ИСПРАВЛЕНИЕ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ

а б

Рис. 75. Лицевая дуга (а) (пунктирной линией обозначена активация аппара­та); применение лицевой дуги, в зависимости от направления роста нижней челюсти (6) (слева-направо — преимущественно горизонтального, нейтраль­ного и вертикального).

3. Аппарат Делэра (рис. 76) ис­пользуется при лечении верхней микро-гнатии.

Выбор ортодонтического аппарата для лечения различных зубочелюстных аномалий проводят с учетом возраста больного и выраженности аномалии. Нередко возникает необходимость мо­дифицировать конструкцию того или иного аппарата. Один и тот же вид аномалии можно устранить нескольки­ми аппаратами, однако, всегда следует пользоваться самой щадящей и самой эффективной методикой. В период молочного ираннего сменного прикуса показана в основном съемная аппаратура. Припозднем сменном и постоянном прикусе можно пользоватьсятакже несъемными аппаратами механического действия, особенно при ярковыраженных аномалиях. Некоторые ис­следователи отмечают, что не так важен тип применяемого аппара­та, как умелое(разумное) егоиспользование.

В период формирования молочного прикуса необходимы профи­лактические мероприятия, направленные на предупреждение развития аномалий челюстей: правильное искусственное вскармливание с ис­пользованием сосок необходимой формы с маленьким отверстием для молока, правильная поза во время кормления и сна, своевременный переход на жесткую пищу, ограничение использования соски и т.д.

При лечении верхней макрогнатии в период активного роста че­люстей (подготовка к смене зубов и смена зубов) хорошие результаты дают функциональные аппараты, в том числе регуляторы функций Френкеля I, II типа, способствующие сдерживанию роста верхней че­люсти (или ее участков) и оптимизации роста нижней челюсти. Ре­комендуется также применение съемных и несъемных ортодонтичес-ких аппаратов в сочетании с лицевой дугой. При этом крепление тяги (головное, шейное или комбинированное) определяют в зависимости от преимущественного направления роста лицевого скелета.

После формирования постоянного прикуса ортодонтическое ле­чение верхней макрогнатии не дает хороших результатов, поэтому применяется аппаратурно-хирургическое лечение.

У подростков иногда используют аппаратурный метод лечения с удалением двух первых премоляров верхней челюсти. При этом в качестве ортодонтических аппаратов применяют дугу Энгля, дуго­вые аппараты с фиксируемыми к зубам замками. Несмотря на то, что данный метод позволяет выровнять соотношение зубных рядов верхней и нижней челюстей, его едва ли можно назвать патогенети­ческим, так как с его помощью уменьшается лишь размер верхнего зубного ряда. При этом положение и величина верхней челюсти не претерпевают значительных изменений.

Основная задача лечения нижней макрогнатии в молочном и сменном прикусе — сдержать рост нижней челюсти. Ее решают ап­паратурным методом с помощью активаторов функции Френкеля IIIтипа, а также подбородочной пращи. В период роста челюстей также эффективно применение аппарата Делэра (рис. 77). В стар-

Рис. 77. Аппарат Делэра, применяемый для лечения нижней мак-рогнатии.

шем детском и подростковом возрасте с целью замедления роста нижней челюсти проводят удаление зачатков нижних зубов мудрос­ти. Несмотря на то, что консервативное лечение данной патологии наиболее эффективно в детском возрасте, оно не всегда дает поло­жительные результаты. Это особенно относится к генетическим формам аномалии, передающимся по наследству. Поэтому после за­вершения формирования жевательно-речевого аппарата лечение производится хирургическими или комбинированными методами.

Подбородочный упор способствует сдерживанию роста нижней челюсти в сагиттальном направлении, а резиновые тяги от зубного ряда верхней челюсти стимулируют рост последней.

