Современная тактика при ЖКБ

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) - обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием желчных камней в желчном пузыре (холецистолитиаз), или в желчных протоках (холедохолитиаз).

Холелитиаз обнаруживается в любом возрасте. Соотношение женщин и мужчин состав­ляет в среднем 4-6:1. Женщины, страдающие язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, заболевают ЖКБ в 2-3 раза реже. Во время беременности ЖКБ развивается у 5-8,5% женщин. У новорожденных ЖКБ встречается в 0,5%. Как случайная находка при аутопсиях холецистолитиаз обнаруживается в 10 – 20%. Холангиолитиаз встречается у 4-10% оперированных по поводу ЖКБ.

В Европе, Северной Америке, Австралии ЖКБ обнаруживается у 10 – 15% взрослого населения, в возрасте 40 лет и старше – у 15 – 20% людей, а в возрастной группе свыше 60 лет 25-35% и более. В США около 6 тыс. человек ежегодно умирает от причин, связанных с осложнениями ЖКБ. Из европейских стран наиболее низкая заболеваемость отмечена в Ирландии (5%), а наиболее высокая – в Швеции (32%). Среди коренного населения Африки ЖКБ встречается редко – менее 1%. У индоамериканок ЖКБ встречается в 3 раза чаще, чем у афроамериканок. В Чили холелитиаз обнаруживается у 55% женщин и 30% мужчин. У индейцев Пима ЖКБ наблюдается у 45% мужчин и 75% женщин, причем у женщин после 70 лет – у 90% (генетическое снижение пула желчных кислот).

В России ежегодная обращаемость по поводу ЖКБ составляет в среднем 5 – 6 человек на 1000 населения. По данным исследования М.Е. Дорофеенкова, проведенного в Москве в 2006 г., при массовых скрининговых УЗИ исследованиях взрослых горожан (от 16 до 89 лет) ЖКБ в среднем была выявлена у 37,6% (у 47% женщин и 26% мужчин), при этом рост частоты заболевания у женщин отмечен с возраста 29 лет, у мужчин – с 48. У лиц старше 60 лет ЖКБ была выявлена у 67% женщин и 43% мужчин. По данным Всемирного Союза хирургов в мире ежегодно выполняется более 1,5 миллионов холецистэктомий, из них в США – 400 – 500 тыс., в России 250 – 300 тыс. По данным Национального Института Здоровья (1991) в США ежегодно вновь выявляются около 1 млн. больных. ЖКБ, как причина госпитализации, является наиболее частой, а также наиболее «дорогой» болезнью желудочно-кишечного тракта, с ежегодной сметой расходов более чем 5 млрд. долл.

Выделяют холестериновые, пигментные и известковые камни. Около 90% камней являются холестериновыми (содержание холестерина превышает 50%) или смешанными (содержание холестерина - 20-50%). Пигментных камней (из билирубината кальция) около 10%. Известковые камни в чистом виде встречаются крайне редко.

Важнейшим фактором риска болезни является наследственная предрасположенность. На сегодня описано около 50 генов, играющих ту или иную роль в патогенезе ЖКБ.

Ожирение – один из основных факторов. При 3 степени ожирения в желчь секретируется в 3 раза больше холестерина. При индексе массы тела 25-30 риск ЖКБ повышается в 2 раза, а более 35 риск выше в 20 раз.

Высококалорийная диета с избытком твердых жиров, животных белков, легких углеводов и дефицитом растительных белков.

Голодание, быстрая потеря веса.

Большое значение имеет возраст: с возрастом линейно возрастает секреция холестерина в желчь и снижается пул желчных кислот.

Важную роль играют этнические особенности (например, высокая частота ЖКБ у женщин некоторых Скандинавских стран);

Длительный прием оральных контрацептивов. Ряд метаболических расстройств (диабет, врожденные гиперлипопротеидемии).

Важную роль играют сопутствующие заболевания: ИБС, гиперпаратиреоз, НЯК, болезнь Крона, резекция подвздошной кишки, резекция желудка, стволовая ваготомия.

