II категория

Хирургическому лечению подлежат следующие больные :

• с неблагоприятным исходом лечения по I категории

• с рецидивами туберкулезного процесса

Данная категория характеризуется наличием тяжелого контингента больных с тор-пидно-текущим туберкулезным процессом. Возможности химиотерапии с примене­нием уже 5 антибактериальных препаратов в данном режиме лечения до полного излечения значительно ограничены, в связи с выявлением к этому периоду у боль­шинства больных резистентности к 2 или более основным антибактериальным пре­паратам. Но, несмотря на это, все же у части из них, при строгих показаниях удается успешно проводить хирургические способы лечения.

Во II лечебной категории хирургическое лечение показано у больных с объемом распространенности поражения в пределах одного легкого и при этом не исключе­ны единичные очаги засева в противоположном легком.

У больных с "неблагоприятным исходом"оперативное лечение показано при следую­щих клинических формах туберкулеза легких:

• Кавернозный туберкулез

• Фиброзно-кавернозный туберкулез

• Очаговый, инфильтративный и диссеминированный туберкулез легких с ис­
ходом в каверну

• Первичный туберкулезный комплекс

• Туберкулез внутригрудных лимфузлов

• Осложнения туберкулезного процесса (экссудативный плеврит, легочное кро­
вотечение, эмпиема плевры, спонтанный пневмоторакс)

• При кавернозном туберкулезе хирургическое лечение применяется при на­
личии изолированной, тонкостенной каверны в одном или двух сегментах
одного легкого, с бактериовыделением, с сохраненной чувствительностью и
при отсутствии рентгенологической динамики обратного развития

Срок оперативного лечения решается после 2 месяцев интенсивной фазыхимиотера-гпш в режиме II категории.

-.,ды оперативных вмешательств для этой группы больных: сегментарная резекция, : Зэктомия, торакомиопластика.

• При фиброзно-кавернозном туберкулезе нужно учитывать, что эти больные
выявлены в запущенном состоянии и химиотерапия по I категории была не­
эффективна. Учитывая это обстоятельство при лечении в режиме II катего­
рии, необходимо как можно быстрее добиться стабилизации туберкулезного
процесса и только затем применить к этой категории больных хирургические
способы лечения, т.к. в дальнейшем возможен их переход в группу хроников.
Оперативному лечению в этих случаях подлежат больные с одиночной кавер­
ной или несколькими кавернами (поликаверноз) с толстой фиброзной стен­
кой (капсулой), занимающие пределы одной доли с возможными плотными
очагами вокруг, с бактериовыделением или без него.

Сроки оперативного лечения решаются при наличии сохраненной лекарственной чувствительности после 2(3) месяцевинтенсивной фазы лечения;

• При наличии одиночной крупной каверны или поликавернозе одного легкого
с очагами бронхогенного обсеменения в пределах этого легкого, независимо
от бактериовыделения.

Сроки оперативного лечения решаются при наличии сохраненной лекарственной чувствительности - после 3(4) месяцевинтенсивной фазы лечения. В этой группе больных зачастую в мокроте выявляются МБТ резистентные к АБП основного ряда и химиотерапию необходимо проводить препаратами резерв­ного ряда, соответственно чувствительности МБТ к АБП (см IV кат.).

Виды оперативного лечения - пневмонэктомия, лобэктомия, билобэктомия, торако-

«гопластика, трансстернальная окклюзия главного бронха.

• Первичный туберкулезный комплекс в случаях, когда процесс приобретает
характер хронического рецидивирующего течения и осложняется формиро­
ванием туберкуломы или каверны на месте легочного компонента, ателекта­
за сегмента или доли, туморозного бронхоаденита лечение необходимо завер­
шать оперативным способом.

Сроки хирургического лечения решаются после 2 месяцевинтенсивной фазы лече­ния в режиме II категории.

Виды оперативных вмешательств - сегментарная, комбинированная резекция, в сочетании с лимфонодулэктомией.

• Туберкулез внутригрудных лимфоузлов. Показания к оперативному лечению
возникают в случаях нарушения бронхиальной проходимости сегмента, доли
легкого или возникновения бронхо-железистой фистулы с угрозой обсемене­
ния.

