ок­клюзии характерны следующие признаки:

• непрерывные зубные ряды с хо­
рошими аппроксимальными кон­
тактами зубов и равномерной на­
грузкой на пародонт при жевании
(рис. 2.29);

• в центральной окклюзии опор­
ные бугорки боковых зубов в одно­
временном двустороннем контакте с
краевыми ямками двух соседних зу­
бов противоположной челюсти, за
исключением заднещечных бугор­
ков нижних моляров и передненеб­
ных — верхних моляров, которые в
контакте с центральными фиссура­
ми своих антагонистов. Передние
зубы имеют легкий контакт;

• опорные бугорки (щечные —
зубов нижней челюсти и небные —
зубов верхней челюсти) контактиру­
ют точечно со скатами бугорков зу­
бов-антагонистов, обеспечивают
как опору и стабильность окклюзии,
так и свободу для динамической ок­
клюзии. Защитные, направляющие
бугорки (язычные — зубов нижней
челюсти и щечные — зубов верхней
челюсти) защищают язык и щеки от
их попадания между зубами. Пло­
щадь всех точечных контактов в
центральной окклюзии около 4 мм²
[Motsch A., 1977];

• совпадение центральной ок­
клюзии с центральным соотноше­
нием челюстей или расположение
центральной окклюзии кпереди на

Рис. 2.29.Стабильная окклюзия при равномерных и одновременных контак­тах опорных бугорков верхних (не­бных) и нижних (щечных) зубов с про­тиволежащими центральными и крае­выми ямками (показано стрелками) [Motsch A., 1977].

а — вид спереди; б — вид сзади; в — вид с язычной стороны.

Рис. 2.30.Точечные ок-клюзионные контакты бугорков и фиссур.

а — контакты опорных (щечных) бугорков ниж­них зубов и соответствую­щих им краевых ямок и центральных фиссур верх­них зубов; б — контакты опорных (небных) бугор­ков верхних зубов и соот­ветствующих им краевых ямок и центральных фис­сур нижних зубов. Опор­ные бугорки обозначены черными кружочками, их контакт на противолежа­щих зубах — белыми.

0,5—1 мм по срединно-сагитталь-ной линии (рис. 2.30);

• двусторонний контакт жевате­
льных зубов в положении централь­
ного соотношения челюстей (скаты
бугорков), а последующее «скольже­
ние по центру» происходит без бо­
кового смещения нижней челюсти.

Положение опорных бугорков, соответствующих фиссур и краевых ямок в норме при центральной ок­клюзии показано на рис. 2.31;

• стабильная центральная ок­
клюзия характеризуется наличием
А+В+С-, А+В- или В+С-контактов
(рис. 2.32);

• физиологическая стертость на
наружных скатах опорных бугорков
и внутренних скатах направляющих
бугорков (поверхности А и С, I и II
классы окклюзионной поверхно­
сти). Патологическая стертость ха­
рактеризуется горизонтальными
площадками, которые подходят друг
к другу «как ключ к замку»;

• интактность пародонта, отсут­
ствие патологической подвижности
зубов, направление функциональ­
ной нагрузки вдоль оси зуба;

• при физиологическом покое
нижней челюсти расстояние между
боковыми зубами 2—4 мм;

• отсутствие парафункциональ-
ной активности мышц (скрип, сжа­
тие зубов), фазность ЭМГ-активно-
сти мышц по время функции жева­
ния;

• двусторонний тип жевания,
симметричные контакты зубов при
боковых окклюзиях;

• центрическое симметричное
положение головок ВНЧС в ямках
при центральной окклюзии, сим­
метричная амплитуда движения сус­
тавных головок при открывании рта
(головки не выходят за пределы вер­
шин суставных бугорков);

• отсутствие боли в области же­
вательных мышц, суставного шума;

• смещение нижней челюсти при
открывании рта по средней линии
без боковых и зигзагообразных от­
клонений;

Б

Рис. 2.31.Положение опорных бугор­ков, соответствующих фиссур и крае­вых ямок в норме при центральной ок­клюзии [Mohl N. et al., 1990]. а — верхняя челюсть; б — нижняя.