Общепризнанным является «правило 5 F»: женский пол (female), возраст старше 40 лет (forty), ожирение при индексе массы тела более 30 (fat), множественные беременности (fertile), диспепсия с метеоризмом (flatulent).

Клинические формы.

1. Бессимптомная (латентная, камненосительство). 70-80 % больных. Клиника отсутствует. Обычно выявляется случайно. Риск развития билиарной бо­ли 1-4% в год, а риск развития билиарных осложнений - 0,1-0,4% в год. Примерно 50-80% больных с бессимптомной формой никогда в течение жизни не будут иметь клиники и осложнений ЖКБ.

2. С клиническими проявлениями:

· диспепсическая форма. Горечь во рту, отрыжка, дискомфорт, тяжесть в правом подреберье и т.п.

· хроническая болевая форма. Проявляется постоянными ноющими болями в правом подреберье или эпигастрии.

· хроническая рецидивирующая форма (хронический калькулезный холецистит) – типичная для ЖКБ клиника в виде печеночных колик.

3. Осложненная форма.

Осложнения ЖКБ:

1. Острый деструктивный (флегмонозный, гангренозный) холецистит с перфорацией или без.

2. Перивезикальный инфильтрат.

3. Перивезикальный абсцесс.

4. Подпеченочный абсцесс.

5. Абсцессы любых других локализаций.

6. Перитонит неспецифический бактериальный.

7. Перитонит желчный перфоративный (на фоне деструкции желчного пузыря).

8. Перитонит желчный неперфоративный (пропотевание желчи через синусы Рокитанского-Ашоффа).

9. Водянка желчного пузыря.

10. Эмпиема желчного пузыря.

11. Острый панкреатит.

12. Холедохолитиаз.

13. Механическая желтуха.

14. Холангит.

15. Холангиогенные абсцессы печени.

16. Стриктуры желчных протоков.

17. Стриктура большого дуоденального соска.

18. Желчные свищи: наружные и внутренние (билиодигестивные).

19. Желчнокаменная кишечная непроходимость.

20. Склерозированный (сморщенный) желчный пузырь.

21. Кальциноз желчного пузыря («фарфоровый» желчный пузырь).

22. Рак желчного пузыря.

23. Гемобилия.

Диагностика:

1. Ультразвуковая диагностика – является скрининговым методом. Достоверность обнаружения холецистолитиаза достигает 95-98%, холедохолитиаза – 75-80%.

2. Рентгенологические методы:

- обзорная рентгенография. Информативна в 10-15%.

- пероральная холецистография. Используется для визуализации желчного пузыря. После широкого распространения УЗИ применяется редко.

- внутривенная холецистохолангиография. Используется для визуализации желчного пузыря и желчных протоков. На фоне механической желтухи неинформативна.

- Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ). Является одним из наиболее информативных методов.

- чрескожная чреспеченочная холангиография. Применяется только в случае выраженного расширения желчных проток на фоне механической желтухи.

- чрескожная чреспеченочная холецистохолангиография.

- фистулохолангиография. Используется у больных, которым проводилось наружное дренирование желчных путей. Метод применяется на 9-12 сутки после операции для исключения патологии (резидуальный холедохолитиаз) и определения проходимости желчных протоков. Также метод применяется при самопроизвольных наружных желчных свищах.

- Компьютерная томография.

3. Методы интраоперационного исследования: интраоперационная холангиография, холедохоскопия, интраоперационное ультразвуковое исследование, зондирование желчных протоков зондами Дольотти, трансиллюминация желчных протоков.

Лечебная тактика при бессимптомной форме.

Имеются 2 точки зрения на хирургическую тактику при бессимптомной форме. Большинство отечественных хирургических школ рекомендуют плановое оперативное лечение. Такая тактика обосновывается несколькими позициями.

1. В большинстве случаев без причины УЗИ не выполняется, и бессимптомность ЖКБ часто сомнительна.

2. Клиника ЖКБ достаточно многообразна, не всегда яркая, и часто не только сам пациент, но и врач относят имеющиеся симптомы к клинике гастрита, дуоденита, колита, тораколюмбалгии и др.

