Хронический панкреатит.

Хронический панкреатит - хрони­ческий воспалительно-дегенеративный процесс железистой ткани поджелудочной железы, ведущий к склерозу паренхимы органа со снижением его эндокринной и экзокринной фун­кции.

Распространенность 27-50 на 100 тыс, заболеваемость 8,5-10 на 100 тыс.

Этиология:

· Заболевания желчевыводящих путей.

· Алкоголизм.

· Заболева­ния желудка, двенадцатиперстной кишки.

· Травмы, токсические факторы.

· Вирусные инфекции.

· Длительный прием ряда медикаментов (глюкокортикоиды, контрацептивы, сульфаниламиды, фуросемид, иммунодепрессанты, антикоагулянты).

· Гиперлипидемия.

· Недостаточное белковое питание.

· Гиперпаратиреоз.

· Муковисцидоз.

· Наследственный – редкая причина.

· Идиопатический.

Морфологически - прогрессирущая атрофия железистой ткани, фиброз и замещение соединительной тканью паренхимы железы. Процесс необратим.

Классификация.

· Первичный – процесс первично развивается в железе.

· Вторичный - обусловлен патологией соседних органов.

По тяжести:

1. Легкая степень (обострение 1-2 раза в год, функция железы сохра­нена).

2. Средняя степень (обострение 3-4 раза в год, умеренное нарушение функции).

3. Тяжелая (частые обострения, выраженные нарушения функции, вторич­ный диабет).

Клиническая (Кузин М.И., 1985):

1. Рецидивирующий – периоды обострений и ремиссий.

2. Болевой – постоянный болевой синдром различной выраженности.

3. Безболевой – нарушение экзокринной и эндокринной функции.

4. Псевдотуморозный – по клинике напоминает рак с механикой.

Шалимов А.А., (1997):

1. Фиброзный без нарушения проходимости протоков.

2. Фиброзный с дилятацией протоков и гипертензией.

3. Фиброзно-дегенеративный:

- калькулезный,

- псевдотуморозный,

- фиброзно-кистозный,

- с вовлечением соседних органов и нарушением их функции.

Патогенетическая:

1. Холепанкреатит.

2. Папиллопанкреатит.

3. Дуоденопанкреатит.

4. Автономный.

Осложнения – у 30% больных.

1. Кисты;

2. Свищи;

3. Механическая желтуха;

4. Кальциноз;

5. Вирсунголитиаз;

6. Нарушение проходимости верхних отделов желудочно-кишечного тракта;

7. Регионарный портальный блок.

8. Панкреатический асцит (осложнение свищей).

9. Панкреатический плеврит (осложнение свищей).

10. Сахарный диабет.

Клиника:

· Боль в животе. Верхние отделы, опоясывающий характер. Усиление через 1,5-2 ч после еды. Может носить рецидивирующий и постоянный характер. В поздней стадии по мере фиброза и атрофии поджелудочной железы боль уменьшается и может даже исчезнуть. Причины болевого синдрома: нарушение оттока панкреатического секрета, фиброзные изменения в железе и парапанкреатической клетчатке, сдавление холедоха, сдавление 12пк., сопутствующие поражения других органов, прежде всего желчевыводящей системы.

· Панкреатическая диспепсия. Потеря аппетита, похудание, отвращение к жирной пище, отрыжка, тошнота, рвота, метеоризм, неустойчивый стул.

· Стеаторея при снижении секреции липазы до 10% от нормы.

· Креаторея при снижении выделения трипсина до 10% от нормы.

· Потеря массы тела (эндокринная недостаточность, воздержание от приема пищи.

· Нарушение толерантности к глюкозе наблюдаются у 50%. Сахарный диабет у 30% и более, развивается через 10-12 лет. Дефицит не только инсулина, но и глюкагона - частое развитие гипогликемии. Часто нейропатии, редко ангиопатии.

· Синдром билиарной гипертензии у 30%. Стойкая или рецидивирующая желтуха.

· Другие симптомы, связанные с осложнениями ХП.