В отношении возрастных показаний к хирургическому лечению нижней макрогнатии имеются различные мнения. Одни ученые (Н.А. Астахов и А.Я. Катц, А.А. Лимберг, Б.Н. Бынин, Аксгаузен, Штейнгардт, Бетман, Розенталь) считали, что в связи с достижени­ями современной ортодонтии к операциям следует прибегать только в старшем возрасте (после 18-20 или 25 лет), когда закончено разви­тие и рост челюстей и лицевого скелета. Более раннее вмешатель­ство, по их мнению, не дает успеха и ведет к рецидиву аномалии. Другие клиницисты (М.М. Соловьев, В.А. Богацкий, Герлах, Келе, Траунер, Обвегезер) высказываются за возможность и целесообраз­ность хирургического лечения нижней макрогнатии в возрасте 12-15 лет. Это дает шанс задержать рост нижней челюсти, предотвратить развитие деформации и исключить психическую травму. Сторонни­ки ранних операций считают, что не столько возраст больного, сколько метод операции может быть причиной рецидива. Причиной рецидива чаще всего бывает нарушение динамического стереотипа

жевательной мускулатуры, которого при быстром изменении поло­жения фрагментов челюстей не происходит.

Хирургическое лечение (рис. 78) эффективно лишь в сочетании с ортодонтическим, а иногда и протетическим методами. Причем,

Рис. 78. Операции, применяемые для устранения верхней макрогнатии: о — остеотомия переднего участка верхней челюсти; б — компактостеотомия по Келе; в — остеотомия для перемещения мезиально переднего участка альве­олярной части нижней челюсти (по Геферу); г — операция, используемая при комбинированной макрогнатии.

ортодонтическое лечение должно предшествовать хирургическому и завершать его. Аппаратурное лечение после реконструктивной опе­рации на челюстях преследует профилактику рецидива и коррекцию окклюзии, которая у многих больных после операции далека от со­вершенства. Такие больные нуждаются в диспансеризации.

Так же, как и при лечении верхней макрогнатии, в постоянном прикусе, возможно применение аппаратурного метода лечения с предварительным удалением первых нижних премоляров.

Лечение верхней микрогнатии в период активного развития че­люстей преследует цель — стимуляцию ее роста. Это достигают пу­тем применения аппаратов Френкеля IIIтипа, маски Делэра.

После завершения роста лицевого скелета наиболее эффектив­ными методами лечения являются хирургический и комбинирован­ный, а наиболее распространенной операцией — горизонтальная ос­теотомия верхней челюсти с перемещением ее фрагмента вперед. Нормализацию соотношения зубных рядов проводят в послеопера­ционном периоде с помощью несъемных дуговых аппаратов, фикси­рующихся к замкам.

Одной из причин верхней микрогнатии является адентия боко­вых верхних резцов. Поэтому в постоянном прикусе иногда прибега­ют к созданию места для них с целью последующего протезирова­ния. В качестве метода лечения в постоянном прикусе, может быть применено удаление нижних первых или вторых премоляров с це­лью последующего аппаратурного выравнивания соотношений зуб­ных рядов верхней и нижней челюстей. Однако, данный метод лече­ния более показан в случае сочетания верхней микрогнатии с тес­ным положением зубов нижней челюсти.

Лечение нижней микрогнатии в молочном и сменном прикусе должно быть направлено на нормализацию функции мышц губ, щек, языка и стимулирование роста нижней челюсти. С этой целью применяются миогимнастика, пластика уздечки языка, ортодонти-ческие аппараты (активаторы, регуляторы функции Френкеля I и II типов, аппарат Гербста). В период раннего постоянного прикуса до 14—15 лет эффективным может быть длительное постоянное ноше­ние межчелюстной резиновой тяги от верхних боковых резцов до нижних первых моляров в сочетании с аппаратом Энгля или други­ми несъемными дуговыми аппаратами (рис. 79).

После окончания активного роста челюстей оказать влияние на нижнюю челюсть только ортодонтическим путем невозможно. Приме­няются реконструктивные операции на теле челюсти или на ее ветви.

Лечение верхней прогнатии схоже с лечением верхней макрогна­тии. В молочном и сменном прикусе используют функциональные

Рис. 79. Косая межчелюстная резиновая тяга для лечения нижней микрогнатии.

аппараты, в том числе регуляторы функций Френкеля I, II типов. Рекомендуется также применение съемных и несъемных ортодонти-ческих аппаратов в сочетании с лицевой дугой. При этом крепление тяги (головное, шейное или комбинированное) определяют в зави­симости от преимущественного направления роста лицевого скелета.