3. Ввиду невозможности прогнозирования дальнейшего течения ЖКБ у конкретного пациента, при переходе в клинически проявляющуюся форму плановая операция часто выполняется в менее благоприятных условиях – в пожилом возрасте, при выраженной сопутствующей патологии, а при развитии осложнений вынужденные срочные или экстренные вмешательства резко ухудшают результаты лечения (минимум в 2 раза).

Некоторые (преимущественно зарубежные) авторы считают, что никакого специфического лечения при бессимптомной форме не требуется. Пациенту необходимо дать лишь общие рекомендации: правильное питание, снижение массы тела, а при развитии клиники обратиться к хирургу.

При этом существуют исключения, при которых больные с бессимптомной формой должны быть направлены на плановую операцию:

1. Сочетание холецистолитиаза с полипозом желчного пузыря.

2. Размер конкрементов превышает 25 – 30 мм (высокий риск развития рака желчного пузыря).

3. Наличие у больного плохо корригируемого сахарного диабета сахарного диабета (высокий риск развития осложнений).

4. Кальциноз желчного пузыря (высокий риск развития рака желчного пузыря).

Некоторые авторы также рекомендуют оперировать бессимптомный холецистолитиаз у больных с серповидно-клеточной анемией.

Хирургическая тактика при клинически проявляющихся формах (диспепсической, хронической болевой, хронической рецидивирующей) едина: плановое оперативное лечение.

Больным, категорически отказывающимся от операции или имеющим к ней противопоказания в некоторых случаях возможно проведение различных вариантов неоперативного лечения.

Нехирургические методы лечения.

1. Литолитическая терапия - лечение препаратами урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислоты: хенофальк, хенохол, урсофальк, урсосан. Являются ингибиторами синтеза выделяемого в желчь холестерина. Для успешной терапии необходимы следующие условия:

· немногочисленные мелкие флотирующие рентгеннегативные конкременты (размер менее 10 мм);

· неизмененная функция желчного пузыря;

· проходимый пузырный проток;

· избыток массы тела не выше 40%.

Курс лечения составляет 1 - 2 года. При соблюдении всех условий конкременты растворяются по разным данным у от 10-15 до 50-70% больных. После отмены препаратов наступает рецидив камнеобразования. Единственное оправданное показание – пожилые больные с высоким операционным риском.

2. Местное растворение камней. Известно более 100 веществ. Самые известные: «Октаглин», монооктанол, метил-терт-бутиловый эфир, гепарин, клофибрат. Препараты вводят путем пункции в желчный пузырь. При холедохолитиазе – через назобилиарный или чрескожный чреспеченочный дренаж или через холедохостому. Эффективность растворения достигает 90%. Пигментные камни растворяются раствором цитрата натрия и динатриевой солью этилендиаминтетрауксусной кислоты. В некоторых случаях применяется химическая мукоклазия и облитерация пузыря препаратами фенола. Метод местного растворения камней сложен, часты осложнения: стриктуры, холангит, внутрибрюшное кровотечение, желчный перитонит, что ограничивает применение.

3. Экстракорпоральная литотрипсия (ультразвуковая и пьезоэлектрическая) – фрагментация конкрементов до частиц размером менее 3 мм, которые могут быть самопроизвольно элиминированы через желчевыводящие пути. Необходимые условия: проходимый пузырный проток, функционирующий желчный пузырь, холестериновые камни с суммарным размером до 30 мм или один камень аналогичного размера. Для повышения эффективности литотрипсию сочетают с литолитической терапией. Метод имеет много противопоказаний. Часты осложнения: острый холецистит, холедохолитиаз. После литотрипсии обычно выражен перихолецистит, что затрудняет выполнение холецистэктомии.

Острый холецистит.

В структуре острой хирургической патологии занимает второе место после острого аппендицита. Встречается у 15-20% пациентов с ЖКБ. В 95% случаев развивается при обструкции камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока. В остальных случаях генез сосудистый или ферментативный.

