Медицинский контроль за питанием организованных групп населения. Лечебно-профилактическое и лечебное питание.

Питание является одним из основных факторов, определяющих здоровье человека. Организация пита­ния коллектива связана с видом учреждения (детский сад, школа, производственное учреждение, полевой стан, лечебно-профилактические учреждения, армия и др.), численностью людей и продолжительностью их пребывания в данном учреждении. В большинстве слу­чаев медицинские работники сами принимают участие в организации питания и осуществляют медицинский контроль за ним с целью профилактики алиментарных заболеваний.

В начале лекции остановимся на изложении об­щих принципов организации питания и проведения медицинского контроля за ним в коллективах, затем разберем особенности этого контроля в различных учреждениях.

Общие принципы организации питания в различ­ных учреждениях связаны с гигиеническими и эпиде­миологическими мероприятиями.

Гигиенические мероприятия всегда начинаются с рациональной планировки пищеблока. Так, помеще­ние столовой на промышленном предприятии должно быть удалено не более чем на 300-350 м от рабочих мест, если обеденный перерыв один час, и не более 100-150 м — при получасовом перерыве на обед. Пи­щеблок целесообразно размещать на последних эта­жах больницы, санатория или детского сада или в отдельном блоке при блочной системе застройки, что­бы запахи пищи не достигали рабочих помещений или мест нахождения людей.

Рациональная планировка включает достаточную обеспеченность людей посадочными местами. При недостатке посадочных мест наблюдается значитель­ная потеря рабочего или свободного времени, нару­шается трудовая дисциплина, а иногда это приводит к нарушению режима питания (ввиду отказа людей получать полноценную горячую пищу в столовой из-за очереди).

Сам пищеблок любого учреждения должен иметь определенный набор помещений, в которых долж­ны выполняться санитарные требования к отделке помещений, оборудованию, технологическому ин­вентарю и посуде. Эти вопросы подробно изложены в "Руководстве к практическим занятиям по гигиене".

Организационные мероприятия тесно связаны с соблюдением основных принципов рационального, лечебного или лечебно-профилактического питания. Медицинский работник данного учреждения состав­ляет ежедневно меню-раскладку в соответствии с ут­вержденными и разработанными Институтом питания РАМН рационами для детских дошкольных учрежде­ний, школ, летних оздоровительных лагерей, профес­сионально-технических училищ, а также с нормами продовольственных пайков в армии. На промышлен­ных предприятиях используются рационы лечебно-профилактического питания для рабочих, работаю­щих в контакте с вредными производственными фак­торами. В лечебно-профилактических учреждениях сначала в отделении диетсестра составляет порцион­ные требования на питание больных, подписывает их у заведующего отделением. Затем диетсестра лечеб­но-профилактического учреждения составляет свод­ный больничный порционник, который подписывают:

врач-диетолог, заместитель главного врача по адми­нистративно-хозяйственной части и утверждает глав­ный врач.

При отсутствии необходимых продуктов рациона должна производиться замена равноценными продук­тами питания. Большую помощь в таких случаях ока­зывает картотека блюд, где указаны раскладка про­дуктов, энергетическая ценность, содержание белков, жиров, углеводов, минеральных солей и основных витаминов. Чтобы не нарушить сбалансированность рациона при замене продуктов, в первую очередь, рассчитывается равноценность их по белку и жирам.

Осуществление принципа доброкачественности продуктов питания и приготовленных блюд требует от медицинского персонала проведения контроля за качеством исходных продуктов при их поступлении на кухню, хранением суточного запаса продуктов, полу­фабрикатов и готовой пищи. Санитарная экспертиза исходных пищевых продуктов проводится в соответ­ствии с ГОСТами или техническими условиями, а так­же с учетом сроков хранения и реализации продукто-в питания. Чаще всего эта экспертиза основывается на оценке органолептических свойств продукта пита­ния. Следует помнить, что мороженые продукты вна­чале должны быть дефростированы.

Контроль за технологией приготовления и кули­нарной обработкой осуществляется в процессе сня­тия пробы — это бракераж готовой пищи. При этом оцениваются органолептические признаки готового блюда, а правильность кулинарной обработки прове­ряется по коагуляции белка на разрезе мясных и рыб­ных изделий.

Организация С-витаминизации (чаще всего третьих блюд) проводится в весеннее время. Вначале рассчи­тывается общее количество аскорбиновой кислоты на имеющееся в наличии количество людей с учетом су­точной потребности для данной возрастной группы. Длительность хранения пищи после витаминизации (особенно на горячей плите) влияет на сохранность аскорбиновой кислоты. Поэтому аскорбиновую кис­лоту вначале следует растворить в 0,5 стакана чистой воды и за 15 минут до выдачи раствор вылить в котел с первым или третьим блюдом.

