Бодров Ю.И. Лекции по хирургии. Десмургия (гр. Desmos – связь, повязка; argon – действие) –руководство к наложению повязок, т.е

ЛЕКЦИЯ.

Тема: Основы десмургии.

Десмургия (гр. Desmos – связь, повязка; argon – действие) –руководство к наложению повязок, т.е. наука о повязках.

Повязка– способ, закрепления перевязочного материала на поверхности тела.

История повязок уходит своими корнями в глубокую древность, с момента проведения первых операций. Еще Р.Р. Вреден говорил, что каждый медицинский работник должен уметь правильно наложить повязку. Неправильно наложенная фиксирующая повязка может иметь такие же последствия, как и плохо проведенная операция. Основные виды повязка), гипс, транспортные и специальные шины.перевязочного материала – марля, вата, суровое полотно из хлопковой пряжи (косыночная повязка), прорезиненная ткань (акклюзионная

Перевязка – лечебно – диагностическая процедура, включающая: снятие старой повязки, выполнение профилактических, диагностических, лечебных мероприятий в ране и наложение новой повязки.

В основу классификации повязок заложены три признака: вид перевязочного материала, назначение повязки и способы фиксации.

От вида перевязочного материала:

· повязки из марли (бинтовые, безбинтовые);

· повязки из тканей (косынка, одежда);

· гипсовые повязки;

· шинные повязки (транспортные и лечебные шины);

· специальные повязки (цинк – желатиновая повязка Унна).

По назначению:

Такназывают излияние крови из кровеносных сосудов при повреждении или нарушении проницаемости их стенок. Истечение крови происходит в ткани и полости организма (брюшную, грудную, в суставы) или во внешнюю среду и является одной из основных причин наступления смерти при повреждениях и травмах.

Жизнь человеказависит от функций его органов и систем, а они могут нормально функционировать только при хорошем кровообращении в организме в целом. Гемодинамика, т. е. движение крови, обеспечивается работой сердечно-сосудистой системы и нормальным объемом циркулирующей крови (ОЦК). Большая кровопотеря приводит к уменьшению ОЦК, следовательно, нарушает функцию жизненно важных органов, так как нарушается питание тканей и снабжение их кислородом. Кровопотеря угрожает жизни человека, поэтому кровотечение требует самых неотложных мероприятий по его остановке.

Любая кровопотеря вызывает в организме изменения, которые более выражены при массивных кровотечениях. Однако даже небольшое кровоизлияние может быть фатальным, если оно вызывает нарушение функций жизненно важных органов. Например, кровоизлияние в головной мозг вызывает сдавление мозга, кровотечение в полость перикарда – тампонаду сердца. Причиной кровотечения могут быть либо повреждения тканей, либо нарушения гемостаза, которые приводят к спонтанным кровотечениям. Нарушение целости тканей обусловливается или травмой (травматические кровотечения), что встречается чаще всего, или является результатом локального патологического процесса (склероз, распадающаяся опухоль, язва, воспалительный инфильтрат). Кроме того, проницаемость стенки кровеносного сосуда может быть связана не только с его повреждением, но и с изменением химизма крови, авитаминозом, действием токсинов и др. Большое значение имеют фоновые нарушения общего состояния организма, повышенное артериальное давление, а также болезни и синдромы, влияющие на . проницаемость кровеносных сосудов (сепсис, скарлатина, лучевая болезнь и т.д.). Тяжелые кровотечения из ран наблюдаются при различных болезнях крови (гемофилия, лейкемия, тромбоцитопения).

Некоторые неблагоприятные факторы внешней среды также могут усиливать кровотечение – высокая температура окружающего воздуха, пониженное атмосферное давление.

Женщины, организм которых адаптирован к кровопотерям, переносят кровотечения несколько лучше, чем мужчины. Наиболее чувствительны к кровопотерям дети и пожилые люди.

Особое значение проблема кровотечений имеет для хирургов. Умение уменьшить кровопотерю во время операции, а также правильно и своевременно остановить кровотечение – одни из основных показателей квалификации хирурга. Не менее актуально эта проблема стоит перед военными врачами, так как кровопотеря является наиболее частым и опасным осложнением при боевых повреждениях. Она встречается не только при огнестрельных ранениях, но и при закрытой травме. Во время Великой Отечественной войны раненые, погибшие от кровотечения, составили на поле боя до50%, а в медицинских учреждениях войскового района до 30%.