В начальный период заболевание протекает бессимптомно. Затем появляется боль в верхней половине живота. Внешнесекреторная недостаточность присоединяется через несколько лет.

Диагностика:

Лабораторные методы исследования.

· Умеренная гипохромная анемия.

· Увеличение активности амилазы в крови и моче.

· PABA – тест. Определение в моче парааминобензойной кислоты после перорального приема бензилтирозилпарааминобензойной кислоты.

· Диспротеинемия: увеличение b – и y – глобулинов, уменьшение альбуминов

· Копрология - креаторея и стеаторея, уровень эластазы-1 в кале.

· Изучение гликемии, глюкозурии, тест на толерантность к глюкозе.

Инструментальные методы исследования.

· Ультразвуковое исследование (гомогенность эхоструктуры, четкость контуров).

· Обзорная рентгенография брюшной полости (калькулез и кальциноз).

· Рентгенография желудка и 12пк (выявление вдавлений и смещений желудка и 12п.к., увеличение ретрогастрального пространства (более 5 см), ускорение или замедление пассажа бариевой взвеси).

· Внутривенная холецистохолангиография.

· Релаксационная дуоденография (развернутость петли 12п.к., симптом "перевернутой тройки" - с-м Фростберга, симптом "кулис" - раздвоенность внутренних контуров 12п.к.).

· Компьютерная томография.

· ФГДС - вдавление по задней стенке желудка, сужение и деформация антрального отдела желудка и 12п.к., эрозии, высыпания в виде симптома "манной крупы", воспалительные изменения БДС, варикозно рас­ширенные вены вследствие тромбоза селезеночной вены

· ЭРХПГ - "цепи озер", расширение вирсунгова протока, конкре­менты.

· Ангиографическое исследование (целиако- и мезентерикография);

· Радиоизотопные исследования(технеций, селен) – для диф. диагноза с онкологией.

· Биопсия локального увеличения поджелудочной железы под контролем УЗИ.

Лечение консервативное.

Ремиссия: диета – ограничение жиров и углеводов, заместительная терапия – ферменты, ФТЛ, сан-кур.

Обострение: голод, анальгетики и спазмолитики, противовоспалительные, антигистаминные препараты, Н2-блокаторы, антиферменты, сандостатин, инфузии 0,25% раствора новокаина (100 мл), цитостатики, RG-терапия.

Показания к оперативному лечению:

1. Стойкий болевой синдром при отсутствипи эффекта от конс. терапии.

2. Вторичный ХП, обусловленный ЖКБ, пенетрирующей язвой, дуоденостазом.

3. Вирсунголитиаз.

4. Нарушение проходимости вирсунгова протока.

5. Возникновение обтурационной желтухи и холангита.

6. Нарушение проходимости выходного отдела желудка и начальных отделов двенадцатиперстной кишки.

7. Парциальная портальная гипертензия.

8. Формирование кисты более 6 см в диаметре.

9. Формирование свища, не закрывающегося при лечении в течение 3 мес.

10. Невозможность до операции исключить наличие злокачественной опухоли.

Оперативное лечение ХП

§ Операции на желчных путях:

- холецистэктомия, холедохолитотомия;

- билиодигестивные анастомозы;

- папиллосфинктеротомия и папиллосфинктеровирсунготомия, -/-пластика.

§ Операции на желудке – при вторичном панкреатите на фоне язвенной болезни:

- резекция желудка;

- СПВ.

§ Операции на вегетативной нервной системе:

- Правосторонняя поддиафрагмальная ваготомия.

- левосторонняя спланхникэктомию с резекцией левого полулунного узла (по Mallet-Guy).

- постганглионарная невротомия по Yoshioka.

- маргинальная невротомия по Напалкову-Трунину.

§ Операции на поджелудочной железе:

- резекция поджелудочной железы;

- панкреато-дуоденальная резекция.

- резекция головки поджелудочной железы по Бегеру.

- панкреатоеюноанастомоз Дюваля.

- панкреатикоеюноанастомоз Пьюэстоу.

- наружное дренирование главного протока;

- выключение экзокринной функции железы (перевязка, пломбировка вирсунга).