• максимальная амплитуда от­
крывания рта в пределах 40—50 мм,
боковых движений — 7 мм;

• ощущение «отсутствия окклю­
зии»;

• отсутствие жалоб на эстетиче­
ские и фонетические нарушения.

Рис. 2.32. Соотношение первых правых моляров в трансверсальной плоскости при стабильной (1, 2, 3) и нестабиль­ной (4, 5) окклюзиях.

1 — идеальное соотношение правых моля­
ров (контакты А+В+С; 1+Ш+П классы);

2 — контакты нижнего щечного опорного
бугорка (контакты А+В; I и III классы); 3 —
контакты верхнего небного опорного бугор­
ка (контакты В+С) с противолежащей фис-
сурой (III и II классы); 4 — контакт внут­
ренних скатов опорных бугорков (контакт
В) ведет к смещению нижней челюсти (обо­
значено стрелкой); 5 — контакт вершин бу­
горков (контакты А+С; I и II классы окклю­
зионной поверхности).

Рис. 2.33.Разновидности рабочих ок-клюзионных контактов (в норме) [Motsch А., 1977].

а — клыковая направляющая функция; б — групповая направляющая функция при от­сутствии контактов на нерабочей стороне.

Рис. 2.34.Соотношение правых и ле­вых моляров в трансверсальной плос­кости на рабочей (а) и балансирующей (б) сторонах.

1 — групповые рабочие контакты; 2 — дву­сторонняя сбалансированная окклюзия (со­здается на съемных протезах при полном от­сутствии зубов).

Одновременно все признаки «идеальной» окклюзии редко встре­чаются. У взрослых обычно имеют­ся те или иные морфологические отклонения вида смыкания и строе­ния зубных рядов. Однако функция жевания не нарушена, отсутствуют жалобы на патологические состоя­ния органов зубочелюстно-лицевой системы, что свидетельствует об адаптации больного к этим отклоне­ниям. В этих случаях окклюзию можно рассматривать как приемле­мую и ограничиться восстановлени­ем непрерывности зубных рядов.

Описано 3 вида контактов зубов при боковых окклюзиях (рис. 2.33; 2.34).

1. Двусторонние балансирующие контакты. Такие контакты по тео­рии Гизи—Ганау соответствуют норме, должны быть при всех видах прикуса, что характеризует уравно­вешенную сбалансированную ок­клюзию. На рабочей стороне (сто­рона латеротрузии) устанавливается одноименный, а на балансирующей (медиотрузионная сторона) — раз­ноименный бугорковый контакт премоляров и моляров.

Основные положения классиче­ской теории артикуляции Гизи (те­ория балансирования) до настояще­го времени не утратили своей цен­ности. Оспариваются в основном два положения:

• направление движения нижней
челюсти определяются формой и ве­
личиной суставного бугорка;

• при интактных зубных рядах
отсутствие множественных двусто­
ронних контактов зубов на рабочей
и балансирующей сторонах в боко­
вых окклюзиях является признаком
патологии.

В настоящее время концепция двусторонних контактов в боковых окклюзиях рекомендуется только для конструирования искусствен­ных зубных рядов протезов при полном отсутствии зубов.

При интактных зубных рядах контакты на балансирующей сторо-

не — частая причина парафункций (бруксизма), мышечного напряже­ния, боли в ВНЧС.

2. Групповые контакты. Концеп­ция групповых контактов зубных рядов предусматривает наличие на рабочей стороне контактов клыков, щечных бугорков премоляров и мо­ляров верхней и нижней челюстей. На балансирующей стороне отсут­ствуют окклюзионные контакты, при этом небные бугорки верхней челюсти стоят против щечных ниж­ней челюсти.

При движении нижней челюсти вперед мезиальные скаты щечных нижних бугорков скользят по дис-тальным скатам верхних зубов, ди-стальные скаты язычных бугорков верхних боковых зубов по мезиаль-ным скатам нижних боковых зу­бов.