Осложнения при кровопотери.

Одномоментная массивная кровопотеря (более двух литров) приводит к развитию острой анемии (геморрагическому шоку), при котором нарушается деятельность сердечно-сосудистой системы и возникает кислородное голодание тканей, прежде всего центральной нервной системы (ЦНС). Организм реагирует спазмом периферических артерий, он как бы жертвует кровоснабжением конечностей ради сохранения кровообращения в наиболее важных органах. Этим же принципом пользуются при оказании неотложной помощи, если кровопотеря большая, а переливание не осуществимо. Тогда придают конечностям возвышенное положение и накладывают жгуты, выключая конечности из кровообращения.

Кровотечение приводит к падению артериального давления, организм за счет увеличения частоты сердечных сокращений (тахикардии) пытается компенсировать недостачу массы крови. Дыхание учащается, пытаясь компенсировать гипоксию. В результате небольших, но частых кровопотерь развивается хроническая анемия. Следствием кровопотери также, является уменьшение количества мочи (олигурия), при этом задерживаются в организме вещества, которые должны выводится с мочой.

Понятие о коагуляции и антикоагуляции.

Коагуляция—это превращение растворенного в плазме белка фибриногена в нерастворимый фибрин.

Механизм свертывания крови:

1-я стадия тромбопластин (находится в тромбоците)—тромбокиназа

2-я стадия протромбин+ Ca + тромбокиназа = тромбин.

3-я стадия фибриноген + тромбин = фибрин

Длительность 1-ой стадии 3-5 минут, 2-ой и 3-ей стадии несколько секунд. При разрушении тромбоцитов выходит тромбопластин, он контактирует с плазмой крови и образует тромбокиназу, которая помогает белку плазмы протромбину превратится в тромбин. Для этого нужен кальций, тромбин соединяется с фибриногеном, и в результате образуется фибрин.

Антикоагуляцияпредставляет собой явление, обратное коагуляции, это процесс, препятствующий внутрисосудистому свертыванию крови. Антикоагуляция регулирует нейрогуморальный фактор, который есть только в живом организме. Если коагуляция защищает организм от кровопотери, то антикоагуляция – от опасности внутрисосудистого тромбообразования.

Свертывающий и антисвертывающий механизмы – это две части общей свертывающей системы крови. В результате их взаимодействия обеспечивается жидкое состояние циркулирующей крови и образование тромбов в случае кровотечения. Все факторы свертывающей системы крови находятся в неактивном состоянии до момента повреждения стенки сосуда. И так, кроме упомянутого ранее механизма защиты организма от кровопотери (спазм периферических артерий), существуют еще два механизма гемостаза: активизация тромбоцитов и свертывающая система крови. При кровотечении из мелких сосудов организм сам осуществляет гемостаз, а если кровотечение сильное, то оно представляет собой прямую угрозу жизни человека. Несмотря на защитные механизмы, организму не всегда удается компенсировать возникшую кровопотерю. Поэтому знание методов остановки кровотечения и умение своевременно и в полном объеме оказать неотложную помощь пострадавшему является обязательным для медицинской сестры.

Классификация кровотечений.

Кровотечения бывают физиологическими (менструация) и патологическими. В зависимости от принципа, положенного в основу, существуют несколько практически значимых классификаций.

I. Анатомическая классификациявыделяет следующие виды кровотечений.

1.Артериальное При данном кровотечении кровь алого цвета, бьет пульсирующей струей, причем, чем крупнее сосуд, тем сильнее струя, а объем кровопотери за единицу времени больше. Даже повреждение средних по диаметру артерий может вызвать острую анемию и явиться причиной смерти. Самостоятельно артериальное кровотечение останавливается редко.

2.Венозное кровотечение характеризуется темным цветом крови, которая, как правило, течет равномерно и медленно. Лишь при расположении поврежденной вены рядом с крупной артерии возможна передаточная пульсация, и струя крови будет прерывистой. Если повреждены крупные вены или имеется венозный застой и высокое венозное давление, такое кровотечение может быть сильным и опасным.

3. Капиллярное кровотечение, как правило, небольшое, кровь просачивается по всей поверхности раны и обычно останавливается самостоятельно.