К организационным мероприятиям относится кон­троль за правильностью отпуска продуктов и готовых блюд из кухни. Выход готовой пищи должен соответ­ствовать количеству продуктов, выписанных в меню-раскладке, которые указываются в массе-брутто. При этом следует учитывать нормы отходов при кулинар­ной обработке. Для этого пользуются таблицами оп­ределения несъедобной части и находят массу-нетто продукта. Выдача готовой пищи осуществляется в со­ответствии с раздаточной ведомостью. Чтобы не вы­мерять порции жидких блюд и гарниров котлы на кух­не должны быть промаркированы и иметь специаль­ные метки, помогающие определить нужное количест­во пищи. Посуда для раздачи также должна быть вы­мерена.

Одним из принципов рационального и диетическо­го питания является соблюдение режима питания. Крат­ность приемов пищи зависит от возраста и может из­меняться при проведении лечения в стационаре или санатории, когда количество приемов пищи увеличивается до 5-6 раз в сутки. Это может быть примером дробного питания. При увеличении кратности приемо-в пищи и при обычном режиме необходимо распреде­лять калорийность по приемам, а это может быть свя­зано с режимом труда и отдыха. Например, работа в ночные часы требует изменения калорийности рацио­на в течение суток, или работа при малом обеденном перерыве смещает увеличение калорийности рациона с обеда на ужин.

Эпидемиологические мероприятия, проводимые на пищеблоке любого учреждения, направлены на предупреждение пищевых отравлений микробной природы и кишечных инфекций. Медицинский кон­троль предусматривает отбор лиц для работы на пи­щеблоке с проведением предварительного медицин­ского обследования и оформления санитарной книжки, а затем периодических медицинских обсле­дований персонала кухни. Персонал пищеблока должен быть обучен, то есть работники пищеблока должны прослушать цикл бесед по санитарному ми­нимуму при поступлении на работу и один раз в два года в соответствии с Законом Российской Федера­ции "Осанитарно-эпидемиологическом благополучии населения".

В процессе приготовления блюд необходимо со­блюдать поточность мытья, разделки сырых и варе­ных продуктов. Для правильной, доведенной до авто­матизма деятельности, на пищеблоке необходима соответствующая маркировка инструментария и тех­нического оборудования.

Санитарное состояние пищеблока во многом за­висит от правильной организации труда работников самого пищеблока, администрации и смежных служб. Медицинские работники только контролируют выпол­нение графика генеральной и ежедневной уборки всех помещений. Работу эту легче организовать и про­контролировать, если в графике будут точно указаны виды работ и лица, выполняющие эти виды деятель­ности в определенное время. Персонал пищеблока должен быть обеспечен чистой одеждой, моющими и дезинфицирующими средствами, соблюдать правила личной гигиены. Водопровод и канализация должны работать, пищевые отходы вовремя удаляться.

Итак, гигиенические и эпидемиологические меро­приятия направлены на организацию фактического питания детей и взрослых в различных учреждениях. Медицинский контроль включает в себя изучение это­го питания во взаимосвязи со здоровьем людей, так как оно является отражением характера питания.

Питание организованных групп населения может быть в коллективах, где питающиеся получают пол­ный рацион (больницы, санатории, школы-интернаты, дома престарелых, армия) и частичный рацион (дет­ские сады, школы). При изучении питания населения необходимо отбирать однородные группы в учреж­дениях одного типа, одной климатической зоны и в одни и те же сезоны года.

Изучение питания в коллективах может проводить­ся расчетным (по меню-раскладкам и отчетам) и ла­бораторными методами. Неполный анализ по меню-раскладке студенты проводят на практическом заня­тии, оценивая разнообразие продуктов питания, энер­гетическую ценность, химический состав рациона и режим питания. Для более полного анализа необхо­димо составить накопительную ведомость за неделю или больший период времени (чаще всего за месяц).

Для повышения точности изучения фактического питания целесообразно с расчетными показателями проводить выборочные лабораторные исследования суточного рациона, определяя химический состав и энергетическую ценность готовой пищи.

Состояние здоровья оценивают по пищевому ста­тусу, для чего определяют ряд показателей физичес­кого развития человека (масса, длина тела, толщина подкожножировой складки), обмен веществ, функци­ональное состояние отдельных органов и систем, физическую и умственную деятельность. Биохимичес­кие методы исследования позволяют диагностировать гиповитаминозные состояния. Гипо- и авитаминозные состояния имеют также соответствующие клиничес­кие проявления.