Местные изменения происходят в следующей последовательности:

1. Обтурация пузырного протока;

2. Нарастание давления в желчном пузыре;

3. Стаз в сосудах желчного пузыря;

4. Бактериохолия;

5. Деструкция стенки желчного пузыря (с перфорацией или без);

6. Перивезикальный инфильтрат;

7. Местный перитонит (перивезикальный абсцесс);

8. Разлитой перитонит.

По морфологии: катаральный, флегмонозный, гангренозный. Первично-гангренозный холецистит.

Клиника: боль, лихорадка, горечь во рту, тошнота, рвота.

Характерные симптомы:

- Пальпирующееся болезненное дно ж/пузыря.

- Ортнера - боль при поколачивании по реберной дуге.

- Мерфи – непроизвольная задержка дыхания на вдохе при пальпации правого подреберья.

- Кера – болезненность при пальпации в правом подреберье. Для деструктивного холецистита характерен дефанс мышц. Позже появляются перитонеальные симптомы.

Лабораторно характерен лейкоцитоз.

Основным методом инструментальной диагностики является УЗИ. Ведущими ультразвуковыми признаками острого холецистита являются увеличение желчного пузыря в размерах, утолщение и двухконтурность его стенки, наличие инфильтрата и жидкости в подпеченочном пространстве и брюшной полости.

Лечебная тактика.

1. Все больные с острым холециститом подлежат госпи­тализации в ХО.

2. При холецистите с перитонитом показана экстренная операция в теч. 2 ч.

3. При отсутствии перитонита показано консервативное лечение в течение 24 - 72 ч. (АБ, анальгетики, спазмолитики, инфузии).

4. При отсутствии эффекта: срочная операция.

5. При наличии эффекта - плановая операция через 7-12 и более дней.

6. При тяжелом состоянии у пожилых больных деструктивным холециститом возможна паллиативная операция – холецистостомия.

Перивезикальный инфильтрат обычно формируется на 3-4 день заболевания и характеризуется наличием в правом подреберье плотного образования с четкими границами. Инфильтрат является показанием к консервативному лечению. Полное рассасывание инфильтрата при медикаментозной терапии происходит через 1,5 - 2 недели. При вирулентной инфекции возможно образование перивезикального абсцесса, при дальнейшем прогрессировании которого образуется подпеченочный абсцесс. Лечение заключается в санации полости абсцесса, холецистэктомии, дренировании подпеченочного пространства.

Водянка желчного пузыря является исходом обтурации при маловирулентной флоре и достаточной иммунологической реактивности пациента. При этом микроорганизмы в желчном пузыре погибают, содержимое становится бесцветным, слизистого характера. Водянка может длительно (несколько месяцев) существовать без клиники или с незначительными проявлениями. В некоторых случаях пальпируется увеличенный желчный пузырь. Лечение заключается в холецистэктомии в плановом порядке.

Эмпиема желчного пузыря представляет собой инфицированную водянку. В ряде случаев при консервативном лечении острого флегмонозного холецистита формируется хроническая эмпиема. В клинике превалируют тянущие боли в правом подреберье, эпизодические повышения температуры тела. Пальпаторно в некоторых случаях можно определить умеренно болезненное округлое образование в правом подреберье. Лечение эмпиемы аналогично водянке - холецистэктомия в плановом порядке. Часто эмпиема и водянка желчного пузыря диагностируются только на операции.

Холедохолитиаз.

Холедохолитиаз возникает при прохождении желчных камней из пузыря в холедох или значительно реже при их образовании непосредственно в холедохе. При холецистэктомии по разным данным выявляется в 4-12% случаев. В клинике преобладают выраженные приступы болей в эпигастральной области и правом подреберье, после приступа обычно появляется желтуха. В то же время при механической желтухе на фоне холедохолитиаза в некоторых случаях болевой синдром может отсутствовать. В некоторых случаях холедохолитиаз может длительное время иметь бессимптомное течение, а в 40% случаев протекает без желтухи. В 4-5% случаев холедохолитиаза отсутствуют камни в желчном пузыре. Наиболее достоверным методом диагностики является ЭРХПГ.

