ВПК при функциональных расстройствах ЦНС.

В последние годы во всем мире отмечается рост нервно-психических заболеваний у детей, причем пик приходится на школьный возраст (7-14 лет). Это свя­зано, в первую очередь, с чрезмерной учебной нагруз­кой, превышающей функциональные возможности учащихся, а также с нейроэндокринными изменения­ми в пубертатном периоде и повышением чувствитель- • ности организма подростков к влияниям факторов внутренней и внешней среды. По данным многочисленных наблюдений, число психоневрологических отклонений нарастает от первого класса к третьему (с 10-15%.до 16-20%). При этом если формы выра­женного невроза (логоневроз, ночной энурез) оста­ются на прежнем уровне, либо уменьшаются (в ре­зультате лечения или вследствие общего развития), то общее число невротических отклонений (астени­ческое состояние, невротические реакции, неврозы, частые головные боли, некоторые функциональные отклонения со стороны ЦНС) имеет тенденцию к еже­годному увеличению.

При проведении ВПК школьный врач обязательно должен взять на учет тех детей, которые имеют в анамнезе указания на перинатальную патологию, за­держку нервно-психического развития в раннем воз­расте, перенесенные мозговые инфекции, заболева­ния, протекающие с осложнениями, операции, про­веденные под общим наркозом, травмы головы, за­болевания, вызывающие длительную астенизацию (ревматические атаки, инфекционные гепатиты, хро­нические интоксикации и др.). Эти дети составляют группу риска возникновения отклонений нервно-пси­хического характера.

При определении профпригодности следует учи­тывать, что таким подросткам противопоказано обу­чение и работа, связанная со значительным напряже­нием нервной системы, повышенной ответственнос­тью, ускоренным ритмом и темпом работы, быстрым переключением внимания. Кроме того, должны быть исключены воздействия высокой и низкой темпера­туры окружающей среды, запыление, шум, вибрация и контакт с токсическими веществами. Страдающим логоневрозом не следует также рекомендовать рабо­ты в условиях широкого общения с людьми и необхо­димости словесной подачи указаний или сигналов.

Лекция 34

Основное содержание лечебно-профилактической работы врача-педиатра в детских и подростковых учреждениях.

Развитие организма,— это сложный процесс рос­та и преобразований всех органов и систем, состоя­щий из количественных и качественных изменений, закономерно и последовательно чередующихся меж­ду собой.

Принято определять два основных пути развития и формирования целостного человеческого организма.

Первый путь — формирование и функциональное созревание всех органов и систем, обеспечивающее существование человека как биологического объек­та живой природы.

Второй путь — формирование человека как лич­ности с его интеллектуальным потенциалом, опреде­ляющим его психику и поведение в окружающей сре­де и обстоятельствах.

Эти два пути развития между собой взаимосвяза­ны, идут практически одновременно, подчиняясь законам биологической и социальной целесообраз­ности, и пролегают на трех уровнях.

Первый уровень является базой для всех осталь­ных. Это путь естественного биологического созре­вания, запрограммированный и неизбежный. Но здесь возможны изменения вследствие воздействия чрез­вычайных внешних, иногда непредвиденных факторов и обстоятельств.

Второй уровень — это процесс накопления и ос­мысления жизненных наблюдений, условных мыслен­ных связей, появляющихся в результате столкнове­ния с внешними факторами и обстоятельствами.

Третий уровень — это сознательный выбор мето­дов и способов приобретения специальных знаний, получаемых в результате конкретного обучения и дли­тельной тренировки.

Роль каждого уровня специфична и степень его развития зависит от возрастного периода. Следует отметить очень высокую социальную обусловленность второго и третьего уровней. И все-таки разграниче­ние этих уровней весьма условно. Они постоянно вза­имодействуют друг с другом, и это взаимодействие усиливается с возрастом. Однако с врачебных пози­ций приоритет отдается все же первому уровню, т.е. "запрограммированному" развитию, строго увязыва­ющемуся с таким емким понятием "здоровье".

В процессе развития и формирования морфо-функционального состояния организма работает очень много факторов, которые можно разделить на две группы: эндогенные и экзогенные.

Эндогенные фактора включают в себя наслед­ственность и физиологический динамизм.

Наследственность — это то, что обеспечивает ге­нетически запрограммированный момент развития. Надо очень сильно воздействовать на организм в це­лом или на какую-то часть его, чтобы сбить эту запро­граммированность, разорвать строгую последователь­ность морфологических изменений, функциональное совершенствование органов и систем.