При чрезмерных протрузивных движениях нижней челюсти образу­ются характерные площадки стира­ния твердых тканей на дистальных скатах бугорков верхних зубов и ме-зиальных скатах бугорков нижних зубов, на вестибулярной поверхно­сти нижних и небной поверхности верхних резцов.

При боковых движениях нижней челюсти на рабочей стороне наруж­ные скаты щечных бугорков ниж­них боковых зубов скользят по внутренним скатам щечных верх­них зубов, а внутренние скаты язычных бугорков нижних зубов — по наружным скатам верхних неб­ных бугорков. Устанавливается од­ноименный контакт щечных бугор­ков премоляров и моляров.

Окклюзионная диагностика не может быть исчерпана наличием только морфологических призна­ков, т.е. классификацией аномалий прикуса. Необходимо определить зависимость морфологических при-. знаков прикуса и функциональ­ных — количества и качества ок-клюзионных контактов в положе­ниях боковых и передней окклю­зии, только тогда будет объектив-

ная оценка зубочелюстной систе­мы.

Групповые контакты одноимен­ных бугорков зубов на рабочей сто­роне обеспечиваются разным уров­нем их расположения, оральным наклоном нижних и вестибулярным наклоном верхних боковых зубов, т.е. пространственно приспособ­ленной для полноценного жевания формой и положением зубов.

3. Контакт клыков. Клыки «обес­печивают защиту» («клыковая за­щита») пародонта и твердых тканей боковых зубов от чрезмерных на­грузок при жевании, поэтому при изготовлении мостовидных проте­зов особое внимание следует обра­щать на их стабилизацию во избе­жание травмы пародонта.

Симметричные контакты клыков при боковых окклюзиях обеспечи­вают равномерную нагрузку на зубы, пародонт, жевательные мыш­цы и ВНЧС при жевании.

Окклюзия неприемлема и требует коррекции при наличии:

• патологии пародонта;

• симптомов мышечно-сустав-
ной дисфункции;

• снижения окклюзионной высо­
ты;

• окклюзионных интерференции
(суперконтактов);

• одностороннего типа жевания.

Двусторонние симметричные от­клонения от нормальной эксцент­рической окклюзии в отличие от односторонних приемлемы.

Различные симптомы дисфунк­ции могут быть у лиц с нормальной окклюзией. В этих случаях нужно думать о наличии:

• неокклюзионных парафунк­
ций, связанных, например, с психо­
соматическими заболеваниями;

• структурных изменений ВНЧС,
не обусловленных окклюзией (на­
пример, при ревматоидном артри­
те).

Адаптационная способность к окклюзионным нарушениям у раз­ных людей различная. Одни безбо-

лезненно адаптируются к выражен­ным нарушениям окклюзии и зна­чительным психологическим воз­действиям, у других появляются се­рьезные симптомы мышечно-сус-тавной дисфункции при небольших расстройствах окклюзии в короткие периоды эмоционального стресса [Гросс М., Мэтьюс Дж., 1986]. Не­возможно предсказать, когда прои­зойдет срыв адаптации и разовьется «окклюзионный невроз». Послед­ний может произойти во время ор­топедического вмешательства. Это означает, что до лечения больной «не чувствовал свои зубы ни в по­кое, ни во время жевания, а после окклюзионной коррекции все это возникло». В этих случаях на пер­вый план выступают психологиче­ские,, а затем и окклюзионные проблемы. Любые вмешательства по поводу нарушений окклюзии в условиях стресса и психоэмоциона­льных расстройств противопоказа­ны.

Одним из проявлений нарушен­ной окклюзии является окклюзион­ный контакт на каком-либо участке зуба, препятствующий:

• множественными фиссур-
но-бугровыми контактами зубных
рядов в положении центральной ок­
клюзии;

• множественным динамическим
контактам зубов в передних и боко­
вых окклюзиях;

• симметричным двусторонним
контактам скатов бугорков жева­
тельных зубов в центральном соот­
ношении челюстей (в «задней кон­
тактной позиции»).

Такое окклюзионное препятствие может быть на одном или несколь­ких зубах, и оно обозначается сле­дующими терминами: «окклюзион-ная интерференция», «суперкон­такт», «преждевременный кон­такт»,»бугровое препятствие».