После формирования постоянного прикуса ортодонтическое ле­чение верхней прогнатии не дает хороших результатов, поэтому применяется хирургическое лечение, направленное на смещение вер­хней челюсти назад. При этом нужно стараться не проводить значи­тельного уменьшения объема полости рта, так как это может быть основной причиной рецидива аномалии. Поэтому, в ряде случаев, особенно в сочетании верхней прогнатии с нижней микро- или рет-рогнатией, проводят сочетанные операции на верхней и нижней че­люстях. Резецируемый фрагмент верхней челюсти смещают дисталь-но, а нижней — мезиально.

Используют также аппаратурный метод лечения данной патоло­гии после удаления двух первых премоляров верхней челюсти. При этом в качестве ортодонтических аппаратов применяют дугу Энгля, либо другие более современные несъемные дуговые аппараты.

Лечение верхней ретрогнатии напоминает таковое при верхней микрогнатии. Для этих целей можно применить пальцевой массаж переднего отдела верхней челюсти со стороны неба, а в случае об­ратного соотношения резцов — упражнения при помощи клиничес­кого шпаделя и палочки. Шпадель прижимают к небной поверхнос­ти верхних резцов, после чего ребенок закрывает рот; соответствую­щий нижний резец скользит по шпаделю как по наклонной плоско­сти и отклоняется в язычную сторону, а верхний, наоборот — вести-булярно. Такие упражнения можно проводить как при молочном, так и сменном прикусе, 3—4 раза в день от 5 до 15 минут. Не следу­ет рекомендовать небно наклоненные резцы выталкивать вестибу-лярно языком или закусыванием нижней губы. Это может способ­ствовать возникновению вредной привычки. Упражнение и массаж должны проводить родители или дети под наблюдением взрослых.

В период активного роста лицевого скелета используются также аппарат Френкеля III типа, Делэра. В сменном и постоянном при­кусе применяют аппарат Энгля и другие несъемные дуговые конст­рукции в сочетании с косой межчелюстной тягой от нижнего боко­вого резца или клыка до верхнего первого или второго постоянного моляра.

После завершения роста лицевого скелета наиболее эффектив­ными методами лечения являются хирургический и комбинирован­ный, а наиболее распространенной операцией — горизонтальная ос­теотомия верхней челюсти с перемещением ее фрагмента вперед. Нормализацию соотношения зубных рядов проводят в послеопера­ционном периоде с помощью несъемных дуговых аппаратов и меж­челюстной резиновой тяги (рис. 80).

Иногда, как правило, в постоянном прикусе, при лечении верх­ней ретрогнатии проводят симметричное удаление первых или вто­рых верхних постоянных премоляров с последующим перемещением переднего учаска зубного ряда назад. Для этих целей используют несъемные дуговые ортодонтические аппараты.

Исправление нижней прогнатии в молочном прикусе подразуме­вает применение профилактических мероприятий: укрепление обще­го состояния организма ребенка, удаление сверхкомплектных зубов, санацию полости рта, нормализацию носового дыхания, глотания, функции языка, устранение вредных привычек.

На ночь применяют внеротовую повязку, которая состоит из шапочки, подбородочной пращи (из материи или пластмассы) и ко­сой резиновой тяги. Направление силы резиновой тяги должно про­ходить через суставы. Для этого обе резинки, действующие с одина­ковой силой, располагают одну над ухом, а вторую под ним. Внеро-товая повязка сдерживает рост нижней челюсти, а также фиксирует

ее в дистальном положе­нии. При этом необходи­мо разобщить зубные ряды с помощью коронок, капп, пластиночных на-кусочных аппаратов или съемных пластиночных протезов (при ранней по­тере молочных зубов). Высота подбородочной пращи зависит от того, Рис. 80. Межчелюстная резиновая тяга на за- на какой участок нижней вершающем этапе лечения верхней ретрогнатии. челюсти необходимо воз-

действовать в большей степени. Если нужно задержать рост подбо­родка, то праща располагается только на подбородочном выступе.

Если требуется одновременное воздействие на альвеолярную часть, то она доходит до красной каймы нижней губы, а если целе­сообразно наклонить орально и зубы, то пращой покрывается и красная кайма нижней губы. В тех случаях, когда нет необходимос­ти задерживать рост подбородка, подбородочный выступ освобожда­ют, оставляя для него окно.

