Занятие 4 и 5

Тема занятия: Черепные нервы, нарушение функции.

Цель занятия: студент должен овладеть методикой исследования черепных нервов; знать: анатомию обонятельного, зрительного, глазодвигательных, тройничного, лицевого, вестибуло-кохлеарного, языкоглоточного, блуждающего, подъязычного нервов; уметь выявить признаки поражения черепных нервов; иметь представление о бульбарном и псевдобульбарном, альтернирующих синдромах.

Задание на дом по теме: «Черепные нервы, нарушение функции»

1. Анатомия, методика исследования и патология I—XII черепно-мозговых нервов.

2. Чувствительные черепные нервы. Общие принципы строения анализаторов (обонятельного, зрительного, слухового, вестибулярного, вкусового). Синдромы поражения на различных уровнях. Типы нарушений чувствительности на лице.

3. Двигательные черепные нервы. Анатомия периферического отдела, корковая иннервация. Центральный и периферический парез лицевой мускулатуры. Бульбарный и псевдобульбарный паралич. В конспекте написать локализацию очага и симптомы.

ПЛАН САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ С БОЛЬНЫМИ

1. Собрать анамнез.

2. Исследовать двигательную, чувствительную системы, рефлексы по плану занятий № 1,2, 3.

3. Исследовать функцию черепных нервов.

I пара. Обонятельный нерв:Набором для исследования обоняния выяснить, как ощущает и дифференцирует больной ольфактивные пахучие вещества, изолированно с каждой стороны. Выделить симптомы нарушения обоняния:

· односторонняя аносмия (отсутствие обоняния) или гипосмия (снижение обоняния) возникают при поражении обонятельного нерва, обонятельной луковицы и обонятельного тракта; двусторонняя гипо- или аносмия чаще имеет риногенный характер;

· обонятельная агнозия (утрата или снижение способности узнавать запахи) возникает при поражении коры медиобазальных отделов височной доли;

· обонятельные галлюцинации (ощущение несуществующих запахов) возникает при раздражении коры височной доли.

II пара. Зрительный нерв:Определить остроту зрения с помощью таблиц Сивцева, выяснить, коррегируется ли снижение зрения стеклами. При остроте зрения ниже 0,1 необходимо определить с какого расстояния больной может считать пальцы исследователя (счет пальцев на расстоянии 1 метра соответствует остроте зрения — 0,02).

Используя периметр определить и зарисовать поля зрения. При нарушении полей зрения установить характер их изменения. Получить из истории болезни данные о состоянии глазного дна (застойные диски, атрофия зрительных нервов).

Выделить симптомы нарушения зрения:

· амблиопия(снижение остроты зрения) или амавроз(полная потеря зрения) возникают при патологии светопроводящих сред глаза, сетчатки, зрительного нерва.

· гемианопсия(выпадение одной половины поля зрения) может возникать при поражении зрительных проводников с уровня перекреста зрительных нервов и вплоть до коры затылочной доли.

Обратить внимание! Виды гемианопсии:

- гетеронимная гемианопсия (выпадение разноименных полей зрения) может быть биназальной или битемпоральной. Гетеронимная гемианопсия возникает при патологическом процессе в области перекреста зрительных нервов.Битемпоральная гемианопсия свидетельствует о поражении внутренней части хиазмы; биназальная гемианопсия — о поражении наружных отделов хиазмы.

- гомонимная гемианопсия (выпадение одноименных полей зрения на противоположной от патологического очага стороне) может быть правосторонней или левосторонней. Гомонимная гемианопсия может возникать при патологии зрительного тракта, наружного коленчатого тела (трактусовая гемианопсия) или зрительной лучистости в области внутренней капсулы или в глубине теменной, височной и затылочной долей (центральная гемианопсия). Существуют некоторые признаки, позволяющие отличить эти два вида гомонимной гемианопсии. При трактусовой гемианопсии обнаруживается простая атрофия зрительных нервов, утрачивается реакция зрачка на свет. При центральной гемианопсии атрофии зрительных нервов нет, сохранена реакция зрачков на свет. Квадрантная гемианопсия- вариант гомонимной гемианопсии, которая возникает при неполном поражении корковой проекционной зрительной области или идущих к ним зрительных путей.