Лечение только оперативное. При одноэтапном подходе выполняется традиционная холецистэктомия, холедохолитотомия. Операция завершается либо внутренним, либо временным наружным дренированием. При двухэтапном подходе первым этапом выполняется эндоскопическая папиллосфинктеротомия с экстракцией конкрементов, вторым этапом выполняется лапароскопическая холецистэктомия.

Дренирование холедоха: Наружное:

- через культю пузырного протока (Холстед);

- через холедохотомию (Вишневский, Кер).

Внутреннее:

- холедоходуоденоанастомозы;

- холедохоеюноанастомозы;

- папиллосфинктеротомии (эндоск.; трансдуод.; эндохоледох.).

Двойное внутреннее: ХДА + ПСТ. Скрытые дренажи.

Механическая желтуха.

Является одним из основных симптомов ЖКБ или ее осложнений, встречается в 5-10% случаев.

Причины механической желтухи:

1. Холедохолитиаз;

2. Стеноз БДС;

3. Псевдотуморозный и индуративный панкреатит;

4. Кисты головки поджелудочной железы;

5. Стриктура желчных путей;

6. Парафатеральные дивертикулы двенадцатиперстной кишки;

7. Низкие язвы ДПК;

8. Паразитарные заболевания печени (эхино-альвеококкоз, глистные инвазии);

9. Врожденные пороки развития желчных протоков;

10. Инородные тела (скрытые дренажи);

11. Перихоледохеальный лимфаденит;

12. Рак головки поджелудочной железы;

13. Рак БДС;

14. Рак внепеченочных желчных протоков;

15. Первичный рак печени;

16. Метастазы в печень.

В клинике преобладают боли в эпигастрии и правом подреберье, тошнота, реже рвота, кожный зуд, потеря аппетита. Через 1-2 дня после полной окклюзии кожные покровы и видимые слизистые оболочки становятся желтушными, обесцвечивается стул, темнеет моча. Могут быть следы расчёсов на коже живота, увеличение печени. Может быть симптом Курвуазье. Лабораторно отмечается повышение билирубина, преимущественно за счет прямой (связанной) фракции, гипопротеинемия, гипоальбуминемия; повышение щелочной фосфатазы. Трансаминазы чаще не изменены, или повышены незначительно. Характерна гипокоагуляция. На УЗИ выявляется расширение вне- и внутри печеночных протоков (нормальная ширина холедоха 5-7 мм, максимум - до 10 мм). Высокой информативностью при механической желтухе обладают ЭРХПГ и ЧЧХГ, но их применение ограничивает травматичность.

Тактика ведения больных с механической желтухой:

При нарастающей желтухе или неразрешающейся (по клинико-лабораторным данным) показано:

1. Де­зинтоксикация, трансфузионная терапия, гемодилюция, форсированный диурез. Искуственная детоксикации - гемодиализ, лимфосорбция, плазмоферез, гемосорбция, гипербарическая оксигенация.

2. Декомпрессия желчных путей:

- ЭПСТ;

- Назобилиарное дренирование желчных путей;

- Холецистостомия;

- Лапароскопическая микрохолецистостомия;

- Чрескожная чреспеченочная холангиостомия;

- Чрескожная чреспеченочная холецистостомия.

3. При безуспешности консервативной терапии и инструментальных манипу­ляций показано срочное оперативное вмешательство на 4-6 сутки с мо­мента поступления пациента в стационар. При резко выраженной меха­нической желтухе необходима в течение суток предоперационная подго­товка в условиях реанимационного отделения.

4. При разрешающейся желтухе оперативное лечение в плановом порядке.

Выбор оперативного вмешательства зависит от причины, вызвавшей механи­ческую желтуху.

- ЭПСТ при стриктуре БДС.

- ХДА, ХЕА при стриктурах, холедохолитиазе.

- ХЦЕА при неоперабельном раке фатера, холедоха, головки панкр.

- ПДР редко при раке головки панкр.

- постоянное наружное дренирование при неоперабельных опухолях.

