КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ

Теперь я бы хотел представить некоторые клинические данные, которые проиллюстрируют интерпретацию и часть тщательной проработки реакции переноса. Этот материал отобран из трехнедельного сеанса психоаналитической терапии.

Молодой человек, мистер 3., третий год проходит курс анализа. До этого момента его реакции переноса можно было кратко передать так: я - его отец-пуританин и любезный отец, которому нравится пациент, но который

1 См. разделы 2.5.2, 2.5.4, 2.7.1.1, 3.5.3.1, 3.9.4.2.1, 3.9.4.2.2. и 3.9.4.3.3 260

критично относится к сексуальным и агрессивным импульсам пациента. Пациент чувствует, что он занимает более низкое положение как моральное, так и сексуальное. Он маленький, неадекватный, а его сексуальность - грязна. Я же большой, потентный и чистый отец, которому он завидовал и одновременно восхищался, и с которым он надеялся соперничать. На нескольких последних сеансах возникла группа упорных сопротивлений. Мистер З. либо забывал свои сновидения, либо его ассоциации были скудными. Материал, о котором он говорил, был неинтересным, устаревшим, с небольшими фантазиями, в нем не было новых воспоминаний или инсайтов. Затем на одном из сеансов он рассказал следующее сновидение: он в большом доме, ходит из комнаты в комнату. Его сопровождает официант, постоянно предлагающий еду, которую пациент ест. В конце концов, он встречается с хозяйкой, которая говорит, что она рада, что он смог прийти, так как она знает, что он занят хорошим, чистым бизнесом, где велик риск. Она спрашивает его, как ему нравится обстановка ее дома. Пациент мямлит что-то в ответ, потому что ему не хочется высказывать негативное мнение. Ассоциации по сновидению сводились к следующему: он терпеть не может больших вечеров, он чувствует себя слишком неловко. Его родители, бывало, давали большие вечера, а он старался избегать их. Его отец был гениальным хозяином, особенно по части предлагания людям еды и питья; в действительности, он заходил в этом слишком далеко; он, бывало, впихивал еду в людей, и это приводило пациента в замешательство. Официант в его сновидении был столь же упорен. Он преследовал пациента, а тот никак не мог отделаться от него. Странно, он ел во сне, на самом деле, он очень мало ест на вечерах. Последнее время у него плохой аппетит, он связывает это со своими трудностями в анализе. Как ему кажется, последнее время он ничего не получает. В этот момент я сделал интерпретацию: «Те интерпретации, которые я предлагал вам последнее время, вы не усваивали. Я следую за вами повсюду, но вы не принимаете то, что я предлагаю вам». Пациент согласился и сказал, что есть нечто такое, что он боится впустить внутрь. Ему кажется, что он застрял. Он разочаровался в себе, потому что, когда он начал свой анализ со мной, он чувствовал, что здесь дела пойдут лучше, чем с его предыдущим аналитиком, который был холоден и равнодушен. Я спросил его об обстановке, которую он видел в сновидении. Он ответил, что придает большое значение и очень чувствителен к обстановке. Он уделяет большое внимание внутреннему интерьеру. Длинная пауза. Он боится, что я подумаю, что это феминно, слишком по-женски. Он слышал, что декораторы, занимающиеся внутренним интерьером, обычно гомосексуалисты. Пауза. Небольшой разговор. Я интерпретирую ему: "Вы, кажется, боитесь говорить со мной о своих гомосексуальных чувствах; вы как бы уклоняетесь все время. Почему вы не можете рискнуть поговорить об этом со мной?" Теперь ответы пациента привели к его страху меня, потому что я был доброжелателен, а не равнодушен. Он бы чувствовал себя в большей безопасности, если бы я был холоден и держался отчужденно. В каком-то смысле я - его отец, я даю ему слишком много. Он не может вспомнить как он выражал теплые чувства по отношению к своему отцу. Он ему нравился, но всегда с некоторого расстояния Позже, уже будучи подростком, пациент, кажется, относился к отцу, как к грубому, вульгарному человеку. "Вы доброжелательны, но вы не грубы и не вульгарны". Моя интерпретация: "Но, возможно, вы боитесь, что, если вы позволите своим чувствам идти в направлении гомосексуальности, я могу измениться. Кроме того, в сновидении я был также хозяйкой". Пациент ответил, что он не позволяет своим приятелям-мужчинам становиться близкими ему, вне зависимости от того, насколько они ему нравятся; он никогда не становится слишком близким или общительным. Он не знает, чего именно он боится. На следующем сеансе пациент рассказал, что он проснулся в четыре часа утра и не мог спать. Он попытался мастурбировать, как обычно, фантазируя, что большая женщина ласкает его пенис, но это не возбудило его. Затем вклинилась мысль о том, что он в постели одновременное женщиной и мужчиной. Он нашел это отвратительным, Мысль о том, что рядом с ним в постели огромный, жирный, седоволосый, с огромным брюхом мужчина, была отталкивающей. Он чувствовал, что я впихиваю в него такие мысли. Молчание. Я говорю: "И вы не могли проглотить это". Пациент сопротивлялся остальную часть сеанса. На следующих сеансах он продолжал оказывать сопротивление. В конце концов, на одном из сеансов после длительного молчания он сказал, что после прошлого сеанса у него было сильное желание помочиться, и он пошел в туалет, расположенный в здании моего офиса. Он никакие мог начать мочиться. После паузы я сказал: "Может быть, вы боялись, что я сейчас войду". В первый момент пациент пришел в бешенство от моего замечания; затем он успокоился и признал, что это верно; у него была такая мысль. Молчание. Затем я спросил его: "А как все это было в ванной комнате, когда вы были маленьким мальчиком?" Тогда пациент описал, как его отец расхаживал обнаженным перед ним в ванной, осуществляя все свои экскреторные функции безо всякого стеснения. Однако он не мог припомнить, как он чувствовал себя при этом.