При проведении анализа заболеваемости, в пер­вую очередь, следует учитывать наличие избыточной или недостаточной массы тела, состояние желудоч-но-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы.

Организация питания в различных учреждениях имеет свои особенности. В детских учреждениях, как правило, должно быть организовано рациональное питание для здоровых детей и щадящее питание для детей, имеющих функциональные отклонения или перенесших острые заболевания почек, печени, жел-чевыводящих путей, желудка или кишечника, а также детей, страдающих хроническими заболеваниями этих органов в стадии ремиссии. Построение рационов ща­дящего питания чаще всего связано с исключением из меню ряда продуктов (например, сельди, копченостей). Но чаще всего для изготовления блюд применяется спе­циальная кулинарная технологическая обработка про­дуктов: мясо и рыба отвариваются или приготавлива­ются в рубленом виде на пару; крупы и овощи разва­риваются до мягкости. Жарение исключается.

Следует отметить, что в организованных коллек­тивах детей и подростков создаются наиболее бла­гоприятные условия для обеспечения рациональным питанием. В детских дошкольных учреждениях стар­шая медсестра под руководством врача составляет перспективное 10-дневное меню, используя разрабо­танные Институтом питания РАМН и утвержденные санитарным управлением рационы для детских до­школьных учреждений. Перспективное меню необхо­димо составлять для того, чтобы вовремя обеспечить поступление необходимых продуктов питания. Пита­ние детей должно быть разнообразным. Ежедневно в рацион должны входить суточные нормы: молока, сливочного масла, мяса, сахара, хлеба, овощей и фруктов или сухофруктов. Крупяные или макаронные изделия следует давать один раз в день. Рыбу, яйца, сыр, творог, сметану можно давать не каждый день, но в течение недели они должны быть использованы в полном объеме в соответствии с рекомендованным набором продуктов.

Дети младшего возраста должны получать пищу из продуктов, подвергшихся тщательной кулинарной обработке. Например, детям полутора лет рекомен­дуются мясные паровые котлеты, фрикадельки или запеканки. С 3-летнего возрастаможно даватьжаре-ные котлеты.

Организация питания школьников имеет свои осо­бенности. Первый завтрак ребенок получает дома. Второй завтрак организуется в школе во время боль­шой перемены в виде горячего или холодного молоч-но-фруктового блюда. Меню горячего завтрака вклю­чает мясное или рыбное блюдо с гарниром из ово­щей, или творожное, яичное или крупяное блюдо. К этому добавляют фрукты, сок или витаминный напи­ток, чай с булочкой или куском хлеба.

Холодные молочно-фруктовые завтраки состоят из молочных или кисломолочных продуктов и хлебо­булочных изделий.

Институтом питания РАМН разработано пример­ное месячное меню рациональных завтраков для об­щеобразовательных школ. В школе с продленным днем организуют обед из четырех блюд, а в школах-интернатах полный рацион 4-разового питания.

Новой формой организации школьного питания стали базовые столовые, одновременно обслуживаю­щие от 10 до 45 школьных столовых.

Преимущества этой формы организации следую­щие:

1) обеспечение питания учащихся по единым на­учно обоснованным наборам продуктов;

2) приготовление пищи квалифицированными по­варами;

3) централизованное снабжение широким ассор­тиментом продуктов, а также продуктами, специаль­но разработанными и выпускаемыми для детского питания.

Особенности организации питания в летних оздо­ровительных лагерях связаны с тем, что более высо­кая двигательная активность детей в летний период, участие в туристических походах определяют повыше­ние энерготрат на 10%. Это обуславливает необхо­димость соответствующего увеличения калорийнос­ти питания за счет всех питательных веществ в рацио­не. Институтом питания РАМН разработан примерный набор продуктов для загородных лагерей в день на 1 ребенка, ежедневное меню и нормы отходов при хо­лодной и тепловой обработке продуктов.

Подростки, обучающиеся в средних профессио­нально-технических училищах, обеспечиваются 4-или 2-разовым питанием. 4-разовое питание получают уча­щиеся, проживающие в отрыве от родителей, а двух­разовое питание — проживающие в семьях.

Институтом питания РАМН разработаны натураль­ные нормы питания (суточный набор продуктов) на одного учащегося СПТУ и примерное двухнедельное (14 дней) меню рационов четырехразового питания учащихся СПТУ. Составлены примерное меню и пере­чень блюд, рекомендуемых для включения в рацион щадящего питания.

