ТЕОРИЯ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ

Психоаналитическая теория - это каузальная терапия. Она пытается уничтожить причины, вызывающие невроз. Ее цель - разрешение невротического конфликта пациента, включающего инфантильный невроз, который служит краеугольным камнем взрослого невроза. Разрешение невротического конфликта означает воссоединение с сознательной частью Эго той части Ид, Суперэго и бессознательной части Эго, что была исключена из нее по той или иной причине.

Психоаналитик познает элементы бессознательного через его дериваты. Все вышедшие из-под контроля компоненты Ид и Эго производят дериваты-<полукровки>, которые еще организованы в соответствии то вторичными процессами и не осознаются (Freud, 1915; Fenichel, 1941).

Метод, который необходим аналитику для того, чтобы облегчить сообщение пациенту этих производных, есть метод свободных ассоциаций, так называемое "основное правило психоанализа" (Freud, 1913,1915). Эти дериваты появляются в свободных ассоциациях пациента, снах, симптомах, в оговорках, в его ошибочных и внешне-симптоматических действиях.

Пациента просят, сообразуясь с его способностями, постараться вызвать в памяти какие-то мысли и безо всякой логики и порядка высказать их; ему следует говорить даже такие вещи, которые кажутся ему тривиальными, постыдными, невежливыми и т.п. Поскольку регрессия обслуживается Эго, то, позволяя мыслям свободно приходить на ум, мы тем самым облегчаем выход на поверхность дериватам бессознательного Эго, Ид и Суперэго. Пациент движется от строгого мышления вторичного процесса в направлении первичного. Задача аналитика - проанализировать эти дериваты для пациента. (Значение термина "проанализировать" и других технических и клинических терминов будет обсуждаться в разделе 1.3).

Хотя пациент испытывает страдание от невроза и начинает психоаналитическое лечение с сознательным мотивом - желанием изменений, существуют бессознательные силы, которые защищают невроз и status quo. Эти силы противостоят процедурам и процессам лечения, они называются сопротивлениями. Сопротивления происходят от тех самых защитных сил Эго, которые формируют часть невротического конфликта. В курсе лечения пациент повторяет все различные формы и варианты защитных маневров, которые он использовал в своей прошлой жизни. Анализ сопротивления - один из краеугольных камней психоаналитической техники. Поскольку сопротивление есть проявление защитных и искаженных функций Эго, именно его психоаналитик должен анализировать в первую очередь. Проницательность эффективна только в том случае, если пациент в состоянии установить и поддерживать приемлемое Эго. Сопротивление сталкивается с этим Эго, поэтому сопротивление должно быть проанализировано прежде, чем начнется любая другая аналитическая работа. Приведу пример.

Молодой человек, казалось, колеблется, рассказывать ли мне нечто унизительное о своей жене. Когда бы он ни нашел ее виноватой, он быстро прощал или оправдывал ее проступки. Когда я указал ему на это защитное отношение, он сперва отрицал его, а потом со слезами на глазах подтвердил, что я прав. Он осознал, что старался скрыть недостатки своей жены, т.к. был уверен, что я жду, когда он разведется со своею женой, зная, насколько она непутева. Когда я занялся расследованием вопроса о разводе, пациент рассказал, что в детстве его отец неоднократно угрожал разводом его матери, когда считал, что она в чем-то виновата. Следовательно, его нерешительность вызвана опасениями, что я буду действовать, как его отец. Он пытался защитить жену от меня, как он хотел защитить свою мать от отца.

Только после того, как пациент узнал источник сопротивления, он смог продвинуться в понимании того, что он, а не я был тем, кто имел такое сильное "отцовское" негодование против его жены. Потребовался гораздо более длительный анализ для того, чтобы узнать, что, хотя он хотел защитить свою мать от отца, у него самого было чувство негодования по отношению к матери. Бессознательно он хотел, чтобы я настаивал на его разводе с женой, как некогда он хотел, чтобы так поступил его отец по отношению к матери.

В этом клиническом примере необходимо было, проанализировав, дать возможность пациенту увидеть реальную ситуацию. Во-первых, он должен был осознать, что боялся того, что я захотел бы его развода, из-за чего он скрывал от меня подробности, касающиеся его жены. Затем он осознал, что смешивал меня со своим отцом, а жену - с матерью. В конце анализа пациент был в состоянии признать, что лежит под его защитными чувствами по отношению к матери, а именно - что была и большая доля его враждебности. Каждый шаг в анализе сопротивления предполагает, что приемлемое Эго пациента имеет возможность увидеть некоторые иррациональные, разрушающие аспекты своей деятельности. Этот клинический пример приводит к другой основной концепции теории психоаналитической техники. Невротические пациенты склонны к реакциям переноса.