4.Паренхиматозное кровотечение наблюдается при повреждении паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки) и является, по сути своей, капиллярным, однако в связи с анатомическими особенностями строения сосудов этих органов (сосуды фиксированы в строме и не спадаются), такие кровотечения останавливаются с трудом и часто приводят к острой анемии.

5.Смешанные кровотечения характеризуются повреждением нескольких видов сосудов.

II. По причине возникновенияразличают следующие виды кровотечений.

1.Травматические кровотечения (haemorraqia per rhexin), вызванные механическими повреждениями стенки сосуда. Возникают, как правило, при открытых и закрытых травмах, ожогах, обморожениях, действиях хирурга во время операции. К этой же группе относятся кровотечения, развивающиеся при разрыве стенки поврежденных сосудов (аневризмы, геморрой, варикозное расширение вен).

2.Каррозионные кровотечения, возникающие при нарушении целости сосудистой стенки прорастанием опухоли и распадом ее, язвенным и некротическим процессом, инфекцией, инородным телом и др. (haemorrhaqia per diabrosin).

3.Диапедезные кровотечения (haemorrhaqia per diapedesin) возникают вследствие нарушения проницаемости сосудистой стенки и наблюдаются при целом ряде заболеваний (геморрагические диатезы, авитаминозы, уремия, сепсис, холемия, действия токсинов). Такое состояние сосудов связано с молекулярными физико-химическими изменениями в их стенке. Иногда причины, вызывающие кровотечения, комбинируются, например травматическое повреждение сосуда, гемофилия, авитаминоз и гнойный процесс и др.

III. По клиническим признакам кровотечения подразделяются на наружные, внутренние и скрытые.

1.Наружные кровотечения, кровоизлияния во внешнюю среду, в связи, с чем диагностика их не представляет затруднений, как для пострадавшего, так и для окружающих.

2.Внутреннее кровотечение происходит в ткани или в полости. Эти кровотечения наиболее опасны из-за того, что не всегда вовремя диагностируется, а кровопотеря при них бывает массивной, особенно при кровотечениях в серозные полости - плевральную, брюшную. Такие кровотечения редко останавливаются самопроизвольно, так как стенки этих полостей не создают механического препятствия для изливающейся из сосудов крови, из-за выпадения фибрина нарушается свертывание крови и процесс тромбообразования.

3.Скрытое (наружное) кровотечение происходит в просвет полых органов и не всегда имеет яркие клинические проявления, диагностируется специальными методами исследования (например, исследования кала на скрытую кровь при незначительном кровотечении из желудочно-кишечного тракта).

IV. В зависимости от скорости и объема кровопотери кровотечения подразделяются на острые и хронические. Исход кровотечения определяется рядом факторов, но скорость и объем кровопотери являются решающими.

1.Острое кровотечение наиболее опасно. Быстрая потеря 30% объема циркулирующейкрови (ОЦК) ведет к острой анемии, гипоксии головного мозга и может закончиться смертью больного.

2.Хроническое кровотечение происходит медленно, в связи, с чем организм успевает адаптироваться к незначительному уменьшению ОЦК.

V. По времени появления выделяют первичное и вторичное кровотечение, которое в свою очередь, может быть ранним, поздним и повторным.

1.Первичное кровотечение наблюдается сразу после травмы, при разрыве кровеносного сосуда, других видов поражения или во время операции.

2.Вторичное кровотечение наступает через какой-то промежуток времени после травмы и может вызвать различные осложнения. Выделяют раннее вторичное кровотечение, которое наблюдается в первые часы или сутки (до трех часов) после повреждения сосудов. Причинами этих кровотечений является обычно нарушение правил окончательной остановки кровотечения, а именно недостаточный контроль гемостаза при хирургической обработке раны или во время хирургической операции, слабо завязанные лигатуры на сосудах. Кроме того, повышение артериального давления после операции, если больной или раненный оперирован при пониженном давлении, может также привести к кровотечению. Вследствие этих причин возможно выталкивание тромбов из сосудов, соскальзывание лигатур и как следствие – кровотечение. Иногда неправильно наложенные повязки или дренажи также могут вызвать вторичное кровотечение.