В молочном прикусе рекомендуется миогимнастика. В нашей стране можно предложить миогимнастический комплекс для лече­ния мезиальной окклюзии Е.И. Гаврилова и Г.А. Туробовой. Он со­стоит из вводных и специальных упражнений. К вводным упражне­ниям относятся: ходьба по кругу, глубокий вдох и выдох, упражне­ния для развития носового дыхания. Специальные упражнения сле­дующие: захватывание нижней губы верхними зубами и верхней гу­бой, упражнения с деревянной палочкой, закрывание рта с отодвига­нием нижней челюсти назад с помощью врача, отодвигание нижней челюсти назад с помощью языка, повторение первого упражнения. Весь комплекс вначале занимает в среднем от 2—3 до 8—10 минут. Со временем занятия увеличиваются до 10—15 минут. Упражнения проводят регулярно 2 раза в день: утром до игр и после дневного сна. Миогимнастические упражнения в сочетании с другими профи­лактическими мероприятиями дают возможность устранить анома­лию в течение 3—7 месяцев.

Устранение обратного резцового перекрытия проводят при помо­щи каппы Бынина, Шварца, аппарата Брюкля и его модификации Г.А. Туробовой. Эти аппараты следует применять тогда, когда корни молочных зубов еще не рассосались и когда имеется глубокое резцовое перекрытие. Использование их перед сменой передних зубов дает быс­трый эффект, однако, не исключает возможность рецидива. Некото­рые исследователи считают, что применение наклонной плоскости не показано в молочном прикусе (особенно перед сменой зубов), так как при этом может произойти дистальное смещение зачатков верхних постоянных резцов и впоследствии небное их прорезывание.

Исследования Х.А. Каламкарова (1967) показали, что перемеще­ние верхних молочных резцов в сторону губы механическими и фун­кционально действующими аппаратами не приводит к отклонению зачатков одноименных постоянных зубов в небную сторону. Вместе с молочными зубами они значительно перемещаются вестибулярно.

При нижней прогнатии в молочном прикусе рекомендуется при­менять межчелюстную резиновую тягу вместе с несъемным дуговым аппаратом. Одновременно, особенно при нарушении роста всей

средней части лица, верхнюю челюсть расширяют с помощью линг-вальной дуги или пластинок с винтами (пружинами). Показано также применение внеротовой повязки с подбородочной пращой.

При различных формах аномалии для коррекции роста целесо­образно использовать активаторы. Для изготовления активатора не­обходимо установить такое соотношение челюстей, чтобы, по воз­можности, нижняя челюсть была бы максимально отодвинута на­зад. В активаторе вестибулярная дуга располагается на нижних пе­редних зубах и наклоняет их орально. Базисная часть активатора плотно прилегает к верхним передним зубам; для более активного их перемещения в вестибулярную сторону дополнительно вводят винты, протрузионные пружины. Если необходимо расширить зуб­ные дуги, активатор снабжают винтом, расположенным в трансвер-зальном направлении.

Эластический открытый активатор Кламмта в переднем участке имеет вестибулярные дуги и пружины, а в боковых — пластмассовые направляющие поверхности, которые должны быть открыты назад. В области нижних резцов пружины устанавливают на расстоянии 1 мм от них, чтобы препятствовать вредному воздействию языка.

Возможно применение регулятора функции Френкеля (тип III). В нем пелоты располагают в преддверии полости рта верхней челю­сти. Это препятствует давлению мышц верхней губы и создает воз­можность развитию верхней челюсти. Протрагирующие пружины, лежащие у шеек верхних резцов с небной стороны, перемещают зубы и альвеолярные части вестибулярно.

В сменном прикусе, когда в обратном соотношении находится один или несколько резцов, и для их выведения достаточно места, можно применить пальцевой массаж и упражнения при помощи клинического шпателя и палочки.

Направляющие коронки Катца, каппу Бынина и Шварца следу­ет использовать тогда, когда корни резцов сформированы на 3/4 длины при наличии достаточной глубины резцового перекрытия. Применение этих аппаратов противопоказано при незначительном резцовом перекрытии (может возникнуть открытый прикус).