Перенос - один из основных и наиболее ценных источников материала для анализа, одна из наиболее важных мотиваций и, одновременно, величайшее препятствие успеху анализа. Инстинктивная фрустрация невротика делает его бессознательно ищущим объекты, на которые он переносит свои либидозные и агрессивные импульсы (побуждения). Пациент склонен повторять свое прошлое посредством человеческих отношений. Для того, чтобы получить удовлетворение, он должен не только переживать, но и подчинить себе некоторую тревогу или вину. Перенос - "освобождение" от прошлою, ошибочное понимание настоящего посредством прошлого. Основная важность реакций переноса в теории и технике обусловлена тем фактом, что, если реакция переноса должным образом отработана, пациент будет переживать в ситуации и в отношении к аналитику все значимые человеческие отношения своего прошлого, которые не вполне приложимы к нему (Freud, 1912).

Психоаналитическую ситуацию структурируют таким образом, чтобы облегчить максимальное развитие реакций переноса. Отсутствие иных форм отношений с аналитиком и относительное инкогнито последнего помогает раскрыть полную гамму чувств и фантазий переноса. Кроме того, последовательный анализ переноса, как в аналитической ситуации, так и вне ее, дает возможность пациенту испытать различные варианты и интенсивности переноса.

Перенос также является источником величайшего сопротивления во время анализа. Пациент может упорно работать в начале анализа для того, чтобы получить благосклонность аналитика. Неизбежно пациент почувствует неприятие или холодность в какой-нибудь форме, потому что все наши пациенты на опыте испытали это неприятие в своем прошлом, и отношение аналитика к ним, в сущности, их не удовлетворяет. Враждебные чувства репрессированного прошлого или запрещенные страстные сексуальные желания детства и отрочества будут вызывать сильные тенденции у пациента бессознательно бороться против аналитической работы. Качество и количество "реакций переноса" детерминировано прошлым пациента. На продолжительность этих реакций будет влиять и то, насколько эффективно психоаналитик анализирует проблемы переноса, которые вызывают сопротивление.

Следует добавить несколько слов об относительно неневротическом, рациональном и реалистическом отношении пациента к аналитику - о "рабочем альянсе" (Greenson, 1965).

Это та часть взаимоотношений "пациент-аналитик", которая дает возможность пациенту идентифицироваться с точкой зрения аналитика и работать с аналитиком, несмотря на невротические реакции переноса.

Психоаналитическая техника направлена непосредственно на Эго, ибо только Эго указывает путь к Ид, к Суперэго, к внешнему миру. Наша цель -дать Эго возможность отречься от его патогенных защит или найти более подходящие (A. Freud, 1936). Старые защитные маневры оказываются неадекватными; новые допускают некоторые инстинктивные выходы, не сопровождаемые чувством вины или тревоги. Разрядка Ид уменьшает инстинктивное давление, и Эго оказывается на относительно сильных позициях.

Психоаналитик надеется побудить относительно зрелые аспекты Эго пациента бороться с тем, что Эго уже однажды изгнало из сознательного, как нечто слишком опасное. Аналитик ожидает, что под защитой рабочего союза и несексуального позитивного переноса пациент бросит взгляд на то, что он ранее рассматривал в такой тревоге, что пациент будет теперь в состоянии переоценить ситуацию, и, в конечном счете, попытается новыми способами взаимодействовать со старой опасностью. Медленно пациент осознает, что инстинктивные импульсы, побуждения детства, которые сокрушали ресурсы детского Эго и были искажены детским Супер-эго, могут быть пересмотрены во взрослом возрасте.

Психологическая работа, которая имеет место после того, как достигнут инсайт, основывается на проницательности и которая ведет к стабильным изменениям в поведении или отношении, называется тщательной проработкой (Greenson, 1965). Она состоит из таких процессов, как утилизация и ассимиляция инсайта и переориентация (Е. Bibring, 1954). Это будет обсуждаться в следующем разделе.

Психоанализ пытается таким способом развернуть процесс невроза и формирование симптомов, заставить их двигаться в обратном направлении (Waelder, 1960). Единственно надежным решением проблемы является достижение структурных изменений в Эго, которые позволят ему отречься от его защиты или найти какую-нибудь другую, которая допускает адекватную инстинктивную разрядку (Fenichel, 1941). Разрешите мне проанализировать типичную последовательность событий следующим клиническим примером.

Двадцатисемилетняя женщина, миссис К., добивалась анализа по различным причинам. В течение нескольких лет у нее бывали моменты бесчувственности, оцепенелости, "ухода", ощущения себя <зомби>. Кроме того, у нее бывали периоды депрессии, неспособности испытывать оргазм при сексуальных отношениях, и, наиболее часто, импульсивно-навязчивые идеи иметь половую связь с негром. Последний симптом был наиболее мучителен для нее, именно он вынудил ее обратиться за лечением. Я использую этот симптом как фокусную точку для иллюстрации теоретического описания, в котором приведены намерения и цели психоаналитической техники (см. Altman (1964), его сообщение о дискуссии группы специалистов по данному вопросу, особенно о вкладе Росса).