· скотома (выпадение участка поля зрения в виде сектора или островка) возникает при поражении части зрительного нерва или коры затылочной доли.

· зрительные галлюцинации –ощущение несуществующих простых или сложных зрительных образов – возникает при раздражении коры затылочной доли.

· зрительная агнозия(неузнавание предметов по их зрительным образам) возникает при поражении наружной поверхности затылочных долей.

III, IV, VI пары. Группа глазодвигательных нервов.Исследовать функцию глазодвигательпых нервов. Определить симметричность глазных щелей (наличие птоза), зрачков (наличие анизокории), правильное расположение глазных яблок (экзофтальм, сходящееся и расходящееся косоглазие), наличие двоения в глазах (диплопии). Исследовать подвижность глазных яблок во всех направлениях. Определить реакции зрачков на свет (прямую, содружественную), на конвергенцию и аккомодацию.

Выделить симптомы поражения глазодвигательных нервов:

· поражение глазодвигательного нерва:птоз (опущение верхнего века), расходящееся косоглазие, ограничение движений глазного яблока вверх, вниз, кнутри, мидриаз (расширение зрачка), снижение реакции зрачка на свет, паралич аккомодации, диплопия (двоение предметов) при взгляде двумя глазами.

· поражение блокового нерва:легкое сходящееся косоглазие и диплопия только при взгляде вниз.

· поражение отводящего нерва:ограничение движений глазного яблока кнаружи, сходящееся косоглазие, диплопия.

V пара. Тройничный нерв.Исследовать функцию тройничного нерва. Выяснить наличие лицевых болей, их характер, локализацию. Определить, есть ли болезненность при пальпации мест выхода ветвей тройничного нерва (супраорбитальной, инфраорбитальной, ментальной точек). Проверить поверхностную и глубокую чувствительность в зонах I (область лба), II (область верхней челюсти), III (область нижней челюсти) ветвей тройничного нерва и по сегментарным зонам Зельдера. Исследовать корнеальные, назальные, надбровные рефлексы.

Определить тип нарушения чувствительности:

· корешковый - нарушение всех видов чувствительности по зонам иннервации ветвей тройничного нерва – возникает при поражении ствола или отдельных ветвей тройничного нерва;

· сегментарный -изменение только болевой и температурной чувствительности по зонам Зельдера – возникает при поражении ядра спинномозгового пути нерва в стволе головного мозга..

Проверить функцию жевательной мускулатуры. Определить наличие атрофии в области височной мышцы и m. massefer, степень их напряжения при жевании (положить ладони на область жевательных мышц и попросить больного сделать жевательные движения). Проверить отклоняется ли нижняя челюсть в сторону при открывании рта (челюсть отклоняется в больную сторону).

VII пара. Лицевой нерв.Исследовать функцию мимической мускулатуры. определить наличие асимметрий в покое (ширина глазных щелей, выраженность носогубных складок, высота расположения углов рта) и при мимических движениях (зажмуривание глаз, показывание зубов, улыбка). Установить наличие лагофтальма (не закрывается глаз), симптома ресничек (на стороне пораженной мускулатуры при зажмуривании глаз ресницы видны больше), более редкого на стороне поражения мигания. Установить характер поражения лицевой мускулатуры: центральный или периферический парез.

Обратить внимание! Признаки периферического паралича лицевой мускулатуры (возникает при поражении ядра или волокна нерва) – паралич всех мимических мышц на одноименной с очагом поражения стороне (не закрывается глаз, не наморщивается лоб, сглажена носогубная складка, опущен угол рта), утрата надбровного, роговичного, назального рефлексов. Признаки центрального паралича мимической мускулатуры (возникает при поражении корково-ядерного пути) – паралич только нижней группы мимических мышц (сглажена носогубная складка, опущен угол рта) при сохранности функции верхнее-мимической мускулатуры..

Исследовать вкус на передних 2/3 и задней 1/3 языка изолированно с каждой стороны. Вкус проверяется раствором сахара и соли на четырех зонах языка. После каждого исследования рот прополаскивается.

Нарушение вкуса на передних 2/3 языка бывает при поражении лицевого или тройничного нервов; на задней 1/3 языка - при поражении языкоглоточного нерва; на всей половине языка — при поражении вкусовых ядер в стволе головного мозга.

VIII пара. