ПЕРЕКРЕСТНЫЙ ПРИКУС

Лечение перекрестного прикуса должно быть направлено на устра­нение нарушения формы зубных рядов, нормализацию развития челюс­тей и установление правильного положения нижней челюсти. С этой целью в молочном и раннем сменном прикусе используют ряд профи­лактических и лечебных мероприятий: укрепление общего состояния организма, оздоровление носоглотки, устранение вредных привычек, са­нацию полости рта, сошлифовывание бугорков молочных зубов, зат­рудняющих боковые движения нижней челюсти. При принужденном смещении нижней челюсти в сторону назначают лечебную гимнастику.

Для создания условий нормального развития зубных рядов, в тот момент, когда появляются первые признаки формирования пере­крестного прикуса, проводят разобщение зубных рядов. С этой це­лью применяют коронки, каппы, укрепляемые на молочных моля­рах, и съемные протезы на верхнюю челюсть с накусочной площад­кой. При боковом смещении нижней челюсти коронки и каппы мо­делируют с учетом правильного ее положения. Для лечения перекре­стного прикуса применяют также внеротовые аппараты в виде под­бородочной пращи и односторонней давящей повязки. Подбородоч­ная праща должна кроме незначительного опускания нижней челю­сти вниз и дистального сдвига смещать ее в сторону.

При значительном сужении зубных рядов и челюстей использу­ют расширяющие пластиночные аппараты с винтами и пружинами на каппах. Эти аппараты могут сочетаться с наклонной плоско­стью. Каппы не должны иметь выраженных бугорков, чтобы не ме­шать расширению зубных рядов.

Во время интенсивного роста челюстей применяют активаторы и регулятор функции Френкеля.

В постоянном прикусе используют коронки Катца с той сторо­ны, в которую смещена нижняя челюсть; косое межчелюстное вытя­жение посредством двух дуг Энгля, замковых систем и резиновых тяг (рис. 84 а). При сужении зубных рядов применяют расширяю­щие пластинки в сочетании с наклонной плоскостью и накусочны-

ми площадками на боковые зубы. Для устранения перекрестного при­куса И.И.Ужумецкене были предложены два аппарата (рис. 84 б, в). С помощью этих аппаратов нижняя челюсть устанавливается в пра­вильное положение, происходит перестройка мышечного тонуса, расширение верхнего зубного ряда, нормализуется положение голо­вок нижней челюсти в суставных ямках.

Перекрестный прикус необходимо устранять как можно раньше во избежание асимметричного развития лицевого скелета и височно-ниж-нечелюстных суставов. Следует проводить лечение всех форм перекрес­тного прикуса в любом возрасте с целью улучшения функции жевания, речи, изменения внешнего вида и создания условий для рационального протезирования при дефектах зубного ряда. Для профилактики артро-патий следует особое внимание обратить на лечение перекрестного при­куса, связанного со смещением нижней челюсти в сторону.

При резко выражен­ном перекрестном прикусе, а также у пациентов с за­конченным ростом лицево­го скелета, когда анома­лия обусловлена выражен­ным асимметричным раз­витием челюстей ортодон-тические и протетические мероприятия не гаранти­руют достижения успеш­ного функционального и эстетического результата. В таких случаях показано аппаратурно-хирургичес-кое или хирургическое ле­чение. При нарушениях развития лицевого скелета также показана операция. Методика ее выбирается соответственно форме пе­рекрестного прикуса и его этиологии (рис. 85).

Для того чтобы пра­вильно составить план ле­чения, необходимо опреде­лить, что именно сужено (основание челюсти или зубная дуга).

Исходя из клинической картины и данных специального обсле­дования больного, лечение проводят индивидуально. В основном, при сужении лечение направлено к расширению челюстей или зуб­ных дуг, а также к выравниванию несоответствия между верхним и нижним зубным рядом.