Несколько следующих сеансов были заняты тем, что он рассказывал о сексуальной связи со своей старой приятельницей, которая не принесла ему удовлетворения. Я отметил, что он, как я думаю, пустился в гетеросексуальную связь для того, чтобы избежать гомосексуальных чувств, которые начали проявляться в анализе. Пациент ответил, что он согласен со мной на вербальном уровне. Однако на следующих сеансах он оказывал сопротивление, но уже совершенно по-другому. В конце концов, он признал, что теперь я кажусь ему отвратительным и отталкивающим стариком, у нас был тот сеанс, который я описал ранее (раздел 3.9.4.2.2), который является примером того, как аналитик может служить "переключателем". Это гомосексуальное воспоминание вызвало у него депрессию, но он преодолел некоторые из своих сопротивлений и стал более продуктивным. Затем был сеанс, когда он рассказал фрагменты двух своих сновидений. (1) Он ведет мотоцикл. (2) Он находится в старинном здании. Он видит молодого человека, пытающегося вставить ключ в замочную скважину его комнаты. Пациент раздосадован, но зовет меня на помощь. Его ассоциации приводят к старому отелю на Ямайке, куда его мать уехала одна в длительный отпуск, когда ему было пять лет. Позже он снова был там, уже служа в военно-морских силах. Ему не нравится здание моего офиса, оно слишком современно. Последнее время я просто сижу позади него "И, как кажется, ничего не делаю. Я что, жду, что всю работу сделает он? Он никогда не водил мотоцикл, но слышал, что мой сын умеет это делать. Каково психоаналитику быть отцом? ''Расхаживают ли аналитики голыми перед своими детьми? Я восстановил это для него так, что, когда ему было пять лет, его мать оставила его одного с отцом, а сама уехала в отпуск. Возможно именно в это время он видел своего отца обнаженным в ванной, что вызвало у него сексуальные чувства. Пациент ответил, что он не может вспомнить. Но он пересказал, что был зачарован, увидев пенисы молодых ребят в летнем лагере. Он пересказал случай, тогда ему было девять или десять лет, когда он ласкал пенис мальчика. Это был импульсивный и неожиданный акт. Он и тот мальчик были одни в лагерном изоляторе, так как были больны, а все остальные ушли играть. Маленькому мальчишке было одиноко, он плакал, и пациент забрался к нему в кровать успокоить его и вдруг испытал сильное желание поласкать его пенис. Он был сам шокирован этим, его ужасала мысль о том, что мальчик может рассказать об этом. Позже он вспомнил, что похожие импульсы у него были, когда они раздевались для плавания в школе, но всегда по отношению к младшим мальчикам. Я интерпретировал это так, что мне кажется, он сделал с маленьким мальчиком то, что хотел, чтобы его отец сделал с ним.

