ЗАБОЛЕВАНИЯ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Болезнь Крона (гранулематозный колит) – хроническое рецидивирующее заболевание ЖКТ неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным сегментарным распространением воспалительного процесса с развитием местных и системных осложнений.

Первичная заболеваемость 2 – 4 человека на 100 000 жителей в год.

Распространенность 30 – 50 случаев на 100 000 жителей.

Этиология неизвестна. Инфекционная теория предполагает Мусоbacterium paratuberculosis и вирус кори. Аутоиммунная теория. Генетическая предрасположенность, проявляющаяся дефектами иммунной системы кишечника.

3 основных формы:

1. энтерит – 25-30%,

2. энтероколит (илеоколит) - 40-50%,

3. колит – 15 – 25%.

Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка у 3-5% больных.

Макроскопическая картина:

1. Поражение прерывистое,

2. Прямая кишка поражена в 20% случаев,

3. Анальные поражения в 40% (трещины, свищи, абсцессы),

4. Тонкая кишка поражена в 30%.

5. Язвы щелевидные, образуют «булыжную мостовую».

6. Фиброзные стриктуры, серозит, спайки.

7. Диаметр кишки обычный, укорочение не характерно.

8. Кишечные или кожные свищи в 10% случаев.

9. Редко - воспалительные полипы и малигнизация.

Микроскопическая картина:

1. Трансмуральная воспалительная инфильтрация,

2. Нерезкое полнокровие,

3. Выраженный отек.

4. Лимфоидная гиперплазия во всех слоях.

5. Саркоидные гранулемы обнаруживаются в 70 – 80% случаев.

Клиника.

1. Местные симптомы (кишечная симптоматика): боли в животе (85 – 90%). Диарея (90%) обычно от 2 до 5 раз в сутки. Консистенция чаще кашицеобразная. Тяжелая диарея наблюдается у больных с распространенными поражениями. Кровотечение.

2. Общие симптомы (внекишечная симптоматика): лихорадка связана с наличием гнойных процессов (30%), анемия, общая слабость, синдром мальабсорбции, уменьшение массы тела, остеопороз. Возможно формирование конкрементов в желчном пузыре и почках. Встречаются острая артропатия, сакроилеит, эписклерит, передний увеит, узловатая эритема, пиодермии. У 10% больных в активной стадии в полости рта выявляются афтозные язвы.

Осложнения:

1. Кишечная непроходимость – патогномоничный признак.

2. Стриктуры различных отделов кишечника.

3. Инфильтраты и абсцессы в брюшной полости.

4. Перфорация.

5. Наружные и внутренние свищи.

6. Анальные и перианальные поражения.

7. Массивные кишечные кровотечения отмечаются у 1-2% больных.

8. Токсическая дилатация крайне редко.

Диагностика.

Ирригография. Чередование участков поражения кишечной стенки с неизмененными участками. Пораженный сегмент бывает сужен, с ригидной стенкой. Гаустры сглаживаются или исчезают. На контуре кишки могут быть остроконечные выступы за счет поперечно расположенных «фиссур».

Колоноскопия отек, гиперемия, легкая ранимость слизистой. Язвы. Картина «булыжной мостовой».

Лечение: консервативное – антибиотики, аминосалицилаты (месалазин), трихопол, азатиоприн, преднизолон, моноклональные антитела – инфликсимаб.

Хирургическое - борьба с осложнениями. Показания - свищи, абсцессы брюшной полости, флегмоны забрюшинного пространства, гнойные перианальные осложнения, стриктуры, ОКН.

· стриктуропластика.

· иссечение свищей.

· сегментарная резекция толстой кишки.

· колэктомия.

· наложение стом - операции «отключения».

Язвенный колит –хроническое воспалительное заболевание слизистой и подслизистой оболочек толстой кишки.

В патологический процесс вовлекается дистальная часть или вся толстая кишка (25% случаев).

НЯК наиболее широко распространен в урбанизированных странах.

Заболеваемость составляет 8-10 на 100000.

Распространенность 40-117 больных на 100 000 жителей.

Наибольшее число приходится на возраст 20-40 лет.

Этиология неизвестна. Обсуждаются 3 основных концепции:

1. Неустановленные экзогенные факторы окружающей среды (инфекция).

2. Аутоиммунный механизм.

3. Дисбаланс иммунной системы ЖКТ.

Макроскопическая картина:

1. Характерно непрерывное поражение.

2. Прямая кишка поражена всегда.

3. Серозная оболочка не изменена.

4. На слизистой поверхностные язвы.

5. Кишка укорочена, отсутствуют гаустры.

6. Часто встречаются воспалительные полипы.

7. Стриктуры и свищи встречаются редко.