Сроки хирургического лечения решаются после 2 месяцев интенсивной фазы лечения в режиме II категории.

Виды хирургического лечения - лимфонодулэктомия.

У больных с рецидивами туберкулеза легких эффективность антибактериального лече­ния намного ниже по сравнению с лечением новых случаев. Показаниями для хирур­гического лечения являются каверна или поликаверноз в пределах одной доли, сфор­мировавшиеся после рецидива инфильтративного или очагового туберкулеза, с нали­чием или без бактериовыделения, с сохраненной чувствительностью МБТ к АБП ос­новного ряда, при прекращении положительной рентгенологической динамики и при отсутствии инфильтративных изменений и очаговой диссеминации вокруг. Сроки оперативного лечения решаются по окончании интенсивной фазы (5 месяцев) лечения по режиму II категории.

• Каверна или поликаверноз с бронхогенным обсеменением в пределах одного
легкого на фоне инфильтративного туберкулеза, с бактериовыделением и с
сохраненной чувствительностью к основным ПТП.

Сроки оперативного лечения необходимо планировать к концу 5 месяца интенсивной фазы II категории.

Виды хирургического лечения - лобэктомия, пневмонэктомия, корригирующая или лечебная торакомиопластика, трансстернальная трансперикардиальная окклюзия главного бронха (ТТОГБ).

7.8.3.2.1 Осложнения туберкулезного процесса при рецидивах и неблагоприятных
исходах

Клиническими формами туберкулеза легких, при которых возникают осложнения на этом этапе химиотерапии, являются те же формы, что и при осложнениях у больных I категории. Особенностью является то, что они возникают на фоне хро­нического, торпидно-текущего туберкулезного процесса и проводимая химиотера­пия основного заболевания неэффективна, в связи с наличием резистентности МБТ к ПТП первого ряда. В этих случаях химиотерапию необходимо проводить препара­тами второго ряда (см кат. IV.)

Сроки оперативного лечения - с момента установления диагноза. Виды оперативных вмешательств:

• При спонтанном пневмотораксе - торакоцентез, дренаж по Бюлау;

• При эмпиемах плевры с бронхиальным свищом или без него - торакоцентез,
дренаж по Бюлау. После достижения санации при эмпиемах плевры прово­
дятся оперативные вмешательства по поводу основного заболевания, вызвав­
шего осложнение (декортикация, пневмонэктомия, резекции, ТМПЛ)

• При легочных кровотечениях (после установления источника кровотечения)
- турникетная перевязка долевого бронха, сосуда с паренхимой легкого; транс­
стернальная окклюзия главного бронха с перевязкой легочной артерии;

• При экссудативных плевритах с объемом жидкости в плевральной полости до
_fc уровня 4 межреберья - торакоцентез, дренаж по Бюлау.

7.8.3.2.2 Послеоперационная химиотерапия

Хирургическое лечение может быть применено в любой период химиотерапии при наличии показаний.

В случаях оперативного лечения в период после 2 месяцев интенсивной фазы, дан­ную фазу после операции продлить до 5 месяцев включительно, затем перевести на поддерживающую фазу.

Больных, у которых оперативное вмешательство применено к концу интенсивной фазы (5 месяц), после операции при наличии конверсии мазка мокроты следует пе­ревести в поддерживающую фазу II категории. В случае отсутствия конверсии необ­ходимо перевести в категорию IV и представить больного на ЦВКК для определе­ния дальнейшей тактики лечения.

".8.3.3 III категория

Хирургическое лечение показано при наличии туберкулом малых размеров без при­знаков распада с отсутствием бактериовыделения, когда заболевание препятствует работе больного по своей специальности.

Срок оперативного лечения определяется к окончанию интенсивной фазы. Виды оперативных вмешательств, применяемых при вышеперечисленных формах туберкулеза:

• Сегментарная или комбинированная резекция

• Прецизионная резекция

7.8.3.3.1 Послеоперационная химиотерапия- после операции показано проведение стандартной схемы лечения. При обнаружении МБТ в послеоперационном периоде в конце интенсивной фазы или в поддерживающей фазе, больной подлежит переводу с неудачей лечения во II категорию.