Пациент был сильно удивлен. Он сказал: "Вы хотите сказать, что картина - мой отец, огромный, жирный, с большим животом, отталкивающий мужчина была прикрытием?" "Да, это кажется так, ответил я. Вы использовали эту картину для того, чтобы скрыть более раннее и более привлекательное. Он стал отталкивающим и вульгарным для вас, и вы установили по отношению к нему определенную дистанцию, защитившись". Пациент немного подумал и сказал: "Может быть именно поэтому я никогда не был в слишком дружеских отношениях с дружелюбными и сильными мужчинами, даже если они мне нравились. Я должен был бояться слишком большой близости (пауза). Возможно, именно это и произошло между мной и вами в этом анализе".

3.9.4.4.3 ТЕХНИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ: ПОИСК И РЕКОНСТРУКЦИЯ

Я полагаю, что приведенный выше материал является типичным примером того, как аналитик может интерпретировать и (частично) тщательно прорабатывать реакцию переноса пациента. Повторю, что эффективная и полная интерпретация не может быть осуществлена путем единичного вмешательства, но требует повторения и разработки, т. е. тщательной проработки. Материал, который я представил, относится к периоду анализа в три недели. Давайте просмотрим последовательность событий, заострив наше внимание на технических процедурах. Моя первая интерпретация состояла в том, что пациент отказывается усваивать мои интерпретации, потому что боится гомосексуальных чувств. Пациент частично согласился с этим, признав, что никогда не позволял себе слишком сближаться со своими приятелями, но продолжал при этом утверждать, что он не знает точно, чего именно он боится. На следующем сеансе он рассказывает мастурбационную фантазию, в которую вторгся жирный, седовласый, с огромным брюхом мужчина. Он нашел это отвратительным и чувствовал, что я "вталкиваю эти идеи в него". На следующих нескольких сеансах у него появилось сопротивление, на которое я ему указал, но ничего не изменилось. Вторая интерпретация. Затем пациент привнес новый материал, когда описал, как он был вынужден помочиться в здании моего офиса. Я интерпретировал его трудность с началом уринации, связав последнюю с его фантазией о моем присутствии в туалете вместе с ним, и проследил это в детские переживания пациента, связанные с его отцом. И снова пациент принял эту мысль только интеллектуально, но подтвердил эту мысль, вспомнив массу переживаний, связанных с отцом в туалете. Однако он оказывал сопротивление воспоминанию любых чувств и побуждений. Он продолжал сопротивляться и попытался использовать гетеросексуальную связь для отвращения гомосексуальных побуждений. Я интерпретировал эту форму сопротивления для него в течение нескольких сеансов до тех пор, пока не возникло новое сопротивление переноса. Теперь пациент пережил вновь со мной то, что он был вместе с отталкивающим и вульгарным стариком, который имел в отношении него гомосексуальные побуждения. Пациент позволил себе пережить это и описал на аналитическом сеансе, который привел к раскрытию гомосексуального опыта с мужчиной-проститутом в подростковом возрасте. На следующем сеансе он был в состоянии вспомнить свои сны, которые привели через перенос к ассоциациям и воспоминаниям, касающимся наготы сыновей и отцов.

