Бодров Ю.И. Лекции по хирургии. Тема: Сестринский уход за пациентами, испытывающими боль в хирургической практике.

ЛЕКЦИЯ.

Тема: Сестринский уход за пациентами, испытывающими боль в хирургической практике.

Любая операция несет в себе элемент разрушения, а разрушение живой ткани, всегда сопровождается болевым синдромом. Вся история хирургии говорит о малорезультативных поисках средств и методов устранения мучительного чувства боли, возникающей при травмах, операциях и заболеваниях. Есть основание предполагать, что усилия в этом направлении люди начали предпринимать в очень далеком прошлом. Об этом свидетельствуют литературные данные, Древнего Китая, Индии, Египта.

Что такое боль? Каков механизм боли?

Боль является одним из самых распространенных симптомов заболеваний, одной из основных причин обращения человека за медицинской помощью. Боль не может быть выражена в объективных характеристиках, и по этому для медсестры важно, как пациент ощущает боль, а также его поведение в момент боли.

Для того чтобы облегчить боль – медсестра должна поверить в ее существование. Признание и безоговорочное принятие особенностей и субъективности боли – стало существенным шагом вперед в понимании медсестрами такого явления, как реакция человека на боль. Боль является защитным физиологическим механизмом, результатом действия повреждающего (на организм) – агента (стрессора). В нормальном состоянии человек не испытывает боли. Поэтому именно на устранение боли и направлена, оказываемая пациенту медицинская помощь. Реакцией на боль является физиологические и поведенческие изменения в организме, происходящие в ответ на ее восприятие.

Физиология и патогенез боли.

Как только заканчивается, операция и пациента доставляют из операционной в палату, он начинает постепенно просыпаться, а вместе с сознанием у больного появляются первые болевые импульсы, как результат операционной агрессии, (разрушения тканей или органов). Организм в данном случае, как бы «замирает», на какое- то время, в этот момент болевые импульсы, вызывают целую бурю нейрогуморальных реакций. Как только болевые импульсы проходят через спинной мозг, а затем в ствол мозга и гипоталямус – стимулируется ретикулярная формация, гипоталамо-гипофизарная система, которая вовлекает в процесс симпатико-адреналовую систему и другие эндокринные железы (ответнаяреакция на операционный стресс). В кровь выбрасывается огромное количеств катехоламинов (адреналин, норадреналин, дофамин). Не меньшее количество катехоламинов выбрасывается надпочечниками под действием серотонина, гистамина и других биологически активных веществ, поступающих из пораженных тканей. Боль, от низкой до умеренной интенсивности – запускает» механизм «бежать или драться» общего адаптационного синдрома. Длительная физиологическая (стрессовая) реакция на боль, может серьезно навредить организму, в случае тяжелой травмы, привести к шоку пациента.

Большинство пациентов адаптируется к боли, и их физиологические реакции приходят в норму. Поэтому у пациента с длительным болевым синдромом, могут отсутствовать физиологические реакции на боль.

В связи с выше изложенным - выделяют следующие фазы переживания боли:

· фаза ожидания;

Третья фаза (последствий) зачастую наступает, когда боль перестает ощущаться или исчезает совсем. Пациенты ведут себя крайне осторожно, с трудом соглашаются на какие либо манипуляции (перевязки, осмотр), проявляют раздражение, когда медсестра делает попытку осмотра. В данном случае роль медсестры в психологическом воздействии на пациента, (крайне важна) объяснение о необходимости данной процедуры должно быть профессиональным, убедительным и в тоже время настойчивым.

Факторы, влияющие на боль.

На ощущение боли влияют, как личностные, культуральные, так и религиозные факторы. Кроме этого не последнюю роль играют биологические процессы.

1. Личностные факторы.

Не секрет в том, что каждый человек ощущает себя личностью, и чем выше планка человеческой личности (трудные годы жизни, голод, война, лишения), тем выше толерантность к боли – включается как бы (механизм защиты от боли). Такой человек волевыми усилиями, может приостановить боль.

2. Культуральные факторы.

Еще в древние времена, люди заметили, что чем интеллектуальнее человек, тем выше болевой порог. Последнее, видимо, связано не столько с пониманием физиологии боли, сколько с пониманием процессов происходящих в организме в связи с оперативным вмешательством. С людьми (пациентами) данного рода проще вступать в контакт, объяснить природу происхождения боли, ее течение и возможности преодоления значительно выше.

3. Религиозные факторы.