Физиологический динамизм — это физиологичес­кая потребность в определенном наборе произволь­ных движений, попеременно и даже последователь­но включающих в себя различные группы мышц. Ребенок, двигаясь, отдыхает. При несовершенстве регулирующей роли ЦНС движение (подвижность) в значительной степени обеспечивает уровень артери­ального давления, частоту пульса, характер дыхания, а в целом — оксигенацию организма ребенка. В те­чение первых десяти лет жизни физиологический динамизм работает с высокой отдачей. Если ребенок не двигается, значит он болен и это должны знать родители, воспитатели, педагоги.

Экзогенные факторы. Существенное значение на организм ребенка, его адаптацию к внешним воз­действиям оказывает закаливающее действие ком­плекса метеофакторов (температура воздуха, влаж­ность и скорость движения воздуха). Действие этого комплекса возникает с первых минут появления ре­бенка на свет и требует сиюминутной адаптации ор­ганизма, изменения целого ряда функций, особенно процесса терморегуляции. Понятно, что действие ме­теофакторов становится постоянным на протяжении всей жизни, и организм затрачивает очень много жиз­ненных ресурсов, реагируя на постоянную изменчи­вость этих факторов. Уровень приспособляемости ор­ганизма в данных постоянно меняющихся условиях зависит от правильной организации ухода за ребен­ком, рациональности одежды в зависимости от сезо­на года, а также от правильной организации такого специфического процесса как закаливание — ком­плекса закаливающих процедур с использованием тех же метеофакторов с определенно заданными пара­метрами, динамически меняющимися во времени, вы­рабатывающими разностороннюю адаптацию орга­низма.

Питание детей и подростков, как и питание любо­го человека, должно строится на трех основных по­казателях: строгое обеспечение энерготрат, потреб­ности отдельных пищевых ингредиентов согласно физиологическим нормам и научно обоснованный режим питания в зависимости от возраста. Растущий, формирующийся организм ребенка и подростка очень чувствителен к характеру питания и особенно к дефициту и неправильному режиму. Если говорить о дефиците, то на первое место стоит поставить недо­статок энергии, учитывая заданную природой высо­кую двигательную активность детей и подростков.

Правильный, адаптированный к возрасту режим питания имеет очень большое значение в формиро­вании и функциональном созревании желудочно-ки-шечного тракта. Высокая лабильность моторной и секреторной функции желудочно-кишечного тракта ребенка и подростка определяет требования к харак­теру кулинарно-технологической обработки продук­тов, обеспечивающие малый раздражающий эффект воздействия на желудок и кишечник и в то же время высокие органолептические свойства и хорошую ус­вояемость.

Пища должна быть измельчена, а основной вид тепловой обработки — варено-паровая. Существен­ным моментом характера питания является опреде­ление сроков введения в рацион пищевых добавок экстрактивно-раздражающего действия. По возмож­ности, это должно быть отодвинуто на более поздние сроки. Во всяком случае, до 10 лет в рационе ребен­ка их практически не должно быть. Более раннее введение приправ в рацион ребенка способствует на первом этапе гиперсекреции железистого аппарата желудочно-кишечного тракта, а затем развивается ги-посекреция. Особенно резко снижается выработка свободной и связанной соляной кислоты; приводящей к развитию гастритов соответствующей формы.

На характер формирования и развития организ­ма существенную роль оказывает правильно постро­енный суточный режим ребенка и подростка, учиты­вающий два момента: режим пребывания дома и в соответствующем детском или подростковом учреж­дении, о чем будет сказано ниже.

Важнейшим фактором правильного роста и раз­вития, а также профилактики возникновения и раз­вития дефектов этого роста является окружающая среда. Говоря об окружающей среде, мы довольно часто начинаем оценивать неблагоприятное дейст­вие различных загрязнений воздушной среды, воды и другие моменты, но если речь идет об окружаю­щей среде ребенка и подростка, мы должны гово­рить об обстановке дома, в детском саду, школе и внешкольном учреждении, о соблюдении всех сани-тарно-гигиенических норм планировки помещений, характере оборудования и оснащения, организации искусственного и естественного освещения, эстетич­ности всего окружающего. Внешний вид воспитате­ля, педагога и других лиц, окружающих детей и под­ростков, оказывает психо-эмоциональное воздейст­вие на последних. В окружающей среде ребенка и подростка нет мелочей, а есть детали, положитель­но или отрицательно действующие сиюминутно или продолжительное время.

Рост и развитие, а главным образом, сохранение здоровья во многом определяется приобретением ребенком и подростком гигиенических навыков, по­степенное их расширение и ежечасное и ежедневное применение.

Гигиеническое воспитание должно соответство­вать возрастному развитию с постепенным углубле­нием и закреплением, что формирует внутреннюю са­нитарную культуру. Последняя складывается из очень многих элементов. Это утренняя гигиеническая гим­настика, утренний туалет, соблюдение осанки (рабо­чей позы), правила игры и прогулок и даже мытье рук перед приемом пищи. Все это сочетается с таким важ­ным элементом, как здоровый образ жизни семьи. В нездоровой семье не может быть здорового образа жизни ребенка.

Вышеперечисленные факторы роста и развития ребенка и подростка действуют постоянно и в ком­плексе. Об этом необходимо помнить всегда самому ребенку, родителям, воспитателям, педагогам и дру­гому обслуживающему персоналу. Где бы ни находил­ся ребенок и подросток, любой человек, находящий­ся рядом, должен:

1) умело и тактично регулировать все виды дея­тельности ребенка и подростка;

2) постоянно и целенаправленно улучшать окру­жающую ребенка и подростка среду;

3) своевременно реагировать на любую жалобу ребенка и подростка и принимать адекватные меры устранения отрицательных воздействий каких-то фак­торов, тем самым исключая нежелательные послед­ствия.

Чтобы все мероприятия носили строго адресный характер, были адекватны организму ребенка и под­ростка, произведена социально-возрастная группи­ровка, в определенной мере учитывающая анатомо-физиологические особенности возрастного периода.

Наиболее распространенным делением является:

1) преддошкольный — 0-3 года;

2) дошкольный — 4-6 лет;

3)младший школьный — 7-10 лет;

4)средний школьный — 11-14 лет;

5) старший школьный — 15-17 лет.

В подростковом периоде особое значение имеет период окончания полового созревания (ВОЗ тракту­ет его более широко и продляет до 20 лет).

Особая регулирующая роль во всем этом многопо­лярном процессе лежит на любом медицинском работ­нике, а особенно педиатре, обслуживающем детское и подростковое учреждение. К сожалению, во многих детских и подростковых учреждениях не всегда есть постоянно работающий врач, а есть прикрепленные специалисты, иногда временно, иногда на определен­ный период (летом). Это отрицательно сказывается на постановке планомерной практической работы в дет­ских и подростковых коллективах, так как не позволя­ет углубленно изучать состояние здоровья детей и под­ростков, проводить оздоровительные мероприятия, осуществлять медицинский и санитарный контроль за детьми и местами их нахождения, причем динамичный, непрерывный и разносторонний контроль.

Что же составляет основу профилактической ра­боты врача-педиатра в детских и подростковых учреж­дениях? Предметом изучения исследования и оценки врача-педиатра может быть, а скорее являются:

1. Состояние здоровья и физическое развитие де­тей и подростков.

2. Гигиенические основы физического воспитания.

3. Гигиенические основы учебно-воспитательного процесса.

4. Гигиенические основы трудовой деятельности детей и подростков.

5. Гигиенические основы благоустройства детских и подростковых учреждений.

При правильном и целенаправленном решении вышеозначенных составляющих в основе лежит про­филактический акцент, что обеспечивает ведущую роль мероприятий, базирующихся на знании гигиени­ческих способов решения этих задач. Из этих задач легко можно выделить два направления:

а) организация лечебно-профилактических меро­приятий;

б) организация санитарно-гигиенических меропри­ятий.

Организация лечебно-профилактических меро­приятий целиком и полностью увязывается: с вопро­сами оценки состояния здоровья на определенный момент исследования; с последующей группой оз­доровительных мероприятий, призванных сохранить достигнутый уровень состояния здоровья; группой мероприятий, призванных произвести коррекцию здоровья для определенной группы детей и подрост­ков.

Лечебно-профилактические мероприятия:

а) проведение ежегодных углубленных медицин­ских осмотров;

б) проведение лечебно-профилактических меро­приятий нуждающимся детям и подросткам;

г) организация и проведение противоэпидемичес­ких мероприятий;

д) контроль за постановкой физического воспи­тания;

е) контроль за организацией питания детей и под­ростков;

ж) контроль за состоянием здоровья обслуживающего персонала (воспитатели, педагоги, работники пищеблока, технический персонал).