В лечебно-профилактических учреждениях общее руководство за организацией питания больных осу­ществляет главный врач. Ответственность за обеспе­чение пищеблока продуктами, оборудованием, посу­дой, спецодеждой возлагается на заместителя главного врача по административно-хозяйственной части. Непо­средственное руководство лечебным питанием осу­ществляет врач-диетолог. При отсутствии этой долж­ности организация лечебного питания возлагается на одного из лечащих врачей. Врач составляет 7-дневное меню по основным диетам, проверяет ежедневное меню, контролирует качество поступающих продуктов, усло­вия их хранения, сроки их реализации, правильность кулинарной обработки, соответствие пищи диетам. Он участвует в бракераже готовой пищи и контролирует санитарно-гигиеническое состояние пищеблока.

Диетическое или лечебное питание является важным элементом комплексного лечения больных. Это научно обоснованная система организации пита­ния и дифференцированного использования с лечеб­ной целью определенных пищевых продуктов и их сочетаний.

При построении любой диеты должны быть учте­ны основные принципы лечебного питания.

1. Обеспечение физиологических потребностей больного человека в пищевых веществах. Рациональ­ное питание предусматривает определенную сбалан­сированность рациона. В диетическом питании возможна разбалансировка обычного рациона. На­пример, при некоторых заболеваниях почек уменьша­ют количество белка. Однако эти ограничения имеют свои пределы, ибо рацион должен обеспечивать хотя бы минимальную физиологическую потребность в незаменимых аминокислотах.

2. Соответствие химической структуры пищи функ­циональному состоянию ферментных систем организ­ма предусматривает обеспечение пищеварения при ферментопатиях. При нарушении образования пище­варительных ферментов из диеты исключают соответ­ствующие продукты. При дефиците лактазы исклю­чают свежее молоко, при дефиците пептидазы, рас­щепляющей белок глютен пшеницы, ржи, овса, из рациона исключают продукты, содержащие белок злаков.

3. Для усвоения ряда пищевых веществ следует учитывать взаимодействие пищевых веществ вжелу-дочно-кишечном тракте. Например, для усвоения кальция необходимо помнить, что всасывание его ухудшается при избытке жиров, фосфора, магния, оксалатов, а также недостатке витамина Д. Избыток углеводов в рационе увеличивает потребность орга­низма в тиамине.

4. Направленное изменение режима питания в це­лях своеобразной тренировки биохимических и фи­зиологических процессов в организме. Так, рекомен­дуют частые приемы низкокалорийной пищи при ожи­рении. Частые приемы пищи способствуют улучшению желчевыделения, подавляют чувство голода.

5. Учет местного воздействия пищи на органы чув­ств (зрение, обоняние, вкус) и непосредственно на желудочно-кишечный тракт. Значительные сдвиги секреторной и двигательной функций органов пище­варения возможны при механических, химических и термических влияниях пищи.

Механическое щажение достигается за счет из­мельчения пищи, а также специального способа ее тепловой обработки (варка на пару, в воде). Оно до­стигается также путем использования продуктов, со­держащих минимальное количество клетчатки. На­пример, картофель, яблоки содержат мало клетчат­ки, а капуста, свекла — много.

Химическое щажение достигается путем исключе­ния из пищи некоторых компонентов или уменьшения их количества. Например, при подагре исключаются блюда, богатые экстрактивными веществами, при по­ражении почек — острые, кислые, соленые и др.

Термическое щажение — это исключение сильных термических раздражителей (очень холодной или очень горячей пищи). Температура горячей пищи не должна превышать 60° С, холодной — не ниже 15° С. Изменяя количество и качество химических и меха­нических раздражителей, а также температуру пищи, можно влиять насокоотделительную, моторную и эва­куационную функции желудка и кишечника.

Например, быстро покидают желудок: молоко, молочные продукты, яйца всмятку, фрукты, ягоды. Медленно перевариваются: свежий хлеб, тугоплавкие жиры, жареное мясо, бобовые, яйца, сваренные вкру­тую. Выраженным сокогенным действием обладают экстрактивные вещества мяса, рыбы, грибов (бульо­ны), а также сыр, специи, соки, капуста, огурцы, коп­чености. Слабым сокогонным действием обладают молочные продукты, вареные овощи и фрукты. По­слабляющее действие оказывают чернослив, расти­тельное масло, ксилит, сорбит, холодные овощные соки, сладкие напитки, кефир, холодная минераль­ная вода, хлеб из муки грубого помола. Закрепляю­щим действием обладают горячие блюда, кисели, рисовая и манная каши, мучные блюда, крепкий чай, кофе, какао, шоколад.