Больные данной категории люди особые – знания религиозных канонов, позволяет им хорошо ориентироваться в процессах происходящих в теле. Для людей истинно верующих –тело вторично, а душа по середине между телом и духом. Чем больнее телу – тем легче душе (процесс очищения души). Все это позволяет пациентам данной категории, относится к боли, как к благу и не только к боли, но и к любому унижению тела. Больные данной категории спокойно переносят боль, при этом остаются в уравновешенном состоянии, прекрасно контактируют, выполняют любые предписания медсестры, как должное.

Острая и хроническая боль.

Боль можно подразделить на острую, хроническую злокачественную и хроническуюне злокачественную.

Острая боль возникает вследствие травмы, внезапного заболевания, при некоторых видах хирургических вмешательств и имеет острое начало. По интенсивности (от, слабой до сильной), имеет разную продолжительность, особенностью этой боли является:

· она прекращается после заживления повреждения, т. е. имеет предсказуемое окончание.

· ее продолжительность в 75% не превышает более 6 месяцев.

· физиологическая функция боли – предупредить организм о травме или заболевании. Пациент переживает острую боль, он напуган, тревожен и ждет быстрого прекращения боли.

Хроническая боль продолжительна, обычно более 6 месяцев, различна по интенсивности. Хроническая боль зачастую вызвана онкологическим процессом, либо его лечением, либо другим прогрессирующим заболеванием, а также отсутствие значительного эффекта от медикаментозной (наркотической) терапии. Такая боль называется некупируемой (злокачественной).

Хроническая не злокачественная боль, является результатом не прогрессирующего заболевания или повреждения заживающей послеоперационной раны, рубцовое изменение нервного ствола и т. п. У пациентов может быть (ремиссия), т. е. частичное или полное исчезновение симптомов и периоды обострения (нарастание интенсивности). Хроническая боль – это основная причина психологических и физических нарушений, приводящих к таким проблемам, как, например: (потеря работы, сексуальная дисфункция, социальная изоляция). Симптомы хронической боли включают в себя усталость, агрессивность, чувство безысходности, безнадежности.

Выражение пациентом чувства боли.

Очень часто пациенты не могут дать характеристику боли при обсуждении ее с медсестрой. Клинический опыт показывает, что пациенты либо вообще не сообщают о боли, либо это проявляется неадекватной реакцией (истерика, плач, крик и др.).

При оценке потребности в помощи, планировании помощи, а также при анализе ее эффективности, необходимо учитывать – определяющие субъективные ощущения пациента.

Описание человеком боли и наблюдение за его реакциями—являются двумя основными методами оценки боли. Эффективная оценка боли – необходимое условие борьбы с ней. Устранение болевого синдрома, служит важной составной частью сестринского (процесса), помощи. Оценка боли включает в себя определение следующих характерных параметров боли, поскольку характеристики боли, могут быть детализированы только самим пациентом.

Медсестра задает пациенту соответствующие вопросы, это помогает выяснить причину боли, а также предпринять необходимые меры до того, как боль возникнет или усилится.

·Локализация:

помогает медсестре своевременно заподозрить неблагополучие в определенной области, а при необходимости спланировать независимую (отвлекающую) терапию.

·Интенсивность:

зачастую характеризует активность какого- либо воспалительного процесса, повреждение нервных окончаний в месте операционной раны, какие-то внешние факторы (неудобное положение, температурный режим, давление и т. д.), способствует более внимательному наблюдению за пациентом и оперативной помощи (в плане обезболивания).

·Качество:

пациенты описывают боль при некоторых заболеваниях примерно одинаково, что может служить косвенным диагностическим критерием. На боль влияют различные внешние факторы, которые могут, как облегчить боль, так и усилить ее.

·Страх боли

может проявляться симптомами беспокойства, скованности, раздражения, а также такими физиологическими симптомами, как диарея, рвота, мышечные боли.

·Меры по ослаблению боли:

медсестра должна знать использует ли пациент эффективные способы облегчения боли. К ним относятся: перемена положения тела, ритуальные движения, еда, применение тепла, холода, массажа, нетрадиционные методы и т. д.

·Сопутствующими симптомами

часто является тошнота, рвота, головная боль, головокружение, трудности с мочеиспусканием, запоры и беспокойство.

·Наличие боли

знание ее анамнеза и основных характеристик, позволяет медсестре идентифицировать те механизмы, которые помогают пациенту с точки зрения собственной стратегии, совладать с болью или способствовать в этом медсестре.

Принципы индивидуализированной терапии боли

Устранение боли является одним из решающих факторов профилактики острой дыхательной недостаточности (ОДН). Основные требования, предъявляемые к послеоперационному обезболиванию – это непрерывность, и простота использования.

По скольку характер и длительность болевых ощущений зависят не только от силы воздействия болевого раздражителя, но и от психофизиологических особенностей каждого человека, специфики формирования у него эмоций, моторных, гуморальных и гемодинамических реакций.