При действии аппаратов одновременно с отклонением верхних и наклоном нижних передних зубов, нижняя челюсть перемещается дистально. При таком ее перемещении изменяется положение голо­вок нижней челюсти в суставных ямках, которые также перемеща­ются дистально. Возможно сочетание функциональной аппаратуры с расширяющими пластинками на верхнюю челюсть. При нижней прогнатии рекомендуют использовать несъемные дуговые аппараты, межчелюстное вытяжение, активаторы, совместно с подбородочной

пращой. Описанные ранее активаторы, регуляторы функции Френ­келя, профилактические мероприятия показаны при всех разновид­ностях аномалии в периоде сменного прикуса.

У больных с постоянным прикусом и у взрослых кроме перечис­ленных выше функциональных аппаратов, лингвальных дуг, несъемных винтовых аппаратов и пластинок с пружинами, винта­ми, вестибулярными дугами применяют несъемные дуговые аппара­ты, межчелюстную косую тягу. В этом периоде с помощью сокраще­ния нижнего зубного ряда иногда удаляют первые премоляры или какие-либо передние зубы (при тесном их положении).

Более успешные результаты ортодонтического лечения у подрос­тков и взрослых достигают после проведения предварительной ком-пактостеотомии в переднем участке нижней челюсти.

Лечение нижней ретрогнатии направлено на восстановление правильного положения нижней челюсти. Во время формирования молочного и сменного прикуса проводится миогимнастика (комп­лекс упражнений, направленных на выдвижение нижней челюсти вперед), сошлифовывание бугорков молочных зубов, профилактика раннего удаления зубов. Для сагиттального перемещения нижней челюсти применяются пластинки на верхнюю челюсть с наклонной плоскостью, активатор функции Френкеля I и II типов, аппарат Гербста. В постоянном прикусе возможно также применение несъем­ных дуговых аппаратов с косой межчелюстной тягой.

Необходимо помнить, что мезиальное перемещение нижней че­люсти после формирования постоянного прикуса возможно в преде­лах 2-3 мм, поскольку оно ограничивается шириной суставной щели. Перемещения нижней челюсти следует проводить под рентге­нологическим контролем суставов.

В более старшем возрасте наиболее эффективны аппаратурно-хирургический и хирургический методы лечения нижней ретрогна­тии. При этом наиболее часто используемая операция — косая скользящая остеотомия ветвей нижней челюсти с перемещением последней вперед. Окончательные окклюзионные соотношения зуб­ных рядов устанавливают в послеоперационном периоде, применяя для этих целей несъемные дуговые аппараты.

ДИСТАЛЬНЫЙ ПРИКУС

Во время формирования молочного и сменного прикуса прово­дятся профилактические мероприятия: укрепление общего состояния организма ребенка, санация полости рта, носа и носоглотки, устра­нение вредных привычек, правильное искусственное вскармливание.

Рис. 81. Зубные ряды и лицевой профиль пациентки М. с дистальным прикусом до (слева) и после (справа) ортодонтического лечения без удаления зубов с применением несъемного дугового аппарата в сочета­нии с лицевой дугой и межчелюстной тягой.

При сформировавшихся зубных рядах проводится расширение верхней челюсти и зубного ряда, перемещение передних верхних зу­бов назад, перестройка вертикальных соотношений передних зубов, смещение верхнего зубного ряда назад. Для выполнения этих мероп­риятий применяются как внеротовые, так и внутриротовые ортодон-тические аппараты. Для расширения зубных рядов используются несъемные дуговые аппараты, а также пластиночные аппараты с пружинами или винтами. Сокращение верхней зубной дуги при на­личии диастемы и трем не вызывает больших трудностей. Если же возникает необходимость ретракции передних зубов при их плотном стоянии, то это можно сделать только лишь при симметричном уда­лении первых премоляров или других зубов. При этом следует по­мнить, что у пациентов с незавершенным ростом лицевого скелета постоянные зубы удаляют редко, так как еще полностью не исчер­пан потенциал роста (рис. 81). Поэтому в данном периоде оправдано

лечение съемными и несъемными ортодонтическими аппаратами в сочетании с лицевой дугой и межчелюстной резиновой тягой, на­правленной от вторых латеральных резцов или клыков до нижних первых или вторых постоянных моляров.

