Выполненных при и капитальных ремонтах железнодорожного пути
___________________________________________
(наименование и место расположения объекта)
«___»____________20__г.
| Комиссия в составе: | ||||||
| Ответственный представитель исполнителя работ | ||||||
| (фамилия, инициалы, организация, должность) | ||||||
| Ответственный представитель технического надзора | ||||||
| (фамилия, инициалы, организация, должность) | ||||||
| а также лица, дополнительно участвующие в освидетельствовании: | ||||||
| (фамилия, инициалы, организация, должность) | ||||||
| (фамилия, инициалы, организация, должность) | ||||||
| Произвели осмотр работ, выполненных | ||||||
| (наименование подрядчика, исполнителя работ) | ||||||
| и составили настоящий акт о нижеследующем: | ||||||
| 1. К освидетельствованию предъявлены следующие работы | ||||||
| (наименование скрытых работ) | ||||||
| 2. Работы выполнены по проектно-сметной документации | ||||||
| (наименование проектной организации, № чертежей и дата их составления или | ||||||
| идентификационные параметры эскиза или записи в журнале авторского надзора) | ||||||
| 3. При выполнении работ применены | ||||||
| (наименование материалов, конструкций, изделий со ссылкой | ||||||
| на паспорта или другие документы о качестве) | ||||||
| Исполнителем работ предъявлены следующие дополнительные доказательства соответствия работ предъявляемым к ним требованиям, приложенные (не приложенные) к настоящему акту | ||||||
| (исполнительные схемы и чертежи, заключения лаборатории и т.п.) | ||||||
| 4. Результаты выполненных измерений _____________________________________________________________________________ (приводятся комиссионно измеренные параметры по уклону, ____________________________________________________________________________________________ гранулометрическому составу щебня, модулю деформации и др.) 5. При выполнении работ отсутствуют (или допущены) отклонения от проектно-сметной документации | ||||||
| (при наличии отклонений указывается, кем согласованы, № чертежей и дата согласования) | ||||||
| 6. Даты: начала работ | ||||||
| Окончания работ | ||||||
| 7. Работы выполнены в соответствии (не в соответствии) с проектно-сметной документацией и требованиями действующих нормативных документов. | ||||||
| На основании изложенного разрешается (не разрешается) производство последующих работ по устройству (монтажу) | ||||||
| (наименование последующих работ) | ||||||
| Ответственный представитель | ||||||
| Исполнителя работ (подрядчика) | ||||||
| (подпись) | ||||||
| Ответственный представитель | ||||||
| Технического надзора | ||||||
| (подпись) | ||||||
| Дополнительные участники: | ||||||
| Фамилия, инициалы | ||||||
| (подпись) | ||||||
| Фамилия, инициалы | ||||||
| (подпись) | ||||||
| Фамилия, инициалы | ||||||
| (подпись) | ||||||
| Дополнительная информация: | ||||||
| К настоящему акту прилагаются (перечень прилагаемых документов): | ||||||
Дата добавления: 2015-09-14; просмотров: 966;