Холангит. При прогрессировании механической желтухи и инфицировании желчи возникает холангит. Основной микроорганизм - E. coli. Холедохолитиаз является ведущей причиной холангита. В клинике часто встречается триада Шарко– лихорадка, желтуха и боли в правом верхнем квадранте живота. Известна также пентада Рейнольдса: боли, лихорадка, желтуха, спутанность сознания, артериальная гипотензия. Часто пальпируется увеличенная болезненная печень.

По характеру воспаления выделяют серозный, фибринозный, гнойный холангит. При гнойном холангите выделяют 3 формы в зависимости от особенностей его клинического течения: острую, острую рецидивирующую и хроническую. В последнее время определен септический (токсический) холангит. Последний диагностируется при температуре тела 38⁰С и выше, потрясающем ознобе и лейкоцитозе более 12х10ˆ9/л. Грозным осложнением острого холангита является развитие холангиогенных абсцессов печени. При холангите показаны срочная декомпрессия желчных путей, массивная антибиотикотерапия, детоксикация. При эффективности консервативных мероприятий производится плановая операция в холодном периоде. Целью операции является устранение обструкции желчных путей. Всякое сомнение в проходимости служит показанием к наложению билиодигестивного анастомоза. При гнойном холангите используется только наружное дренирование.

Свищи. В результате перихолецистита и пролежня камня может произойти соустье желчного пузыря с находящимся в анатомической близости полым органом, чаще всего с двенадцатиперстной кишкой. Выделяют следующие виды внутренних желчных свищей: холецистодуоденальный, холецистогастральный, холецистоободочный, холецистоеюнальный, холецистохоледохеальный (синдром Миризи). Клинические проявления билиодигестивных свищей обычно минимальны, и часто они выявляются на операции. Следствием билиодигестивного свища может быть желчнокаменная кишечная непроходимость. При этом наиболее часто конкременты обтурируют терминальный отдел подвздошной кишки или сигмовидную ободочную кишку. При синдроме Миризи бывают эпизоды механической желтухи. Патогномоничным признаком свищей является аэробилия, определяемая при обзорной рентгенографии. Лечение оперативное: холецистэктомия, ушивание желчного свища.

Рак желчного пузыря выявляется в среднем в 1% холецистэктомий, у женщин встречается в три раза чаще. Риск развития рака желчного пузыря выше при склерозированном желчном пузыре (при котором даже в отсутствие камней рак наблюдается в 25% случаев), при единичных полипах размером более 1 см в диаметре, при аномалиях соединения панкреатического протока и холедоха, при размере конкрементов более 3 см в диаметре. В 80% представлен аденокарциномой. Характерен местный инвазивный рост в ткань печени. Метастазирует лимфогенно в панкреатические, дуоденальные и печеночные лимфатические узлы. Клиника рака желчного пузыря малоспецифична, диагноз часто устанавливается на операции. У половины больных на момент установления диагноза опухоль уже неоперабельна. Лечение хирургическое, обычно с плохим прогнозом. Пятилетняя выживаемость меньше 10%.

Постхолецистэктомический синдром.

Условное обозначение целого ряда расстройств после операций на желчных путях. Частота 10-20%. Проявляется болями в эпигастрии, тошнотой, рвотой, горечью во рту, отрыжкой, изжогой. Бывает истинным и ложным. У истинного могут быть функциональные и органические причины.

Классификация:

1. Нарушения, непосредственно связанные с операцией: оставленные камни в желчных протоках (резидуальный холедохолитиаз); рецидив камнеобразования в желчных протоках; стеноз БДС; стриктуры холедоха; ятрогенные повреждения холедоха, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, что может приводить к рубцовому сужению протоков, образованию свищей и др.

2. Нарушения, связанные с заболеванием органов гепатопанкреатодуоденальной области: хронический панкреатит, хронический гепатит; цирроз печени; дискинезия желчевыводящих путей; перихоледохеальный лимфаденит; опухоли билиарнопанкреатической области.

3. Нарушения, связанные с поражением других органов: язвенная болезнь; хронический колит; диафрагмальные грыжи; мочекаменная болезнь; нефроптоз; невралгии; остеохондроз.