Теперь я сделал реконструкцию и сказал ему, что по его поведению, сновидениям, ассоциациям и воспоминаниям, кажется возможным реконструировать следующее: Когда ему было пять лет и он был полон эдиповых сексуальных чувств, его мать оставила его одного с отцом, а сама уехала в длительный отпуск. В это же самое время его отец расхаживал перед ним обнаженным в ванной, что стало для него стимулирующим и привлекательным. Пациент не был способен вспомнить какие-либо чувства к отцу, но подтвердил мою реконструкцию, вспомнив дериваты этого события, а именно зачарованность пенисами мальчиков в летнем лагере. Затем он вспомнил сексуальные действия и фантазии по отношению к маленькому мальчику, которые я интерпретировал как то действие вовне с мальчиками, которое он хотел бы, чтобы его отец осуществил с ним. Пациент, казалось, подтвердил эту интерпретацию тем, что спонтанно осознал, что использовал образ своего отца как отвратительного мужчины для того, чтобы защитить себя от гомосексуальных чувств. Он затем осознал, что то же самое произошло и в отношении меня в ходе анализа. За период трех недель картина переноса на меня радикально изменилась. В течение длительного времени я изображался и на меня реагировали как на пуританина-отца. Этот фасад превратился в реактивный экран, за которым оказался я в образе отталкивающего и вульгарного мужчины. Эта картина служила целям упорного сопротивления до тех пор, пока не появился следующий защитный экран, который скрывал мой образ - образ гомосексуально привлекательного объекта.

В процессе тщательной проработки может быть использован любой вид технических мер, но существуют две основные технические процедуры, которые особенно важны. Это "поиск" интерпретации переноса и реконструкция. Под поиском переноса я подразумеваю тот клинический факт, что на сеансах, следующих за новой интерпретацией переноса, аналитик должен наблюдать, как изменяется перенос под воздействием этой интерпретации. Новая интерпретация переноса должна иметь последствия, то есть какие-то проявления на следующих сеансах. Интерпретация может быть правильной или нет, не иметь успеха или иметь слишком большой успех; в любом случае какие-то ее дериваты будут на следующем сеансе. Единственное исключение может быть в том случае, когда происходит какое-то важное, непредвиденное событие в повседневной жизни пациента, оно происходит вне анализа и временно узурпирует господство аналитической ситуации. В других случаях новая интерпретация переноса будет вызывать какие-то изменения в воспоминаниях, сновидениях, ассоциациях, фантазиях или сопротивлениях пациента. Клинический материал, приведенный выше, иллюстрирует это.

Аналитик должен быть особенно внимателен к тому, что происходит в ситуации переноса после того, как он сделал новую ингерпретацию. Это не означает, что аналитик будет сохранять свою интерпретацию для пациента. Он может делать так, если пациент, как кажется, продуктивно работает с данной интерпретацией. Аналитик может предложить новый вариант, если ему кажется, что материал пациента указывает в этом направлении. Он может спросить пациента, как тот себя чувствует после интерпретации, если аналитик не видит никакой явной связи с интерпретацией или ее дериватов в материале пациента. Или же он может молча и терпеливо ждать, когда пациент начнет работать с новой интерпретацией свойственным ему способом и скоростью. В любом случае аналитик должен быть особенно внимателен ко всем изменениям, также как и к отсутствию изменений, которые имеют место после любой новой или обновленной интерпретации переноса.

