Бесплодие так же проявляется часто.

Нарушения менструального цикла - по типу дисфункциональных маточных кровотечений.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ МИОМЫ.

Миома выявляется достаточно легко, но дифференциальная диагностика небольших опухолей трудна. Матка при бимануальном исследовании имеет неровную поверхность, а опухоль имеет гладкую поверхность, четкие контуры, безболезненная при исследовании, смещается вместе с шейкой матки. Другие методы позволяют найти общее увеличение матки.

УЗИ дает более четкую топическую информацию о локализации и размерах узлов. Можно увидеть структуру узлов (некроз, кальцификация и др).

Гистеросальпингография. Очень важный метод у женщин с бесплодием (надо проверить проходимость маточных труб, локализацию узла).

Зондирование полости матки и цитологическое, гистологическое исследование эндометрия. Эти исследования важны для исключения рака матки. Также выполняется диагностическое выскабливание.

Гистероскопия - достаточно новый метод. Осматривается визуально вся полость матки в воздушной или водной среде. При гистероскопии можно сделать биопсию.

Компьютерная томография, ЯМРТ.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.

· опухоли придатков

· беременность маточная, внематочная

Диференцируют по данным УЗИ.

· аденомиоз матки - в основном по клиническим проявлениям, данных урографии

ТЕРАПИЯ.

· консервативное лечение

· хирургические методы

Хирургические методы составляют основу лечения. Показания должны быть поставлении при выявлении миомы. Есть абсолютные показания:

· субмукозная локализация

· шеечно-перешеечная локализация узла

· некроз фиброматозного узла

· большие размеры опухоли

· сочетание аденоматоза и миомы

· сочетание миомы и опущения (выпадения) матки

· сочетание миомы с раком шейки матки

· рождающиеся узлы миомы

В разных возрастных период объем вмешательства разный. До 40 лет тактика должна направлена на органосохраняющие операции по возможности. Выполняется консервативная миомотомия (вылущивается узел, ушивается ложе). Если в молодом возрасте невозможно сделать консервативную миомотомию, существует ряд пластических операций, направленных на сохранение только менструальной функции. К ним относятся - высокая надвлагалищная ампутация матки, дефундация матки. Слепых предложил надвлагалищную ампутацию матки с пластикой эндометрия по Слепых. Если невозможно ни то, ни другое, то делается надвлагалищная экстирпация матки по показаниям. Старше 40 лет - два объема - надвлагалищная ампутация матки (удаляется тело матки, оставляется шейка), и экстирпация (удаляется тело вместе с шейкой) - выполняется при изменений в шейке матки (полипоз, дистопия и др.).

В менопаузе женщинам делается только тотальная гистероэктомия (полная экстирпация матки) с придатками.

Консервативное лечение направлено (практически его нет) на нормализацию менструального цикла - гормональное лечение (поддержание второй фазы); лечение анемии; остановка кровотечения; общеукрепляющая терапия.

Недавно появился анатогонист люлилиберина - золодекс - используется для рассасывания маленьких миом, подготовки к операции. Таназол используется как препарат подготовки к оперативному лечению.

Тема: опухоли эндометрия, яичников, трофобластическая болезнь.

Особенностью эндометрия является то, что эта ткань очень чувствительна к действию гормонов, и каждый месяц эндометрий обновляется.

Начало изучения опухолей матки было положено еще в 1922 году Шредером, когда он указал на возможную роль гиперэстрогении в этиологии рака тела матки, и нарушение функции гипофиза. Основной из причин гиперэстрогении является ановуляция. Можно выделить три основные механизма гиперэстрогении:

· ановуляция (прежде всего в репродуктивном периоде)

· гиперплазия тека (ТК)-ткани яичников - фолликулярные кисты в пред- и постменопаузу

· ожирение. в подкожно жировой клетчатке идет повышенная продукция эстрогенов за счет метаболизма андростендиона в эстрон. Подобный механизм имеет место при синдроме Штейна-Левенталя (идет повышенная продукция андрогенов в яичниках, но тем не менее идет относительная гиперэстрогения, и процессы в матке носят гиперпластический характер. Переход андрогенов в эстрон в данном случае идет как раз именно за счет подкожножировой клетчатки. Поэтому синдром Штейна - Левенталя входит в группу риска по возникновению рака эндометрия.

