Особенности обязательного и добровольного медицинского страхования.

Основой медицинского страхования являются программы, которые во многом определяют деятельность медицинских учреждений.

Базовая программа обязательного медицинского страхования (в дальнейшем - базовая программа) соответственно закону обрабатывается МЗ Украины, утверждается правительством и гарантирует населению страны минимальный объем медицинской помощи. Это научно обоснованные пропорции объемов амбулаторно-поликлинической, стационарной помощи по определенным медицинским специальностям, которые требуют материального, кадрового и финансового обеспечения.

Соответственно базовой программе органы государственного управления утверждают территориальные программы. Объем и условия оказания медицинской помощи, которые предусматриваются территориальными программами, не могут меньшими установленные базовой программой.

Программы медицинского страхования должны пересматриваться в зависимости от потребности в медицинской помощи, которые гарантированы населению, материальных и финансовых возможностей общества в отрасли здравоохранения.

Страховые медицинские организации реализуют обязательные программы по договорам с ЛПУ (независимо от форм собственности), частными врачами или врачами общей практики (семейными врачами), которые имеют лицензии и прошли аккредитацию. Медицинская помощь застрахованной стороне оказывается в объеме, предусмотренном утвержденной базовой программой.

Программа добровольного медицинского страхования дорабатывается страховыми организациями и включает, как правило, медицинские услуги, которые остались без внимания программы обязательного страхования.

К их реализации страховые медицинские организации привлекают на договорной основе медицинские, социальные, оздоровительные учреждения какой-либо формы собственности с определением платы за конкретные услуги.

Задействованные в программах ЛПУ несут юридическую и экономическую ответственность перед страховой организацией по оказанию застрахованной стороне медицинских услуг, предусмотренных договором, касающиеся объема и качества. При нарушении медицинским учреждением стандарта оказания медицинской помощи застрахованному, страховая организация имеет право частично или полностью не оплачивать стоимость услуг.

Медицинские учреждения имеют право применять штрафные санкции к своим врачам за медицинские услуги, оказанные с нарушением стандарта. Их размеры обусловлены договорами. Следует учитывать, что не все медицинские услуги могут финансироваться программами медицинского страхования.

Государство должно финансировать учреждения здравоохранения и оплачивать дорогостоящие медицинские услуги, социально важные виды медицинской помощи, государственные медицинские программы, деятельность НИИ и медицинских учреждений образования.

Медицинское страхование целесообразно рассматривать как систему экономических взаимоотношений отрасли медицинского обеспечения со следующими составными (субъектами): страховая компания,страхователь, застрахованный и медицинское учреждение.

Страхователи – это юридические лица (страховые медицинские организации, фонды), которые созданы и функционируют в форме обществ и осуществляют страховую деятельность соответственно полученной лицензии.

Обязанности страхователя:

1. составление договора с аккредитованными ЛПУ, самостоятельно работающими врачами в установленном порядке по оказанию гарантированного объема помощи при обязательном медицинском страховании;

2. составление договора с аккредитованными или лицензированными медицинскими, специальными учреждениями и отдельными лицами по оказанию услуг добровольного страхования своим клиентам;

3. составление договоров (без права отказа), согласно действующим правилам страхования;

4. контроль качества медицинской помощи, оказанной застрахованной стороне;

5. контроль целесообразности использования страховых средств производителями медицинских услуг;

6. экономическая ответственность перед застрахованными за оказание медицинских услуг;

7. создание резервных (запасных) и профилактических фондов для обеспечения стабильности страховой деятельности.

Страховые медицинские организации имеют право по иску получать компенсацию от предприятий и граждан за нарушение санитарного и природоохранного законодательства для возмещения затрат на проведение лечебно-профилактических, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий.

Страхователь (застрахованной) – это юридическое лицо, работоспособный гражданин, который составил договор страхования со страхователем или является им соответственно законодательным актам страны.

При обязательном медицинском страховании страхователем неработающего населения являются местные администрации, работающего – предприятия и работодатели. Лица, которые занимаются индивидуальной трудовой деятельностью, платят взносы обязательного медицинского страхования самостоятельно. Работники некоммерческих организаций обеспечиваются средствами финансовых ресурсов бюджета или учредителей.

При медицинском страховании в роли страхователя выступает предприятия, гражданские, благотворительные организации, фонды, другие юридические лица, а также дееспособные граждане, вносящие страховые взносы.

Страхователь обязан:

1. согласно договору вносить в установленном порядке страховые взносы (платежи);

2. предпринимать зависящие от него мероприятия для избежания неблагоприятных факторов влияния на здоровье застрахованного;

3. предоставлять страховым компаниям информацию про здоровье, условия труда и быта контингентам населения, которые подлежат страхованию;

4. составлять со страховыми компаниями договора про страхование третьих лиц.

Страхователи имеют право выбирать страховые компании, назначать граждан или юридические лица для получения страховых сумм (страховое возмещение) и менять их до наступление страхового случая при составлении страховых договоров.