Если равномерно сужены обе челюсти или их зубные дуги, то пока­зания к лечению (расширение обеих челюстей или их зубных дуг) уста­навливают в зависимости от степени нарушения функции и внешнего вида, а также от наличия множественных контактов и правильного ме-зио-дистального соотношения зубов. При сочетании аномалии прикуса и сужения лечение проводят с учетом основной аномалии.

Верхнюю челюсть при ее сужении и недоразвитии расширяют с помощью несъемных винтовых аппаратов (Дерихсвейлера). Эти ап­параты действует мощно и приводят к разрыву небного шва, измене­ниям в апикальном базисе (расширение его в тоансверзальном и са­гиттальном направлении), в области внутренних носовых костей и отдельных частях лицевого скелета (рис. 86).

Более нежно действующими, расширяющими альвеолярную и зубную дугу, являются расширяющие пластиночные аппараты с винтами или пружинами.

Для лучшего действия эти аппараты снабжаются различного вида кламмерами. При применении расширяющих пластиночных аппаратов происходит перестройка костной ткани: 1) в пародонте опорных зубов. Здесь перестраивается альвеола, несколько смещаясь кнаружи. В период молочного прикуса — молочные зубы перемеща­ются вестибулярно, зачатки постоянных продолжают нормально развиваться и также перемещаются кнаружи; 2) в срединном небном шве (расширение с аппозицией костной ткани).

В процессе действия расширяющего пластиночного аппарата с пружиной на рентгенограммах обнаруживается расширение небного шва более четко на первом месяце лечения. При расширении верх­ней челюсти пластиночным аппаратом с винтом изменения небного шва обнаруживаются лишь на втором-третьем месяцах. Образова­ние костной ткани в области расширенного шва начинается через 3 месяца от начала расширения.

Медленный метод расширения верхней челюсти с активизацией развития челюстной кости в области срединного небного шва может быть успешно применен в молочном и сменном прикусе. В старшем возрасте расширение медленным способом происходит за счет вести­булярного перемещения зубов.

В зависимости от характера и причины аномалии (одно- или двустороннее сужение верхнего или нижнего зубных рядов или апи­кальных базисов челюстей) используют различные модификации расширяющих аппаратов. Так, при одностороннем сужении верхней челюсти или ее зубного ряда задачей ортодонтического лечения яв­ляется одностороннее расширение. При этом необходимо провести разобщение зубных рядов пластиночным аппаратом на верхнюю че­люсть с винтом, окклюзионными накладками в боковом участке на стороне правильного смыкания зубных рядов. Обязательно нужны отпечатки зубов-антагонистов, что позволяет увеличить точку опо­ры. За счет активации винта происходит одностороннее расширение верхнего зубного ряда.

При двустороннем
симметричном сужении
верхней челюсти зубные
ряды разобщаются с обеих
сторон (без наличия окк-
люзионных отпечатков) и
за счет активации орто­
донтического винта или
пружины Коффина проис-
Рис. 87. Расширение верхнего зубного ходит двустороннее расши­
ряла при двустороннем симметричном су- рение верхнего зубного
жении верхней челюсти. _{ряда (рис 8?)}

В случае одностороннего сужения нижнего зубного ряда задачей ортодонтического лечения является его одностороннее расширение. Для этого создается пластиночный аппарат для нижней челюсти с окклюзионными накладками и отпечатками зубов-антагонистов на стороне правильного смыкания зубных рядов. Одностороннее расши­рение нижнего зубного ряда происходит за счет активации винта

или пружинящего элемен­та. При двустороннем су­жении задачей лечения яв­ляется двустороннее рас­ширение нижнего зубного ряда. Для этого создается пластиночный аппарат на нижнюю челюсть с окклю­зионными накладками с обеих сторон (без отпечат­ков зубов-антагонистов). Активация винта или пружины способствует двустороннему расши­рению нижнего зубного ряда. (рис. 88).

Расширение зубного ряда можно провести и при помощи несъемных дуговых аппаратов.