Суперконтакты вызывают 2 груп­пы патологических проявлений: 1) патологию пародонта, твердых тканей и пульпы зуба в месте рас-

положения суперконтакта или 2) изменение функции жевательных мышц, смещение челюсти в поло­жение привычной окклюзии, чтобы обойти окклюзионное препятствие. Это ведет к перепрограммированию движений нижней челюсти, травме и нарушению гемодинамики тканей сустава, микротравматическому ар­трозу [Хватова В.А., 1985; 1993; 1996].

Этиологические факторы супер­контактов: частичная потеря зубов и связанная с ней деформация окклю­зионной поверхности, зубочелюст-ные аномалии, заболевания сустава, патология жевательных мышц, вредные привычки (например, од­ностороннее жевание), смещение зубов мудрости, неправильное фор­мирование жевательной поверхно­сти пломб, искусственных коронок, несъемных и съемных протезов, не­правильное соотношение зубов после ортодонтического лечения, эндогенные и психически мотиви­рованные парафункции (стресс).

Клинически в месте расположе­ния суперконтакта обнаруживают следующие симптомы: вертикаль­ные трещины эмали (микротравма эмали), кариозное разрушение и стертость дентина, пульпит (трав­матической этиологии), потемне­ние зуба, тупой звук при перкуссии зуба, периодонтит, подвижность зуба, атрофия костной ткани паро­донта, гингивит, периодонтальные абсцессы, повышенная чувствите­льность шеек зубов, клиновидные дефекты, парафункции (характер­ные стертые площадки), обнажение корня зуба с вестибулярной сторо­ны на резцах, клыках и премолярах (рецессия десны — следствие повы­шенных боковых нагрузок на зубы), перфорация стенок корня зуба.

Классификация суперконтактов.Различают центрические и эксцент­рические суперконтакты. Первые наблюдаются в положении челю­стей в центральной окклюзии, в задней контактной позиции (цент-

ральное соотношение) и на пути перехода из задней контактной по­зиции в положение центральной окклюзии («скольжение по цент­ру»); эксцентрические суперконтак­ты — в положениях передней и бо­ковых окклюзии.

Суперконтакты могут быть на ра­бочей и балансирующей сторонах. На балансирующей (нерабочей) стороне суперконтакты либо не препятствуют контактам зубов ра­бочей стороны (балансирующие контакты), либо мешают их смыка­нию зубов (гипербалансирующие суперконтакты). Последние часто являются причиной мышечно-сус-тавных дисфункций. О необходи­мости устранения балансирующих контактов существуют разные мне­ния. Считаем, что устранение таких контактов при отсутствии дисфунк­ции желательно, а при наличии та­ковой — обязательно.

По B.Jankelson (1973), различают окклюзионные поверхности и су­перконтакты I, II и III классов. При этом рассматривается соотно­шение боковых зубов в трансверса-льной плоскости. На рабочей сто­роне происходит контакт зубов в области окклюзионной поверхно­сти I и II классов. Суперконтакт на этой поверхности называется cv-

перконтактами I—II классов, а на балансирующей стороне соответст­венно — окклюзионная поверх­ность и суперконтакт III класса.

В настоящее время во многих публикациях I, II и III классы су­перконтактов обозначают как кон­такты А, В и С. Контакт А (I класс) — между наружными скатами нижних щечных и внутренними скатами верхних щечных бугорков, контакт В (III класс) — между внутренними скатами опорных бугорков (верхне­го небного и нижнего щечного), контакт С (II класс) — между внут­ренним скатом нижнего язычного и наружным скатом верхнего небного бугорка. На рабочей стороне проис­ходят контакты А и С, а на баланси­рующей контакт В.

Недостатки классификации Jan-kelson:

• рассмотрение соотношения
верхней и нижней челюстей только
в одной трансверсальной плоско­
сти;

• учитывается неполный объем
окклюзионных контактов в динами­
ке движений нижней челюсти.

Тем не менее эта классификация удобна для изучения окклюзионных контактов в боковых окклюзиях и может быть нгмп тьзована в кли­нике