Микроскопическая картина:

1. Крипт – абсцессы.

2. Воспалительная инфильтрация в слизистой и подслизистой.

3. Очаговая лимфоидная гиперплазия в слизистой оболочке и поверхностных отделах подслизистой.

4. Значительное полнокровие.

5. Небольшой отек.

6. Метаплазия панетовских клеток, дисплазия эпителия

7. Значительно нарушена секреция слизи.

По протяженности:

1. дистальный колит (в виде проктита или проктосигмоидита) у 40 – 50%.

2. левосторонний колит у 30 – 40%.

3. тотальный колит у 20%.

По тяжести различают легкое течение, средней тяжести и тяжелое.

По фазе болезни - обострение, ремиссия.

По характеру рецидивирования:

1. Острая форма язвенного колита (первая атака).

2. Молниеносная форма (как правило, с летальным исходом).

3. Хроническая рецидивирующая форма (с повторяющимися обострениями, чаще сезонного характера).

4. Непрерывная форма заболевания (затянувшееся обострение более 6 мес. при условии адекватного лечения).

Клиника:

1. Местные симптомы кишечные кровотечения, диарея, боли в животе, тенезмы.

2. Общие проявления - лихорадка, снижение массы тела, тошнота, рвота, слабость.

Осложнения местные.

1. массивные кишечные кровотечения

2. рак толстой кишки. Риск развития рака 10% при длительности заболевания свыше 10 лет и далее возрастает

3. токсический мегалокон

4. перфорация.

Осложнения системные:

1. Увеит, иридоциклит, язвы роговицы. Эписклерит встречается у 5–8%.

2. Поражения печени у 1/3 больных - жировой гепатоз, гепатит

3. Первичный склерозирующий холангит у 3%.

4. Артропатии у 10-15%.

5. Анкилозирующий спондилит 1-2%

6. Дерматит, пиодермия, узловатая эритема, стоматит, гингивит, глоссит.

Диагностика.

Лабораторно: анемия, лейкоцитоз, гипо- и диспротеинемия.

Эндоскопическое исследование -четыре степени активности.

· I степень (минимальная) отек слизистой, гиперемия, отсутствие сосудистого рисунка, контактная кровоточивость, мелкоточечные геморрагии.

· II (умеренная) степень то же + эрозии, сливные геморрагии, фибринозный налет на стенках.

· III (выраженная) степень множественные сливающиеся эрозии и язвы. В просвете кишки гной и кровь.

· IV (резко выраженная) то же + псевдополипы и кровоточащих грануляции.

В стадии ремиссии слизистая утолщена, сосудистый рисунок перестроен. Может быть зернистость слизистой.

Основные рентгенологические признаки.

1. Равномерное сужение просвета кишки и её укорочение.

2. Исчезновение гаустр.

3. Зазубренность и нечеткость контуров кишечной трубки, обусловленные наличием язв и псевдополипов.

4. Продольная ориентация складок слизистой оболочки.

При токсическом мегаколоне ирригоскопия противопоказана. Выполняется обзорная рентгенография. При I степени увеличение диаметра кишки составляет 8-10 см, при II – 10-14 см и при III – свыше 14 см.

Лечение: аминосалицилаты, кортикостероиды, иммунодепрессанты.

Оперативное лечениепоказано при отсутствии эффекта от консервативной терапии и скоротечности заболевания, при развитии осложнений.

1. Радикальные – колэктомия, колпроктэктомия.

2. Паллиативные (операции отключения) – наложение колостом.

3. Восстановительно – реконструктивные – илиоанальный анастомоз с формированием резервуара.

Дивертикулез примерно у 50% лиц старше 60 лет. У женщин чаще.

Причины:

1. Дегенеративные изменения соединительной ткани кишечной стенки, развивающиеся по мере старения организма.

2. Нарушение пропульсивной функции толстой кишки - повышение внутрикишечного давления. Наиболее высокое в сигмовидной кишке.

Дивертикулы представляют выпячивание слизистой, подслизистой и серозной оболочек между отдельными пучками разволокненной мышечной оболочки – ложные, приобретенные дивертикулы.

Клинические формы.

1. Дивертикулез толстой кишки без клинических проявлений. Заболевание в этой форме встречают у 1/3 обследованных, выявляют случайно.

2. Дивертикулез с клиническими проявлениями.Эта форма характеризуется абдоминальными болями, вздутием живота, неустойчивостью стула.

3. Дивертикулез с осложненным течением.

§ Дивертикулит

§ Перфорация.

§ Кровотечение возникает в 20-25% случаев.

§ Кишечная непроходимость или синдром псевдообструкции.

§ Внутренние или (реже) наружные кишечные свищи.

§ Хронический инфильтрат, симулирующий опухоль.