При двустороннем симметричном сужении зубных или альвео­лярных дуг, высокоэффективно воздействие пружинного стального небного расширяющего аппарата — четырехпетельной дуги, либо подобного действия пружинящего небного расширяющего приспо­собления из никель-титанового сплава, обладающего эффектом "па­мяти формы".

В литературе имеются сообщения, что сужение челюстей и зуб­ных дуг можно лечить с помощью регуляторов функции Френкеля. При этом устанавливаются корреляционные связи между длитель­ностью лечения и ростом небного свода, ростом апикального базиса и отклонением зубов, высотой неба и отклонением зубов. Такой свя­зи не было установлено при расширении челюстей активными плас­тиночными аппаратами.

В последнее время в литературе появились сообщения о возмож­ности расширения нижнего зубного ряда и его апикального базиса аппаратурно-хирургическим методом. Для этих целей используется компактостеотомия в месте сращения двух половин нижней челюсти и несъемный ортодонтический аппарат с винтом (рис. 89).

Сужение челюстей и зубных дуг наблюдется в молочном, сменном и постоянном прикусе. Выбор аппаратуры зависит от степени и харак­тера сужения, а также от возраста пациента. В детском возрасте (в пе­риод молочного и раннего сменного прикуса) показано применение, в (хчювном, профилакгических мероприятий (общеукрепляющее лечение, санация полости рта, нормализация носового дыхания, устранение вредных привычек, использование протезов при ранней потере зубов) и съемных пластиночных аппаратов с винтами или пружинами. Лечение в старшем возрасте :швисит от выраженности аномалии.

Рис. 89. Аппарат для расширения нижней челюсти в полости рта (а); результат лечения расширяющим и дуговым несъемным аппаратом (б).

Для устранения сужения иногда приходится сочетать ортодон-тическое лечение с удалением зубов. Показания к удалению посто­янных зубов следует устанавливать, прежде всего, исходя из величи­ны апикального базиса и соответствия его величине зубной дуги, из формы зубного ряда и характера расположения в нем зубов, а также с учетом степени несоответствия размеров зубных дуг верхней и нижней челюстей.

В случае чрезмерного развития зубного ряда верхней или ниж­ней челюсти проводится их сужение. Для сужения верхнего зубного ряда применяется пластиночный аппарат на верхнюю челюсть с ок-клюзионными накладками и удлиненной окклюзионной поверхнос­тью для контакта с нижним зубным рядом. Трансверзальное суже­ние верхнего зубного ряда осуществляется за счет обратной актива­ции винта (винт устанавливают в аппарат в раскрученном состоя­нии) или сокращения размера пружинящего элемента.

Для установления зубов увеличенной формы в зубной ряд требу­ется его расширение (при сужении) или удаление каких-либо зубов (чаще первых премоляров) с последующим применением аппаратов механического действия (съемных или несъемных). Иногда, при не­большом дефиците места проводится пришлифовывание контактных поверхностей зубов с последующим закрытием промежутков с приме­нением замковых систем и эластических резиновых цепочек.

При наличии шиловидных и уродливой формы зубов проводят восстановление их формы светоотверждаемыми материалами или протезирование пластмассовыми, фарфоровыми или комбинирован­ными коронками. Если зуб уродливой формы и протезирование ко­ронкой невозможно, его удаляют, а дефект зубного ряда замещают протезом.

В литературе описаны аномалии формы зубов под названием зубы Гетчинсона (с полулунной выемкой на режущем крае цент-

ральных резцов), зубы Фурнье, имеющие отверткообразную форму. Если они нарушают внешний вид пациента, проводят восстановле­ние их формы или протезирование.