Адекватное послеоперационное обезболивание является важным элементом интенсивной терапии. Своевременное устранение боли, предупреждающее возникновение дыхательных осложнений, представляется самым радикальным направлением. С. С. Шанин и С. А. Штанов (1987), используя для послеоперационного обезболивания метод электроанальгезии, отметили при достижении достаточного болеутоляющего эффекта у больных, оперированных на органах брюшной полости. Причиной послеоперационной дыхательной недостаточности является задержка мокроты. Одним из пусковых механизмов этого осложнения является болевое ограничение дыхательных экскурсий. Для того чтобы при кашле активно выделялась мокрота, необходим не только достаточный объем вдоха, но и достаточно полный выдох. При этом используются различные методы обезболивания, речь идет об использовании широкого арсенала обезболивающих средств медикаментозного характера, психоэмоционального воздействия, отвлекающей терапии до нетрадиционных (акупунктура, гомеопатические средства). Использование методов, (на основе анамнестических данных), в эффективность которых верит сам больной. Проведение мероприятий с уточнением возможности и желания пациента участвовать в терапии по облегчению боли. Выбор обезболивающих средств делается каждый раз, индивидуально исходя из поведения пациента.

Если терапия в начале ее проведения оказалась мало эффективной или не эффективной, необходимо предложить пациенту повторить ее еще раз изменив программу. Пути достижения облегчения боли могут быть разными, от смены положения в постели, массажа, отвлекающей терапии до обучения пациента всему, что связано с болью и ее прекращением.

Планирование мер сестринского вмешательства с целью уменьшения или устранения боли.

· Оценка ситуации и степень участия пациента в мероприятиях по устранению боли (максимально стимулировать участие пациента и помогать ему в мероприятиях, прислушиваясь ко всем его просьбам);

· Применение анальгетиков и препаратов других фармакологических групп (использовать весь фармакологический арсенал, в разных сочетаниях);

· Поддержка методов борьбы с болью обычно применяемых самим пациентом, (внешние отвлекающие факторы, такие как: покачивание, потирание, психологическое воздействие).

· Внутренне облегчающие факторы такие как: (концентрация внимания на каких-то важных событиях при бодрствовании, фантазирование о благополучном будущем, значительно снижают интенсивность боли, стратегия избегания, такие как: частая смена определенной позы, неподвижность, сон и т. д.)

· Обучение пациента стратегии и методам преодоления боли и помощи в овладении ими: (отвлечение внимания, методы релаксации, расслабления, целенаправленное воображение, концентрация внимания).

· Применение методов неинвазивной физиотерапии. (акупунктура - кожная стимуляция при помощи игл, давление, массаж, вибрация, применение тепла и холода).

· Применение внешней анальгезии (нервной чрезкожной стимуляции электроанальгезии, электроакупунктурной анальгезии, атаралгезии и т. д.).

Фармакологические средства, для обезболивания, применяемые в хирургической практике.

Целесообразность применения в качестве обезболивающих средств наркотических анальгетиков и их синтетических заменителей является в настоящее время весьма спорным, хотя этот способ устранения болевого синдрома является наиболее распространенным из-за его технической простоты. Морфин, пантапон и их синтетические заменители в обычных дозах не устраняют болевой синдром, а лишь уменьшают его интенсивность, обездвиживая при этом больного, исключают глубокие вдохи, способствуют экспираторному закрытию дыхательных путей, особенно у гиподинамичных людей с ожирением. Не менее опасно традиционное назначение анальгетиков на ночь. У спящих и заторможенных больных депрессорное действие анальгетиков резко усиливается даже спустя 5-6 часов после операции. Предпочтение отдается ненаркотическим аналгетикам таким, как (анальгин, реопирин, спазгам, дипидолор в сочетании с антигистаминными препаратами –димедролом, супрастином) или нейролептиком (дроперидол).

В последнее время для послеоперационного обезболивания широко стали применять такие препараты, как (дроперидол, диазепам + кетамин), (фентанил, морфин, пиритрамид), (трамал, нубаин, дипидолор).

Не менее успешно с целью обезболивания применяют различные виды новокаиновых блокад, как способы имеющие наименьшее количество противопоказаний. В детской хирургической практике наибольшее распространение и хороший эффект получен, от использования дипидолора, баралгина, анальгина, с комбинацией антигистаминных, невроплегических средств.

Как показывает клиническая практика – обезболивание в хирургии, является крайне важным этапом периоперативного периода, играющим если не основную, то одну из ведущих ролей в жизни и здоровье пациента.