Реконструкция является другой технической мерой чрезвычайной важности при тщательной проработке материала переноса (Freud, 1937;Kris, 1956). Существует очень тесная взаимосвязь между интерпретацией и реконструкцией, и очень часто их нельзя отделить друг от друга. Я хочу подчеркнуть только особую связь реконструкции с реакциями переноса. Явления переноса всегда являются повторениями прошлого; пациент повторяет со своим аналитиком то, что он не может и не будет вспоминать. Следовательно, его поведение переноса чрезвычайно подходит для осуществления реконструкции прошлого и, таким образом, эта характеристика переноса придает ему особую важность (Freud, 1914,1937). В процессе тщательной проработки отдельные интерпретации разрабатываются, углубляются и устанавливаются связи между ними для того, чтобы сделать какой-то аспект поведения пациента более понятным. При попытках выявить значение фрагмента поведения пациента часто необходимо реконструировать (на основании реакций переноса пациента, его сновидений, ассоциаций и т.д.) некоторый кусок прошлой, забытой жизни. Реконструкция является предварительной работой и она приводит к новым воспоминаниям, новому поведению и к изменениям в "Я". Она часто служит стартовым моментом для "круговых процессов", когда воспоминание ведет к инсайту, инсайт - к изменениям, изменения - к новым воспоминаниям и т.д. (Kris, 1956). Вернувшись к клиническому материалу, который я представил по тщательной проработке, можно увидеть, что я сделал две реконструкции. Первая реконструкция, когда пациенту было пять лет, он был полон сексуальными чувствами к своей матери. В это время она оставила его одного с отцом и уехала в отпуск. В результате этого отказа его сексуальные импульсы были направлены на отца, который расхаживал обнаженным перед мальчиком в ванной комнате. Реконструкция оказалась правильной, потому что стимулировала пациента вспомнить гомосексуальные побуждения по отношению к мальчикам. В конце концов, он вспомнил то, как он ласкал пенис маленького мальчика и много похожих побуждений и фантазий, которые имели место позже. Тогда я сделал вторую реконструкцию: пациент проделывал по отношению к маленьким мальчикам то, что он хотел бы, чтобы его отец проделывал по отношению к нему. Позже он отвернулся от отца, считая его отталкивающим и вульгарным, а еще позже считал его пуританином и равнодушным.

Пациент подтвердил эти реконструкции, осознав, что он избегал близости со своими приятелями и что он также бежал от того же самого в отношениях со мной. Это привело его к большему осознанию своих чувств любви и эмоциональной привязанности ко мне, также как и потребности во мне. В этот момент его очень сильная примитивная враждебность к матери начала проявляться в анализе, что, как казалось, подтверждает правильность обеих реконструкций. Цель интерпретации состоит в том, чтобы сделать какое-то неосознанное психическое событие осознанным так, чтобы мы смогли лучше понять значение данной части поведения. Интерпретации обычно ограничиваются отдельным элементом, отдельным аспектом. Тщательно проработав данную интерпретацию данного элемента, попытавшись воссоздать историю и последовательность событий, в которую входит данный элемент, мы должны сделать нечто большее, чем интерпретация. Мы должны реконструировать ту часть жизни пациента, которая шла своим чередом, окружая пациента, которая предопределила появление этого элемента (Freud, 1937). Нам даже следует попытаться реконструировать поступки, например, матери и отца, если это может помочь объяснить, что произошло с определенным элементом пациента в то время.

Правильная реконструкция является ценным подспорьем для достижения прогресса тщательной проработки. Корректная реконструкция ведет к новым воспоминаниям или новому материалу в форме сновидений, ассоциаций, защитных экранов или новых форм сопротивления, а также в виде изменений "Я" (Reider, 1953). Реконструкции следует делать тактично. Они не должны быть слишком ригидны или ярки, а также они могут оказаться неспособными войти в неизвестные области забытой истории пациента. С другой стороны, они не должны быть слишком бесформенными, потому что тогда они не смогут служить тем прочным мостом, по которому нужно будет идти пациенту над неизвестными пустыми пространствами. В конечном счете, аналитик должен быть всегда готов внести поправки, модифицировать или отказаться от какой-то части реконструкции в соответствии с клинической картиной ответов пациента.