Ортодонтическое лечение при вестибулярном или небном (языч­ном) прорезывании зубов сводится к освобождению места (при его отсутствии) путем расширения зубного ряда, удаления оставшихся молочных, сверхкомплектных или каких-либо интактных зубов (чаще первых премоляров). После создания места или при наличии его перемещение зубов в зубной ряд проводится при помощи съем­ных или несъемных ортодонтических аппаратов. При вестибуляр­ном положении используют аппарат Энгля в сочетании с коронка­ми, к которым припаяны вертикальные штанги или крючки для ре­зиновой тяги, скользящую дугу Энгля, пластиночные аппараты с вестибулярными дугами, пружинами, современные несъемные дуго­вые аппараты. При небном прорезывании показаны направляющие, коронки Катца, аппарат Энгля, пластиночные аппараты с винтами, [ пружинами, расположенными с небной стороны. В соответствии с ; направлением перемещаемых зубов (в молочном и раннем сменном прикусе), показаны упражнения с палочкой.

Полезен массаж аномально расположенного зуба (два-три раза в день в течение 5 минут делают пальцем круговые движения у шейки зуба или надавливают на коронковую часть с вестибулярной или небной стороны, направляя его в зубной ряд). Как правило, это дает результат в сменном и раннем постоянном прикусе.

При мезиальном прорезывании (смещении) зуб располагается ближе к срединной линии. Это бывает при раннем удалении молоч­ных и постоянных зубов, частичной адентии, при ненормальном по­ложении зачатков или неправильном положении других зубов.

При дистальном прорезывании (смещении) зуб находится даль­ше своего места. Это связано с неправильным положением других ! зубов или с ненормальным положением зачатков зубов. Медиально или дистально прорезавшиеся зубы могут быть одновременно накло­нены в вестибулярную, оральную сторону или повернуты по оси.

Перемещение на свое место медиально или дистально прорезав­шихся зубов следует проводить в том случае, когда это диктуется функциональными и эстетическими соображениями или необходи­мостью создать место для протеза. Перемещение проводят при по­мощи несъемных аппаратов с резиновой тягой или пластиночных аппаратов с пружинами (рис. 90).

При инфраокклюзии нижних и супраокклюзии верхних зубов лечение проводится путем вытяжения этих зубов при помощи несъемных аппаратов механического действия (несъемные дуговые

Рис. 90. Способы устранения поворотов зубов по оси: а — при помощи ру-кообразного пружинящего рычага; б — посредством дуги; 8 — при помощи резиновой тяги.

аппараты, кольца с крючками, резиновая тяга). При отсутствии мес­та предварительно расширяют зубную дугу. При супраокклюзии нижних и инфраокклюзии верхних зубов применяют несъемные ду­говые, а также накусочные пластиночные аппараты. При низком прорезывании в переднем участке верхней челюсти показаны несъем­ные дуговые аппараты, пластиночные аппараты с вестибулярными дугами и с перекидными крючками, переходящими через режущий край резцов на небную поверхность. Под влиянием этих аппаратов происходит перестройка костной ткани альвеолярной части и уста­новление зубов в нормальное положение.

Для ускорения перемещения зубов, а также с целью перемеще­ния зубов вместе с фрагментом альвеолярной части в старшем воз­расте цесообразно предварительно провести компактостеотомию.

Лечение тортоаномалий заключается в создании места путем расширения зубных дуг, удаления сверхкомплектных или задержав­шихся молочных зубов. В дальнейшем зуб устанавливают в пра­вильное положение созданием двух противодействующих сил, при­меняя несъемные дуговые аппараты с рычагами, крючками, резино­вой тягой, съемные пластиночные аппараты с дугами, пружинами.

Устранение поворотов по оси относится к разряду сложных ор-тодонтических манипуляций из-за медленной перестройки опорных тканей причинного зуба. Поэтому время пользования съемными или несъемными ретенционными аппаратами удлиняется. При не­соблюдении этого правила наступает рецидив. Существуют рекомен­дации с целью предупреждения рецидива тортоаномалий проводить гингивотомию в области причинного зуба после установления его в правильное положение.