Виды нарушений, ведущие к гиперэстрогении (группы риска).

1.Функциональные изменения в яичниках: персистенация фолликула, атрезия фолликула (идет волнообразная повышенная секреция эстрогенов при отсутствии желтого тела, эти процессы ведут к дисфункциональным маточным кровотечениям).

2.Органические изменения в яичниках:

· фолликуллярные кисты - идет гиперсекреция эстрогенов эпителием фолликулярной кисты,

· гиперплазия ТК - ткани яичников,

· синдром Штейна - Левенталя (количество женщин страдающих этой патологией нарастает, лечить этот синдром надо не только как бесплодие, но также показанием является профилактика развития рака эндометрия).

· Феминизирующая гормонопродуцирующая опухоль яичника.

3. Изменение метаболизма гормонов:

· ожирение

· цирроз печени и другая патология печени - нарушение связывания и разрушения (нейтрализации) эстрогенов

· гипотиреоз - опосредованно ведет к процессам ановуляции

· крайне редко патология надпочечников (гиперплазия надпочечников).

· неадекватная гормонотерапия

4. Сочетание гиперэстрогении и обменно-эндокринных нарушений:

· ожирение

· гиперхолестеринемия

· сахарный диабет

· гипертоническая болезнь (влияние опосредованно, так как гипертоническая болезнь сочетается с ожирением, сахарным диабетом).

Группа риска требует тщательного наблюдения.

Было выделено 2 этиопатогенетических варианта рака эндометрия (По Я.В. Бохману):

· гормонозависимый - наблюдается у 60-70% больных гиперпластическими процессами или раком эндометрия, и прежде всего характеризуется многообразием различных проявлений гиперэстрогении в сочетании с обменно-эндокринными нарушениями. Клинический симптомокомплекс: ановуляторные маточные кровотечения, бесплодие, позднее наступление менопаузы (после 50 лет); гиперпластические процессы эндометрия, синдром Штейна - Левенталя, обменно-эндокринные нарушения. Наблюдается у женщин более молодого возраста.

· автономный или гормононезависимый встречается у 30-40%. Все указанные обменно-эндокринные нарушения будут мало выражены или отсутствовать. Рак эндометрия развивается на фоне фиброза и атрофии эндометрия. На фоне такой атрофии могут развиваться полипы эндометрия. Как правило, такой вариант встречается у женщин в постменопаузе. В яичниках может наблюдаться фиброз стромы яичников.

Чтобы отнести тот или иной случай к какой-либо группе необходимо иметь в наличие два или три признака.

Необходимость выделения таких вариантов обусловлена не только изучением патогенеза, но и планированием лечения и прогнозирования заболевания. При первом типе прогноз более благоприятен, потому что в 80-90% случаях развивается высокодифференцированная опухоль. Опухолевая ткань при этом сохраняет при этом определенные свойства, то есть чувствительна к гормонам, таким образом в лечении можно применять гормонотерапию. Высокодифференцированные аденокарциномы обладают более благоприятным течением, за счет того что глубина инвазии миометрия не велика, следовательно меньше возмножность и вероятность развития метастазов, а следовательно и более благоприятный прогноз.

Первичная множественная опухоль: может развиваться у больных с первым вариантом патогенеза опухоли. Эта опухоль развивается гормонозависима с локализацией - рак эндометрия, опухоли яичников, молочная железа, и опосредованно рак толстой кишки. Первично множественные опухоли могут возникнуть синхронно, или последовательно (метахронно).