Углубленные медицинские осмотры проводятся согласно установленному графику: в дошкольных уч­реждениях — 2 раза в год (перед летним оздорови­тельным периодом и осенью); для школьного возраста — ежегодно (в основном в 1-м полугодии учебного года, а для 1-го и 3-го класса возможно и в конце учеб­ного года). Осмотр 9-10-11-го классов организуется и проводится врачом подросткового кабинета с при­влечением специалистов взрослой поликлиники. При этом осмотр юношей возлагается на врачебные ко­миссии при военкоматах.

При углубленных медицинских осмотрах оценива­ется физическое развитие, соответствие паспортно­го и биологического возрастов. На основе данных осмотра формируются группы здоровья, критерии формирования которых вам хорошо известны. Самое главное это то, что распределение должно быть не механическим. Из всей группы осмотренных детей в первую очередь необходимо выделить тех детей, ко­торых можно отнести к группе риска. Что это такое? Это те дети и подростки, у которых можно предупре­дить возможные неблагоприятные изменения путем коррекции умственной и физической нагрузки, пита­ния, физиотерапевтического воздействия. Все лечеб­ные мероприятия должны быть осуществлены в соот­ветствующем лечебном учреждении.

Очень важным разделом работы является органи­зация противоэпидемической работы в детском и под­ростковом учреждении. Эта работа очень многогран­на и важна. Она начинается еще на стадии проекти­рования учреждения (планировочные мероприятия:

принцип групповой изоляции в дошкольных учрежде­ниях, создание блок-секций в школах и др.). Органи­зационные мероприятия по регуляции движения де­тей внутри здания, размещение разновозрастных групп по этажам, соблюдение сроков карантинизации для отдельных групп.

Особое значение придается выполнению приви­вочного календаря, носящего букву закона. На сегод­ня проводятся прививки (вакцинация, иммунизация) против 17 различных инфекционных заболеваний. Освобожденные от прививок могут быть буквально единицы. Это решается по индивидуальным причинам. Наиболее часто наблюдается изменение сроков при­вивок, но не их отмены.

На основании результатов углубленного медицин­ского осмотра формируются группы закаливания в дошкольных учреждениях, группы физического вос­питания (основная,подготовительная и специальная) в школах. Дополнительные осмотры могут проводить­ся для отдельных детей и подростков по показаниям, обязательно — перед проведением спортивных со­ревнований, где решается вопрос о допуске к послед­ним. К моменту проведения медосмотра проводится анализ заболеваемости детей и подростков, анализи­руются причины увеличения или уменьшения заболеваний и вырабатывается план оздоровитель­ных мероприятий:

1) по конкретному ребенку, подростку;

2) общих по коллективу.

Организация питания детей и подростков, как уже отмечалось, строится на основных общих принципах рациональности, а также возрастных особенностях с учетом анатомо-физиологического развития и фор­мирования желудочно-кишечного тракта. Принципи­альным моментом питания детей и подростков является совмещение домашнего питания и питания в самом учреждении. Инициатива решения этого вопро­са в большей степени зависит от родителей. Им должен быть известен набор продуктов в учрежден­ческих рационах и недостающие виды дополнять в домашнем питании.

Режим питания, кратность приемов пищи в первую очередьзависит от смены занятий (1 -я или 2-я), от дли­тельности учебного дня (младшие классы, старшие классы). Наиболее стандартный режим питания в до­школьных учреждениях.

Контроль за состоянием здоровья воспитателей, педагогов также лежит на медицинском персонале учреждения. Здесь должны учитываться правила при­ема персонала на работу в детские и дошкольные уч­реждения. Комплексное обследование, соответствую­щие документы, подтверждающее это обследование, анамнестические данные должны полностью гаран­тировать так называемую эпидемиологическую без­опасность персонала, строго выполнять сроки планового обследования, особенно работников, свя­занных с организацией школьного питания. Правиль­ность организации внутриучрежденческого питания контролируется представителями родительского ко­митета, а также работниками отдела питания санитар-но-эпидемиологической службы.

Вся лечебно-профилактическая работа врача-пе­диатра выполняется в течение всего календарного года. Она объемна, врач выполняет ее при постоян­ной методической помощи дошкольно-школьного от­деления детских поликлиник. В проведении углублен­ных медицинских осмотров принимают участие все специалисты (ЛОР, окулист, невропатолог и др.). При необходимости дети и подростки могут направляться в специализированные медицинские учреждения.