Лечение транспозиции зубов проводится индивидуально в зави­симости от функциональных и эстетических нарушений, а также от возможности достижения положительных результатов.

Устранение тесного положения зубов заключается в освобожде­нии места путем удаления каких-либо из них или расширения зубно­го ряда. Установление зубов в правильное положение проводится при помощи пластиночных аппаратов с пружинами, несъемными дуговы­ми аппаратами с пружинами и эластическими резиновыми тягами.

При лечении тесного положения резцов и клыков верхней челю­сти недостающее место можно получить перемещая в дистальном направлении моляры и премоляры. Для этой цели применяют съем­ный пластиночный аппарат с винтом, короткой вестибулярной ду­гой и сегментарным распилом. В качестве фиксирующих элементов используются 4 ортодонтические коронки. Можно также использо­вать несъемные дуговые аппараты с пружинами и внеротовые аппа­раты (лицевая дуга).

Такое перемещение возможно лишь при мезиальном сдвиге бо­ковых зубов, связанным с ранним удалением молочных или посто­янных впередистоящих.зубов. Это лечение более успешно до проре­зывания вторых моляров. Дистальное перемещение боковых зубов нижней челюсти проводят с помощью губного толкателя. Оно так­же более эффективно до появления в зубном ряду нижних вторых моляров.

Если имеются тремы между зубами при правильном соотноше­нии зубных рядов, лечение обычно не производят или прибегают к восстановлению формы зубов светоотверждаемыми материалами или протезированию; если тремы наблюдаются при верхней и ниж­ней прогнатии, открытом прикусе, лечение основной аномалии вы­зывает их устранение.

Лечение днастемы и закрепление его результатов связано со зна­чительными трудностями, так как пространство между центральными резцами заполнено не только костной, но и соединительной тканью сильно развитой уздечки верхней губы. При перемещении зубов со­единительная ткань сдавливается, но не перестраивается, и после сня­тия аппаратуры зубы возвращаются на прежнее место. Сближение зу­бов приводит также к сдавливанию слизистой оболочки десны, кото­рая после лечения расправляется и вызывает рецидив аномалии.

Для того, чтобы обеспечить успех лечения, необходимо предвари­тельно переместить уздечку верхней губы, иссечь соединительную ткань небного шва, а в ряде случаев, нарушить плотность костной тка­ни между резцами (провести компактостеотомию). После сближения зубов иногда полезно также иссечь избыток слизистой оболочки и уве­личенный резцовый сосочек. Существует также мнение, что при посте­пенном сближении зубов происходит атрофия уздечки и фиброзного тяжа, поэтому не рекомендтся хирургическое вмешательство.

При лечении диастемы следует обращать внимание на располо­жение центральных резцов по отношению к средней линии (они мо­гут располагаться асимметрично), на степень сформирования их корней, положение, форму корней и их наклон, на ширину диасте­мы. Это позволяет выбрать соответствующую аппаратуру.

Для устранения диастемы применяют съемные пластиночные аппараты с пружинами, вестибулярными дугами, рычагами или несъемные дуговые проволочные аппараты, коронки с рычагами, крючками, пружинами, резиновой тягой.

После операции и перемещения центральных и боковых резцов к средней линии устанавливают ретенционный аппарат.

Вследствие большого разнообразия аномалий отдельных зубов и их сочетаний рекомендуемые ортодонтические аппараты должны быть подобраны, а при необходимости и модифицированы соответ­ственно клинической картине и возрасту больного. При устранении аномалий отдельных зубов нередко ортодонтические мероприятия сочетают с хирургическими и протетическими. У больных более старшего возраста, не желающих подвергаться длительному лече­нию, если имеющаяся патология травмирует психику или нарушает речь, аномалии отдельных зубов устраняются протезированием.

Целесообразно выявлять и устранять аномалии отдельных зубов в детском возрасте, чтобы способствовать правильному формирова­нию зубных дуг.