Нарушение условий договора стороной в части, которая зависит от нее, может потянуть за собой полную или частичную оплату затрат за медицинские услуги за счет собственных средств застрахованного (нарушение правил техники безопасности, нарушение режима, заболевания спровоцированные принятием алкоголя табака, гиподинамией, перееданием).

Застрахованный – это лицо, которое берет участие в личном страховании. Его жизнь, здоровье и трудоспособность выступают объектом страховой защиты.

Застрахованный имеет право на:

1. обязательное и добровольное медицинское страхование;

2. выбор страховой медицинской организации, медицинского учреждения и врача соответственно договору про обязательное и добровольное медицинское страхование;

3. получение медицинской помощи на всей территории страны, в том числе за чертой постоянного места жительства;

4. получение медицинских услуг, которые отвечают договору по качеству и объему;

5. подача иска страхователя, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение убытков.

При частном добровольном медицинском страховании застрахованный, оплачивающий свои страховые взносы выступает в роли страхователя. По некоторым видам личного страхования эти субъекты могут не совпадать. Например, при страховании детей страхователями являются родители, а дети – застрахованными.

Застрахованное лицо обязано осмысленно не создавать риска утраты своего и здоровья других граждан, достоверно информировать медицинское учреждение и страхователя про свое состояние и возможные существующие риски ухудшения, придерживаться правил распорядка медицинского учреждения, в котором получает помощь.

Застрахованное лицо несет ответственность за умышленное скрытие при составление договора добровольного медицинского страхования, имеющегося уже заболевания.

Важной особенностью, которая отличает медицинское страхование от других, является то, что это единственный вид страхования, когда возмещение убытков застрахованному при возникновении страхового случая осуществляется не деньгами, а медицинскими услугами. Их оказывает, обычно четвертый субъект медицинского страхования - медицинское учреждение и его работники.

Учреждения имеют право на выдачу документов, которые подтверждают временную нетрудоспособность застрахованных, на получение от страхователя оплаты стоимости медицинских услуг, оказанных застрахованному согласно медико-экономическим стандартам; по требованию рассмотра претензий комиссии при участии независимых экспертов.

Учреждения здравоохранения обязаны оказывать застрахованному согласно стандартам помощь и услуги в объемах, видах и формах, обозначенных в программе страхования; подавать страхователю отчеты про объем оказания медицинской помощи застрахованным.

Субъекты медицинского страхования в Украине будут строить свою деятельность согласно составленным договорам.

При добровольном медицинском страховании составляются два вида договоров:

· договор между страхователем и страховой медицинской организацией (СМО) в пользу гражданина (если страхователь – юридическое лицо то в пользу работника этого предприятия, родственника работника) (У1);

· договор между СМО и медицинскими учреждениями, в которые, при наличии страхового случая, имеет право обратиться гражданин (У2).

Рисунок1.

Таким образом, при добровольном медицинском страховании основным источником финансирования помощи являются деньги страхователя, а дополнительными – прибыль от вложения временно свободных средств, ценные бумаги, депозиты, инвестиции и т.д.

При обязательном медицинском страховании (ОМС) предусматривается составление определенных договоров соответствующих взаимоотношений между его субъектами:

· договора про финансирование между страхователем, территориальным фондом ОМС и СМО в пользу гражданина для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС (в роли страхователя будут выступать: для работающего населения – работодатели, для работников бюджетной сферы и неработающих – местные администрации);

· договора между страховой медицинской организацией и медицинскими учреждениями про оплату услуг в пределах обязательного медицинского страхования.

Как показывает опыт ряда стран, где оно введено, основу поступления средств в фонды составляют страховые взносы на работающее население.

Рисунок №2

Ъ

Гражданину при обязательном и добровольном медицинском страховании будет выдаваться страховой полис с гарантией на получение медицинских услуг согласно страховым программам, которые будут действовать на территории Украины. Финансовые потоки обязательного медицинского страхования будут проходить через разные субъекты системы здравоохранения. Это создаст проблему контроля за ними и, что более важно, будет требовать оценки их эффективного использования.

Таким образом, страховая медицина и медицинское страхование – это самостоятельная система товарно-рыночных отношений в системе здравоохранения, направленная на улучшения медицинского обеспечения всех застрахованных.

Внедрение ее в Украине – это не столько смена количества источников финансирования, сколько: а) переход к новым формам организации и управления системой здравоохранения; б) оплаты труда за выполненную работу; в) смена приоритетов в медицинской помощи со стационарного звена на амбулаторно-поликлиническое; г) высокое качество медицинских услуг и соответствие их социальным гарантиям страхового полиса; д) свободного выбора пациентом врача и ЛПУ.

Для этого уже сегодня необходимы посреднические и организационные и управленческие структуры (страховые организации, фонды, кассы), специально подготовленный медицинский персонал и более ответственное отношение к своему здоровью.