Прежде чем закончить описание обычной техники анализирования реакций переноса, я бы хотел добавить несколько небольших замечаний. С того момента, как пациент встречается с аналитиком, аналитик становится для него важной персоной, точнее говоря, с того самого момента, когда пациент серьезно решается встретиться с аналитиком, даже до их действительной встречи, аналитик становится важной персоной в жизни пациента. Поэтому каждый аналитический сеанс в целом, приносит какие-то новые открытия в данной области. Я не подразумеваю под этим, что каждый сеанс мы посвящаем поискам точного материала об аналитике. Я имею в виду, что путем анализирования всего клинического материала аналитик может вникнуть в то, что пациент чувствует в отношении аналитика, даже если нет буквальной или символической манифестации содержания этого отношения. Я не хочу сказать этим, что интерпретации, собранные таким путем, всегда используются аналитиком. Они могут быть просто тем намеком, который пригодится в будущем. Иногда такой подход проясняет тот сеанс, который в противном случае остался бы неясным.

Например, на одном из сеансов пациентка весело болтала о самых различных предметах, бессвязно перескакивая с одного на другой, не задерживаясь долго на отдельных вопросах, шла из прошлого в настоящее и возвращалась назад. Я не мог найти общего знаменателя или какого-нибудь выдающегося аффекта во всем этом материале. Тогда я представил все сдержание целиком как нечто, намекающее на меня, и взглянул на всю ее продукцию как на что-то счастливо витающее вокруг. Поскольку я чувствовал, что пациентка вполне может принять это, я предложил ей эту интерпретацию. Она рассмеялась и ответила: "Весь этот сеанс у меня было чувство, будто солнце ярко освещает какую-то мирную загородную сцену. И, однако же, все это было на заднем плане, я сейчас расскажу вам, что было на переднем плане. Когда я пришла сегодня утром, вы выглядели так по-летнему и, я думаю, это меня подтолкнуло. Когда я была маленькой девочкой, моя мать, бывало, устраивала для меня сюрприз, вдруг затевала пикника парке для нас двоих. Это было такое счастливое время, мы вдвоем, одни, на теплом солнышке".

Я полагаю, что это хороший пример того, как общее содержание сеанса может быть исследовано с позиции: "Что все это говорит обо мне?" Другим техническим моментом является концепция Феничела (1941) о реверсивной интерпретации переноса. Обычно, когда пациент говорит об аналитике, мы стараемся выяснить, о ком из своего прошлого на самом деле он говорит. Иногда, когда пациент рассказывает о фигурах из прошлого, это является сопротивлением, т.к. он делает это для того, чтобы не говорить об аналитике, это будет способ установить дистанцию между ним и аналитиком. Это более позднее сопротивление должно быть проанализировано в первую очередь, и только после этого аналитик сможет перейти к прослеживанию этого сопротивления в прошлое.

И, в заключение, об идее Борнштейна (1919) и Лоевенштейна (1951) относительно "реконструкции, направленной вверх", как о полезном техническом приеме. Когда кажется, что продукция или сновидения пациента относятся к очень ранним и примитивным побуждениям, и есть разумные сомнения в том, что пациент сможет справиться с этим недоступно-элементарным материалом, тогда аналитик реконструирует материал в направлении "вверх". Это означает, что он, используя материал пациента (аналитику не следует совершенно игнорировать материал пациента, потому что это может вызвать тревогу), его в наименее примитивном направлении. Миссис К., которая начала свой первый сеанс с рассказа о сновидении, в котором аналитик осуществлял куннилингус с ней, является иллюстрацией этого. Читатель может вспомнить, что я интерпретировал это как способ удостовериться в том, что я действительно принимаю ее (раздел 3.8.1).