Позднее вторичноекровотечения могут начинаться через несколько дней и даже недель после травмы. Как правило, причиной их возникновения являются гнойно-воспалительные осложнения в ране и развитие некроза, которые могут привести к расплавлению тромбов. Кровотечение может быть вызвано также пролежнями сосудов при давлении на них костными или металлическими осколками, дренажами, приводящими к некрозу и разрыву стенки сосуда. Причиной как ранних, так и поздних вторичных кровотечений могут быть нарушения свертывающей системы крови, а также неаккуратная смена повязок, тампонов и дренажей.

Повторные вторичные кровотечения обычно обильнее и опаснее предыдущих, а причины их возникновения те же. Вторичное кровотечение остановить значительно труднее, чем первичное.

Для предотвращения развития вторичных кровотечений необходимо соблюдать их профилактику, которая заключается в тщательной окончательной остановке первичного кровотечения, при неуверенности, в которой необходимо провести дополнительные приемы (легирование, электрокоагуляция, применение гемостатической губки). Полноценная первичная хирургическая обработка раны с удалением инородных тел – свободных лежащих костных отломков, металлических инородных тел (осколки снарядов, пули и т.д.), также позволит избежать вторичных кровотечений. С целью предупреждения гнойных осложнений со стороны раны необходимо скрупулезное выполнение правил асептики и антисептики во время операции и проведение антибактериальной терапии. Для предупреждения возможного образования пролежней стенки сосудов и эрозии их, при необходимости дренирования ран и полостей, дренажи необходимо устанавливать с учетом топографической анатомии сосудов.

Перед каждой плановой операцией показано исследование свертывающей и антисвертывающей системы крови и при необходимости коррекция их. С целью своевременного выявления вторичного кровотечения, больные, перенесшие операцию, нуждаются в тщательном наблюдении, а ухаживающий персонал должен владеть способами временной остановки кровотечения.

Общие признаки острой кровопотери

Сходны независимо от локализации источника кровотечения и его причины. Эти проявления можно разделить на субъективные и объективные признаки.

Субъективные признаки выраженного кровотечения: это общая слабость, головокружение, потемнение в глазах, сухость во рту, жажда, одышка, тошнота, рвота, беспокойство, эйфория, чувство страха, мелькание «мушек» перед глазами, холодный липкий пот (одновременно и объективный признак).

Интенсивность жалоб и симптомов зависит от объема и скорости кровотечения.

Объективныепризнаки острой кровопотери: это в бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, цианоз, осунувшееся лицо, тахипноэ, частый и малый пульс, снижении артериального и венозного давления, различной степени нарушения сознания.

Принято различать три степени острой кровопотери; умеренную – не более 25% исходного ОЦК; большую, равную в среднем 30 – 40% ОЦК и массивную – более 40% ОЦК.

Острая кровопотеря до 25% ОЦК, как правило, компенсируется здоровым организмом в результате в результате включения механизмов саморегуляции: гемодиллюции, перераспределения крови и других факторов. Кровопотеря 30% ОЦК приводит к тяжелым нарушениям кровообращения, которые при своевременном оказании помощи, заключающейся в остановке кровотечения и интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии, позволяют в большинстве случаев нормализовать состояние больного. Глубокие нарушения кровообращения развиваются при острой кровопотере 40% ОЦК и более и характеризуются клинической картиной геморрагического шока. При этом состояние больного тяжелое, черты лица заострены, обильный холодный пот, бледный цианоз кожи, похолодание конечностей, безучастность , сонливость, дезориентация, может происходить непроизвольная дефекация.

Н а современном этапе - диагностика и лечение кровотечений невозможны без определения объема кровопотери. Это необходимо для объективной оценки тяжести и применения рационального лечения.

Во время операций для определения объема кровопотери применяют взвешивание салфеток, и учет крови, собранной в аспиратор. При скелетной травме, в зависимости от локализации поврежденных костей, ориентировочная кровопотеря может быть следующей: при переломах бедренной кости – в пределах 500-1000 мл, костей голени –300-750 мл, плечевой кости – 300-500 мл, костей таза – до 3000 мл, множественных переломах и шоке – 2500-4000 мл.

Ориентировочно объем кровопотери может быть выявлен вычислением

шокового индекса Альговера(отношение частоты пульса к уровню систолического АД),который в норме меньше 1.