В то же время, после завершения роста лицевого скелета, у под­ростков и взрослых пациентов симметричное удаление первых верх­них премоляров с последующим аппаратурным закрытием проме­жутков является довольно распространенным методом лечения. Как правило, для этих целей используют несъемный дуговой ортодонти-ческий аппарат, укрепляемый на замках (рис. 82).

Рис. 82. Зубные ряды пациентки К. с дистальным прикусом до (слева) и после (справа) ортодонтического лечения несъемным дуговым аппаратом с предварительным симметричным удалением первых премоляров верхней челюсти и вторых премоляров нижней челюсти.

Перестройка альвеолярных частей и передних зубов в вертикаль­ном направлении осуществляется с помощью накусочных пластинок. При лечении дистальной окклюзии в молочном и сменном прикусе используют, в основном, аппараты комбинированного действия (съем­ная расширяющая пластинка с винтом или пружиной с вестибуляр­ной дугой и накусочной площадкой, аппарат Башаровой). После фор­мирования постоянного прикуса для ускорения сроков лечения при­меняют аппаратурно-хирургический метод. Ортодонтическое лечение дополняется операцией кортикотомии, которая проводится на альвео­лярном отростке верхней челюсти с небной стороны или с вестибу­лярной стороны нижней челюсти в переднем отделе.

МЕЗИАЛЬНЫЙ ПРИКУС

Выбор способов лечения пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов зависит от степени выраженности аномалии и возрас­та пациента.

При обратном глубоком резцовом перекрытии, привычном сме­щении нижней челюсти вперед и отсутствии сагиттальной щели между резцами эффективен аппарат Брюкля. По мнению большин­ства ортодонтов, его можно применять во все возрастные периоды, за исключением периода подготовки к смене зубов, так как в этом возрасте отклонение молочных резцов вестибулярно может привести к небному отклонению зачатков постоянных резцов, которые нахо­дятся позади корней молочных зубов.

Для лечения мезиального прикуса у пациентов с небольшой сте­пенью выраженности аномалии в период смены зубов и после него рекомендуется применять съемные механически действующие орто­донтические аппараты. При наличии обратного резцового перекры­тия требуется разобщение зубных рядов, которое в переднем участке должно быть минимальным, не более 0,5 мм, так как при большем разобщении язык, проникая в щель, провоцирует возникновение от­крытого прикуса. По мере устранения обратного перекрытия окклю-зионные накладки уменьшают до достижения фиссурно-бугорковых контактов между зубами-антагонистами.

При привычном смещении нижней челюсти вперед рекомендуется устранить причину, приведшую к такому смещению. Для этого при­меняют профилактические аппараты (двучелюстные), смещающие нижнюю челюсть назад, например аппарат Андрезена-Гойпля. Созда­ние таких аппаратов проводится с максимальным смещением нижней челюсти назад и минимальным разобщением передних зубов. Для усиления действия этих аппаратов и удержания нижней челюсти в заднем положении применяется ортодонтическая шапочка с праще-видной подбородочной повязкой и внеротовой резиновой тягой.

В период формирования молочных зубов рекомендуется массаж небной поверхности альвеолярной части верхней челюсти при ее не­доразвитии (направление движений наружу) и нижней челюсти при ее чрезмерном развитии (направление движений внутрь), а также применение специальных сосок при искусственном вскармливании. Необходимо следить за тем, чтобы соска и бутылочка не давили на верхнюю челюсть и по возможности препятствовали сильному выд­вижению нижней челюсти.

В раннем сменном прикусе, как правило, применяют механичес­ки действующие аппараты: пластинки с протрагирующими пружи­нами иод передние зубы верхней челюсти; пластинки с сектораль­ным распилом и винтом для удлинения верхнего зубного ряда и др.

В период смены боковых зубов рекомендуется применение активато­ров таких конструкций, как моноблок Андрезена-Гойпля, аппарат Вунде-рера, открытый активатор Кламмта, активатор Френкеля III типа

Достигнув лечебного эффекта, применяют ретенционные аппа­раты: пластиночный для нижней челюсти с наклонной плоскостью и отпечатками небной поверхности верхних передних зубов.

