Выполненных при и капитальных ремонтах железнодорожного пути
___________________________________________
(наименование и место расположения объекта)
«___»____________20__г.
Комиссия в составе: | ||||||
Ответственный представитель исполнителя работ | ||||||
(фамилия, инициалы, организация, должность) | ||||||
Ответственный представитель технического надзора | ||||||
(фамилия, инициалы, организация, должность) | ||||||
а также лица, дополнительно участвующие в освидетельствовании: | ||||||
(фамилия, инициалы, организация, должность) | ||||||
(фамилия, инициалы, организация, должность) | ||||||
Произвели осмотр работ, выполненных | ||||||
(наименование подрядчика, исполнителя работ) | ||||||
и составили настоящий акт о нижеследующем: | ||||||
1. К освидетельствованию предъявлены следующие работы | ||||||
(наименование скрытых работ) | ||||||
2. Работы выполнены по проектно-сметной документации | ||||||
(наименование проектной организации, № чертежей и дата их составления или | ||||||
идентификационные параметры эскиза или записи в журнале авторского надзора) | ||||||
3. При выполнении работ применены | ||||||
(наименование материалов, конструкций, изделий со ссылкой | ||||||
на паспорта или другие документы о качестве) | ||||||
Исполнителем работ предъявлены следующие дополнительные доказательства соответствия работ предъявляемым к ним требованиям, приложенные (не приложенные) к настоящему акту | ||||||
(исполнительные схемы и чертежи, заключения лаборатории и т.п.) | ||||||
4. Результаты выполненных измерений _____________________________________________________________________________ (приводятся комиссионно измеренные параметры по уклону, ____________________________________________________________________________________________ гранулометрическому составу щебня, модулю деформации и др.) 5. При выполнении работ отсутствуют (или допущены) отклонения от проектно-сметной документации | ||||||
(при наличии отклонений указывается, кем согласованы, № чертежей и дата согласования) | ||||||
6. Даты: начала работ | ||||||
Окончания работ | ||||||
7. Работы выполнены в соответствии (не в соответствии) с проектно-сметной документацией и требованиями действующих нормативных документов. | ||||||
На основании изложенного разрешается (не разрешается) производство последующих работ по устройству (монтажу) | ||||||
(наименование последующих работ) | ||||||
Ответственный представитель | ||||||
Исполнителя работ (подрядчика) | ||||||
(подпись) | ||||||
Ответственный представитель | ||||||
Технического надзора | ||||||
(подпись) | ||||||
Дополнительные участники: | ||||||
Фамилия, инициалы | ||||||
(подпись) | ||||||
Фамилия, инициалы | ||||||
(подпись) | ||||||
Фамилия, инициалы | ||||||
(подпись) | ||||||
Дополнительная информация: | ||||||
К настоящему акту прилагаются (перечень прилагаемых документов): | ||||||
Дата добавления: 2015-09-14; просмотров: 964;