6. Использование в питании методов тренировки, разгрузки и контрастных дней. В лечебном питании необходимо избегать поспешного расширения стро­гих диет, а также чрезмерного их затягивания. Про­должительная щадящая диета при поносах может привести к запорам, поэтому щажение сочетают с тре­нировками, вводя новые, менее щадящие блюда и продукты.

Разгрузочные дни-, молочные, фруктовые облег­чают функции органов и систем, способствуют выве­дению шлаков из организма.

Контрастные дни: выделяют на фоне основной диеты 1-2 дня в неделю, когда включают в рацион ранее исключенные вещества (клетчатка, соль, сахар). Эта система зигзагов повышает адаптационные воз­можности организма.

У нас в стране разработаны 15 основных диет, которые иногда называют столами лечебного пита­ния. В рамках одной диеты имеются варианты. Назна­чается та или иная диета с учетом характера заболе­вания, показаний и противопоказаний, особенностей течения основного и сопутствующего заболевания, вкусов больного и национальных традиций.

Лечебно-профилактическое питание — это спе­циально подобранные рационы питания, направлен­ные на предупреждение нарушений в организме, обу­словленных воздействием вредных профессиональ­ных факторов. Лечебно-профилактическое питание построено с учетом ряда принципов.

1. Использование антидотных свойств компонен­тов пищи в зависимости от природы вредного факто­ра и характера его действия.

2. Ускорение метаболизма ядов, замедление вса­сывания ядовитых веществ в желудочно-кишечном тракте, ускорение выведения их из организма.

3. Повышение общей резистентности организма и функциональных способностей наиболее поражае­мых органов.

4. Компенсация повышенных затрат биологичес­ки активных веществ в связи с детоксикацией ядов и действием вредных факторов.

Основным принципом подбора рациона конкрет­ного состава является патогенетическая обоснован­ность с учетом механизма действия профессиональ­ного фактора.

Исключительная роль принадлежит белкам, кото­рые в зависимости от особенностей механизма действия химического вещества могут давать разнонаправ-ленный эффект. Так, белки могут участвовать в связы­вании токсических веществ, повышать антитоксическую функцию печени. Серосодержащие аминокислоты спо­собствуют образованию легкорастворимых и быстро выделяющихся из организма соединений.

Еще большая разнонаправленность действия в зависимости от особенностей интоксикации характер­на для жиров. Жиры ускоряют всасывание многих ядов из желудочно-кишечного тракта. Известно, что органические соединения способны депонироваться в жировой ткани. В то же время и полиненасыщенные кислоты защищают нервную систему от вредного дей­ствия ряда соединений (например, ртути, марганца).

Углеводные рационы повышают барьерную функ­цию печени, способствуют выведению токсических веществ из пищеварительного тракта (пищевые волокна, пектины).

Хорошо выражено повышение устойчивости орга­низма к токсическим веществам, ионизирующему из­лучению под действием витаминов. Антиоксидантами являются токоферолы, аскорбиновая кислота, рутин.

Из минеральных веществ наибольшее значение в профилактике интоксикаций имеют железо, кальций и магний.

У нас в стране разработаны пять рационов лечеб­но-профилактического питания. Их составление ос­новано на принципе соответствия защитной активнос­ти рациона по отношению к специфике влияния вред­ного воздействия. Вредные вещества при этом объ­единяются по признаку однородности механизма их действия. Например, рацион № 5 предназначен для работающих с тетраэтилсвинцом, соединениями рту­ти, марганца и бария. Действие рациона направлено на защиту нервной системы.

Вид и объем профилактического питания опреде­ляются характером действующего агента, продолжи­тельностью контакта с ним, условиями производствен­ной среды. Перечень производств, профессий, долж­ностей, дающих право на бесплатное получение ле­чебно-профилактического питания в связи с вредны­ми условиями труда, утвержден постановлениями Го­сударственного комитета по труду и социальным во­просам.

Для рабочих, подвергающихся воздействию высо­ких температур и интенсивному теплоизлучению, а также занятых в табачно-махорочном и никотиновом производствах, предусмотрена выдача только ком­плекса витаминов.

Организация горячих завтраков и обедов должна производиться в столовых и буфетах предприятий, устройство и оборудование которых должно соответ­ствовать санитарным правилам. Контроль за выдачей проводят медицинские работники медсанчастей и здравпунктов.

Лекция 15