Все психотерапии пытаются облегчить симптомы пациента, но только психоанализ пытается делать это путем выявления невротического конфликта, который лежит на дне симптомов. Другие терапии пытаются помочь пациенту, усиливая его защиты или используя перенос и внушение для того, чтобы сместить или смягчить инстинктивные побуждения. Или они могут пытаться решить защитно-инстинктивный конфликт внушением каких-то инстинктивных выходов, которые будут возможны под защитой очень похожего на Суперэго переноса к психотерапевту. Некоторые терапевты могут использовать наркотики для транквилизации либидозных устремлений и таким образом "осадить" Эго пациента. Некоторые другие могут использовать такие наркотики, как алкоголь и фенобарбитал, которые могут временно притупить запросы Суперэго пациента. Все эти методы могут помочь, но они временны, т.к. не приводят к стойкому изменению в психической структуре, запутанной в причинном бессознательном конфликте.

Психоаналитической терапии следовало бы постараться поставить пациента в известность о различных бессознательных побуждениях, фантазиях, страхах, чувствах вины, наказаниях, которые выражаются сконденсированно в его симптомах. Случай этой пациентки я использовал как пример медленного постижения того факта, что негр был маской для ее властного, сексуально привлекательного и внушающего страх рыжего отчима из ее пубертата. Импульсивно-навязчивая идея о сексуальных отношениях с негром была продемонстрирована, как произошедшая от замаскированного страстного инцестуального желания отчима. Это была также ширма для проявления садистско-мазохистских побуждений <туалетизации> сексуальности. Негр также представляет собою конденсацию анально-фаллического представления о мужчине из трехлетнего возраста. Болезненность симптома раскрывается в виде самообвинения за запретные побуждения.

По мере того, как пациентка постепенно постигла это, ее Эго стало потреблять уже не так много энергии в попытках репрессировать запретные побуждения и фантазии. Ее Эго могло теперь принять знание отом, что инцестуальные фантазии не то же самое, что действия, и что они являются неотъемлемым атрибутом определенного периода взросления. Миссис К. могла теперь увидеть, что ее Суперэго было слишком суровым. Она осознала, что жестоко себя укоряла, в манере, сходной с ее мазохистскими сексуальными фантазиями. Желание быть битой и бить и пачкать представляет собой регрессивные попытки получить замены сексуального удовлетворения.

По мере того, как пациентка принимала все это, прежде неосознанные явления становились осознанными, появились заметные изменения в трех психических структурах. Эго перестало использовать агрессию, реактивную формацию и изоляцию против импульсов, которые были раскрыты. Это стало возможным потому, что ее суровое Суперэго стало менее садистским по отношению к Эго. Анальные садомазохистские побуждения, будучи представлены сознанию, потеряли свою интенсивность, устремления ее Ид сместились в направлении получения генитального удовольствия. Изменения ее инстинктивных побуждений сделали возможным для миссис К. получение несколько большего сексуального удовлетворения с ее мужем, она потеряла импульсивную навязчивость в стремлении к негру.

Анализ реакции переноса и сопротивления играет важную роль во всех этих развитиях. Например, сексуальные чувства миссис К. по отношению к отчиму прояснились, когда она призналась, что чувствовала, что я был сексуально привлекателен, "даже хотя вы гораздо старше, так, что могли бы быть моим отцом". Ее фантазии о том, чтобы быть побитой, проявились в анализе как страх, что я буду бить ее, и затем как желание, чтобы я сделал это. У миссис К. было сильное сопротивление, не позволявшее ей рассказать о некоторых ее сексуальных фантазиях, потому что она чувствовала себя так, будто я подсматриваю за ней в туалете. Это привело к нашему раскрытию ее "туалетизации" сексуальности.

Миссис К. упорно работала в время анализа и после почти полугода выработала относительно приемлемый рабочий альянс со мной. Несмотря на болезненность реакций переноса и сопротивления, она смогла со временем идентифицироваться с моей точкой зрения и попытаться понять свои невротические реакции.

Временное и частичное улучшение побудило пациентку продолжить лечение. Теперь она была в состоянии разрешить себе продвинуться глубже, назад в аналитической ситуации и позволить себе вспомнить еще более ранние формы своего невротического конфликта. Сексуальное желание к негру служило также важной защитной функцией против сильного гомосексуального побуждения. Было показано, что эта отличительная черта происходит от глубоко репрессированных оральных сосательных импульсов по отношению к матери, а также воспринимается как угроза индивидуальности пациентки. Рядом с этим конфликтом была очень примитивная ярость к матери, которая воспринималась как опасная для матери и как угроза существованию самой миссис К. Понимание различных уровней невротического защитного инстинктивного конфликта привело к постепенным изменениям в структуре Эго, Ид и Суперэго пациентки. От некоторых старых защит отказались, как от ненужных. Были найдены новые защиты, которые делали возможным получить инстинктивное удовлетворение без возникновения чувства вины. Были изменены старые взаимоотношения между психическими структурами, возникли новые отношения с внешним миром.