Дифференциация психогенных и органических болей

Резкая дифференциация органических и психогенных болей, противопоставление «настоящих болей» и «псевдоболей» неправильны, это было бы чрезмерным упрощением. После всего сказанного выше становится очевидным, что и органическая боль тесно связана с личностью и ее особенностями. Так, лучше можно понять, например, что при острых заболеваниях болеутоляющие препараты действуют быстрее и эффективнее, чем при длительных болях в ходе хронических заболеваний. При хронических заболеваниях боль может стабилизироваться и в результате более глубоких изменений личности, связанных с болезнью. Известен и факт активации органических болей под влиянием психических факторов. Многие послеоперационные боли возникают на эмоциональной почве.

Не раз описывалось, что сотрясение головного мозга, возникшее на фоне участия эмоциональных, психических факторов, сопряжено с более тяжелыми последствиями, чем случившееся в относительно нейтральной для личности обстановке. Например, если женщину изобьет ревнивый муж-пьяница, то она обычно заболевает тяжелее, чем любящий свою работу человек, когда ему на голову падает ящик и он таким образом получает сотрясение головного мозга (мы рассматриваем эту зависимость в целом, исходя из статистически усредненных обычных случаев, и не учитываем тех более тяжелых изменений и местных симптомов, которыми, конечно, тоже могут сопровождаться черепно-мозговые травмы).

Психогенные боли

О психогенной боли мы говорим в том случае, если источником этой боли являются прежде всего факторы личности, ее особенности. Обратимся к родному языку: когда мы говорим, что у нас что-то болит, то это относится прежде всего к органической боли, но может относиться и к боли психогенной. О психогенной боли можно с уверенностью говорить только после тщательного психологического ее анализа. Исключения органической причины боли самого по себе еще недостаточно. Для подтверждения психогенного характера боли необходимы соответствующие данные, которые могут быть понятны и правильно истолкованы только на основе знания истории всей жизни пациента. Часто необходима очень сложная аналитическая работа, поскольку больные обычно охотнее принимают в качестве причины, объясняющей боли, даже малейшие органические изменения, чем факторы психогенного характера. В возникновении болевого синдрома часто играет роль боль, сохраняющаяся после перенесенного острого заболевания, а также влияния центральной и периферической нервной системы. Впечатления и переживания, связанные с болью, могут появиться уже в раннем детстве (моделью могут служить сны и слуховые галлюцинации). Такие «воспоминания» могут откладываться в подсознании и оживляться при соответствующих условиях.

Причины психогенных болей

Боли, исходящие из центра, могут проецироваться на периферию, где посредством их могут воплощаться различные символические страхи, фантазии. В случае страхов и беспокойства болевые импульсы могут исходить и с периферии. Сильные аффекты (например, страх, тревога, гнев) на периферии могут вызвать мышечные и сосудистые спазмы. И если такие аффекты достаточно сильны, то путем раздражения нервных окончаний, воспринимающих ощущение боли, они могут вызывать соответствующие жалобы. Следует остановиться на различных психогенных причинах болей, в том числе и на личностных факторах. Такими больными являются мазохисты, которые испытывают сильное чувство вины, склонность к самоуничижению и депрессии. В анамнезе заболевания у них часто фигурируют аварии, травмы, операции. Их детство и семейное положение свидетельствуют о весьма значительной роли наказаний, агрессивности, насилия в их жизни.

Боль занимает важное место в их духовной жизни. Думается, что к этой группе следует отнести и фантомные боли. После ампутации конечности больной ощущает в ней боль. Такие жалобы в течение первого года после операции отмечаются у 100% оперированных, если ампутировалась конечность, и у 50% — если была ампутирована молочная железа. Но спустя год после ампутации конечности жалобы остаются только у 61% оперированных, сильные же боли — у 30%. Раньше велись дискуссии о происхождении этих болей: имеют ли они периферический генез (происходят из нервной культи ампутированной конечности) или же вызваны каким-либо центральным механизмом, органическим или психическим. Сейчас же обсуждается только характер центрального фактора (органический или психический).

Факт утраты конечности считают особым случаем утраты: больной не в состоянии смириться с действительностью, не может принять к сведению факт потери конечности. Он живет и дальше так, словно она у него цела, более того, даже ощущает, что она растет и т. п. Существует такое объяснение фантомных болей, согласно которому они являются выражением «траура» по утраченной части тела. Другой взгляд отмечает своеобразную двойственность: боль по утраченной конечности одновременно является и выражением отрицания факта этой потери. Ведь болеть может только то, что есть. Чтобы избежать таких жалоб, нужна поддержка больного, соответствующие психотерапевтические занятия с ним. Может помочь и то, что депрессивным симптомам «траурной реакции» будет дан выход, они получат выражение.