ЗАМАСКИРОВАННЫЙ ИСКАЖЕННЫЙ ПСИХОЗ

Под таким заголовком я бы хотел остановиться на другой группе пациентов с трудными реакциями переноса, которые очень отличаются от случаев эротизированного переноса за одним исключением. Обе группы характеризуются своей сильной ограниченностью и истощенностью в отношении способности развивать реакции переноса. Но тогда как эротизированные пациенты будут манифестировать свои сильные чувства переноса на ранних стадиях анализа, в данной группе пациентов проявления переноса являются неявными и хроническими. Часто требуется много месяцев и даже лет анализа для того, чтобы осознать, что сопротивление пациента, его ригидность, неизменяемость поведения переноса являются не просто отвращением детских конфликтов, но связаны также с невротическим фасадом нижележащего психоза, или искажением его, или комбинацией того и другого (Pious, 1950).

Некоторое время назад меня попросил мой коллега о консультации в отношении пациента, которого он лечил психоаналитически в течение десяти лет. Пациент обратился за лечением из-за сексуальных затруднений в отношениях с женщинами, а также трудностей, связанных с работой. Анализ проводился, но никаких больших изменений в симптомах не было, но при этом не было никаких признаков желания со стороны пациента (и аналитика) прервать лечение. Ситуация переноса установилась, превратившись в постоянную серию, состоящую из жалоб и упреков пациента, которые высказывались хныкающим и стонущим тоном, перемежаясь со случайными вспышками гнева или слез. Аналитик терпеливо выслушивал и, в конце концов, интерпретировал его поведение, говоря, что это повторение некоторого события из детства. Это обычно успокаивало пациента, который, придя на следующий сеанс, повторял тот же самый кусок. Поведение пациента, состоящее из перемежающихся садистских упреков и мазохистской покорности своему состоянию, вызывающему страдание, разыгрывалось и в отношении других людей во внешней жизни. После многих часов консультации мне стало ясно, что вся эмоциональная жизнь пациента была строго лимитирована такими поверхностными объектными отношениями садомазохистской природы. Это был не просто симптом, это был способ жизни, который скрывал сильное латентное гомосексуальное искажение и параноидные тенденции. Тщательная реконструкция истории детства пациента показала, что, возможно, в раннем подростковом возрасте имел место острый психотический прорыв, который остался не замеченным. Садомазохистский способ отношения к объектам являлся попыткой реституции; это был единственный способ поддерживать хоть какой-то контакт с реальными людьми. Аналитическая ситуация была для него тем убежищем, потому что она была достаточно отдаленной для того, чтобы позволить небольшое количество интенсивной разрядки через вербализацию. Однако лечение было аналитическим только по своей поверхностной структуре. Пациент не был задействован в инсайт-терапии, в действительности, это была форма игровой терапии (Glover, 1955; Fenichel, 1945).

Пациенты типа, описанного выше, очевидно, не подходят для психоаналитической терапии. Они, возможно, нуждаются в постоянной поддерживающей психотерапии для того, чтобы их состояние стабилизировалось и не ухудшалось. В некоторых случаях, вероятно, можно добиться некоторого улучшения, применяя какую-то форму терапии отношений, а также применяя лекарства. Я бы хотел сказать еще о нескольких типах замаскированного искаженного психоза, к которым может быть ошибочно применен психоанализ. Я наблюдал пациентов, для которых терапия служила, главным образом, возможностью для отыгрывания скоптофилических и эксгибиционистских импульсов, были также случаи, в которых отношение к терапевту приобретало форму пагубной привычки. Все эти пациенты были, в сущности, нарциссическими характерами, которые упорно цеплялись за отношения к терапевту, потому что кроме этого имели всего лишь несколько значимых объектных отношений. Эти пациенты создавали тонкий фасад социального поведения, что и было причиной фальшивого впечатления во время предварительных интервью. Их объектные отношения настолько обеднены, что они неспособны, позволить самим себе регрессировать. Сделать это означает впасть в состояние, где нет ничего, где нет объектов, т.е. впасть в кататонию. Их отношение к терапевту приносило удовлетворение и было Эго-синтоничным. У них не было мотивации изменить это состояние, напротив, все говорило за то, чтобы сохранить его, поскольку для них это было наиболее значимое отношение в жизни.

Ошибка заключалась в том факте, что их направили в такую форму терапии, которая по своей природе угрожала выбить их из колеи, нарушить порядок того, в чем они более всего нуждались, т.е. фиксированного и конкретного отношения к человеческому существу. В этом смысле пациенты были правы, когда сопротивлялись отмене психоанализа; они держались за своего аналитика, потому что для них это было настоятельно необходимо. Для аналитика было необходимо осознать, что его оценка была ошибочной; эти пациенты нуждаются в значительно более ощутимой, видимой связи с отзывчивым и поддерживающим терапевтом. Такие пациенты часто декомпенсируются в острые психотические состояния, если подвергаются лишениям аналитической ситуации. Я сознаю, что данная точка зрения спорна. Некоторые аналитики, не колеблясь, анализируют таких пациентов в психоаналитической манере (Rosenfeld, 1952,1958). Другие, соглашаясь, что такие пациенты нуждаются в других терапевтических подходах, придерживаются мнения, что аналитику следует позволять им регрессировать, сопровождая пациента при этом, наблюдая и заботясь о нем во время его регрессии. После того, как они восстановят контроль над собой, они могут быть проанализированы. Я больше всего согласен с Винникотом (1955). В поисках других точек зрения и подходов см.М.Векслер (1960),Фриман (1959) и Силе (1965).