Кроме лечебно-профилактических мероприятий, в состав необходимых ежедневных задач входят са-нитарно-гигиенические мероприятия:

а) контроль за санитарным состоянием детских и подростковых учреждений;

б) контроль за соблюдением гигиенических тре­бований к организации и проведению воспитательно­го и учебного процессов;

в) контроль за организацией трудового и политех­нического обучения;

г) контроль за соблюдением суточного режима;

д) санитарно-просветительная работа среди детей, сотрудников и родителей.

Санитарное состояние детского и подросткового учреждения на сегодняшний день основывается на со­блюдении требований действующих нормативных ма­териалов, регламентирующих правила использования всех составных элементов соответствующего здания. Первое требование — это использование помещений по назначению, второе — наличие соответствующего оборудования и оснащения, адекватного возрастному уровню воспитанников, что обеспечит физиологичес­кое и физическое взаимодействие организма ребенка и среды. Периодическому контролю, оценке подлежат условия естественного освещения, организация и со­стояние искусственных источников света. Последние должны обеспечивать минимальный уровень освещен­ности рабочих мест с учетом точности выполняемой работы и вида источника освещения. Должен быть вы­работан точный график и вид уборки основных (игро­вых комнат, классов, кабинетов, лабораторий) и вспо­могательных помещений.

Требованиям к организации учебного и воспитательного процесса будет посвящена специальная лек­ция. Основные требования к этому процессу — стро­гое соответствие физиологическим и физическим воз­можностям ребенка и подростка и организация его с учетом физиологической кривой работоспособности здорового ребенка и подростка.

Правильная организация суточного режима ребен­ка и подростка базируется на четырех основных по­ложениях:

1. Адекватность физической и умственной нагруз­ки физическим и физиологическим возможностях организма.

2. Правильная организация режима отдыха ребен­ка и подростка.

3. Рациональное и адекватное питание.

4. Физиологическая продолжительность сна (воз­растной критерий).

Содержание каждого базового элемента суточно­го режима определяется четко разработанными про­граммами, гигиеническими рекомендациями, базиру­ющимися на данных физиологов. Очень хочется ос­тановиться на требованиях к организации отдыха:

1) необходимость проведения отдыха на свежем воздухе;

2) достаточность отдыха по времени (две фазы:

время восстановления работоспособности и время за­крепления последней).

Обязательным элементом отдыха должно быть время свободной деятельности ребенка и подрост­ка. Физиологи называют этот элемент фактором формирования психики ребенка и подростка и даже фактором первых конфликтов с родителями, если ребенка или подростка пытаются "загрузить" чем-либо другим.

О характере организации питания мы с вами доста­точно поговорили и нет необходимости повторяться.

Физиологическая продолжительность ночного сна зависит строго от возраста. Так, ребенок 7 лет должен спать ночью не менее 11 ч, 11-12 лет — 10-9 ч, в 16 лет — 8,5 ч. Физиологической основой режима яв­ляется выработка условного рефлекса на время. По­вторяемость, последовательность элементов режима вырабатывает у ребенка и подростка устойчивый ди­намический стереотип, способствующий профилакти­ке утомления, сохранению работоспособности.

Сбой хотя бы в одном элементе режима приводит к разбалансировке ассоциативных связей в коре головного мозга и ухудшению работоспособности. Например, дефицит ночного сна в 2 ч ежедневно при­водит к тому, что в кривой работоспособности исче­зают элементы повышения работоспособности и пла­то максимальной работоспособности, а сразу с поне­дельника идет снижение количества и качества рабо­ты (если брать рабочую неделю).

Весь комплекс санитарно-гигиенических меропри­ятий врач детского и подросткового учреждения про­водит совместно с санитарно-эпидемиологической службой территориальной подчиненности. Весь ком­плекс лечебно-профилактических и санитарно-гиги­енических мероприятий направлен на создание усло­вий нормального, гармоничного развития ребенка. Особое место в этом процессе занимает организация летнего оздоровительного периода, о чем речь пой­дет в следующей лекции.

Лекция 35

Гигиенические вопросы организации летнего оздоровительного периода для детей и подростков.

Задачей этого периода является максимальный ох­ват оздоровительными мероприятиями всех возраст­ных групп детей и подростков с учетом их состояния здоровья, физического развития и тренированности. Существует большая сеть оздоровительных учрежде­ний со строгой спецификой оздоровительного ком­плекса мероприятий.