При первом патогенетическом варианте аденокарциномы имеют рецепторы к гормонам и мы можем действовать гормонотерапией. При втором варианте развивается в основном низкодифференцированная аденокарцинома, которая не содержит рецепторов, соотвественно опухоль гормоннечувствительна. Низкодиференцированные опухоли обладают глубокой инвазией, соответственно потенции к метастазированию больше, быстро идет прогрессия опухолевого процесса. Для второго варианта не характерно первично-множественное появление опухоли.

Прогноз при этих вариантах различен: 5-летняя выживаемость у больных, страдающих раком эндометрия по 1 типу - 95 -97%. При втором варианте - в 10-40% случаях уже определяют метастазы.

Состояние иммунитета при первом варианте не страдает, а при втором варианте наблюдается иммунодепрессия (гипокортицизм ведет к подавлению иммунитета).

Морфологическая классификация (этапность процесса). К фоновым процессам относят:

· железистая гиперплазия эндометрия

· железисто-кистозная гиперплазия эндометрия

· полипы эндометрия

Предраковые заболевания:

· атипическая гиперплазия эндометрия.

Развивается в 90% случаев аденокарциномы;

Железистая гиперплазия является проявлением гиперэстрогении, и появляется у женщин страдающих ановуляторными маточными кровотечениями. При железисто-кистозной гиперплазии на фоне железистой ткани определяются кисты, а внутренняя выстилка - железистым эпителием. Четкой разницы между железистой и железисто-кистозной гиперплазией в сущности нет. Не надо путать железистую гиперплазию с аденомиозом.

Полипы эндометрия, как правило развиваются вследствие пролиферации базального слоя эндометрия и имеют ножку. Как правило, растут из дна матки и трубных углов (потому что там имеется переход эндометриального эпителия в цилиндрический эпителий труб - место, где часто идет процесс пролиферации). Полипы бывают:

· железистыми

· железисто-фиброзными

· фиброзными

Строма фиброзных полипов представлена фиброзной тканью, и они не чувствительны к действию гормонов, поэтому особенность лечения - не надо назначать гормональную терапию, в то время как при железистых полипах необходимо назначение гормональных препаратов. Необходимо тщательное удаление таких полипов.

Атипическая гиперплазия. Аденоматозный полип - в структуре полипа находят элементы атипии. Железистые гиперплазии в 0.4 - 1% случаев переходят в атипическую гиперплазию и рак эндометрия. Атипическая гиперплазия в 40% случаев переходит в рак эндометрия.

Атипическая гиперплазия бывает структурная и клеточная. Структурная гиперплазия более благоприятна по течению и прогнозу - атипия выражена только в характере расположения клеток. Клеточная гиперплазия - есть клеточная атипия - что подразумевает carcinoma in situ. Атипическая гиперплазия может быть локальная и диффузная. Выделяют также слабо, умеренно и тяжелую степень гиперплазии. По длительности этот процесс длится в течение 12-13 лет. Как правило, при первом патогенетическом варианте наблюдается последовательность перехода железистой гиперплазии в атипическую гиперплазию и в рак.

При втором патогенетическом варианте сразу развиваются низкодифференцированные аденокарциномы, редко наблюдаются этапы прогрессирования опухоли.

Рак эндометрия. Формы роста:

· в 90% случаев это экзофитные опухоли в трубных углах и дне матки, в 5% - эндофитные опухоли.

Существуют эндокринные клетки, которые находятся в эндометрии - апудоциты. Эти клетки вырабатывают биогенные амины, отражая гормональный уровень в организме. В нормальном эндометрии их содержится небольшое количество, при железистой гиперплазии содержание этих клеток возрастает до 25% в высокодифферцинцированных аденокарциномах их до 50%, в низкодифференцированных аденокарциномах - 10%.

Клиника: указание больной на ациклические маточные кровотечения (в то время как миома матки характеризуется циклическими маточными кровотечениями); жалобы на водянстые выделения, указывают на то, что развивается инвазия опухоли (лимфорея). Нередко женщины в возрасте 50-60 лет жалуются не на кровянистые выделения, а на водянистые, что говорит то том, что развился инвазивный процесс, и, по всей видимости, это второй патогенетический вариант.