В период смены зубов лечение направлено на создание опти­мальных условий для роста верхней челюсти и сдерживания роста нижней. Для этого в конструкции механических аппаратов вводят вестибулярные пелоты.

В периоды активного роста челюстей, совпадающие с проре­зыванием отдельных групп постоянных зубов, наилучшие резуль­таты достигаются регулятором функции Френкеля III типа, лече­ние которым не требует в дальнейшем применения ретенционных аппаратов.

Для уменьшения размера нижнего зубного ряда, сокращая его величину у пациентов со значительной степенью выраженности аномалии, применяют метод Хотца, последовательно удаляя снача­ла нижние молочные премоляры, а затем первые постоянные.

В постоянном прикусе активного роста челюстей не происходит, поэтому здесь используют механические аппараты для удлинения верхнего зубного ряда, одновременно сокращая нижний путем удале­ния отдельных зубов (чаще это первые премоляры). Для этого при­меняют несъемные ортодонтические конструкции в сочетании с меж­челюстной резиновой тягой, направленной от вторых нижних рез­цов или клыков до первых или вторых верхних моляров.

Ретенционный период при таком лечении более длительный (10—14 месяцев), а диспансерное наблюдение за пациентами необхо­димо проводить до прорезывания всех зубов на верхней и нижней челюстях, включая зубы мудрости.

В постоянном прикусе для исправления данной патологии реко­мендуется применять несъемные ортодонтические аппараты. Лечение следует направлять на удлинение и при необходимости на расшире­ние верхнего зубного ряда и сокращение нижнего, достижение пра­вильного резцового перекрытия и множественных фиссурно-бугорко­вых контактов.

При лечении пациентов с небольшой степенью выраженности аномалии удлинение верхнего зубного ряда происходит за счет нор­мализации положения зубов в трех направлениях, что, как правило, достигается несъемными дуговыми аппаратами. Сокращение разме­ров нижнего зубного ряда у таких пациентов возможно также путем нормализации положения зубов в трех направлениях и устранения промежутков между зубами, если они наблюдались перед началом лечения или появились в процессе его. Для устранения этих проме­жутков рекомендуется использовать эластичные цепочки и межче-

люстную резиновую тягу. Нормализации глубины резцового пере­крытия добиваются путем использования ортодонтических дуг с ре-версионным изгибом.

Лечение пациентов со значительной степенью выраженности патологии, как правило, сопровождается удалением отдельных зубов на нижней челюсти. Однако, удлинения верхнего зубного ряда за счет нормализации положения зубов у таких пациентов недостаточно, требуется мезиальное перемещение не только пере­дних, но и боковых зубов. Для этого в комбинации с несъемными дуговыми аппаратами используют раскрывающие пружины либо изгибают дополнительные петли на ортодонтических дугах. Это позволяет последовательно переместить все зубы верхней челюс­ти мезиально. Используется также межчелюстная тяга, направ­ленная от нижних латеральных резцов или клыков к верхним первым или вторым молярам.

Для уменьшения нижнего зубного ряда после удаления от­дельных зубов обычно применяют либо эластичные цепочки, либо закрывающие пружины, либо специальные ортодонтические дуги с петлями.

Для предотвращения мезиального смещения опорных зубов нижней челюсти перед ними применяют стопоры на дугах или изги­бают петли.

Можно дополнительно применять и раскрывающие пружины перед перемещаемыми дистально зубами, предварительно стабили­зировав передние зубы лигатурой.

В случае сочетания мезиального прикуса с аномалиями величи­ны и положения челюстей в черепе патология приобретает ярко вы­раженный характер. Такие пациенты, как правило, требуют аппара-турно-хирургического исправления патологии. План их лечения оп­ределяется на совместной консультации ортодонта и челюстно-ли-цевого хирурга, которые после составления плана операции решают, на каком участке, и в каком объеме следует изменить положение зу­бов, чтобы после или в процессе операции можно было бы достичь оптимального контакта боковых и режуще-бугоркового контакта пе­редних зубов.

Если больной отказывается от хирургического лечения, надо ог­раничиться нормализацией положения зубов для возможного дости­жения эстетического эффекта. Однако следует помнить, что орто-донтическое лечение таких пациентов, даже с предварительным уда­лением отдельных зубов, не позволяет достичь хороших устойчивых результатов.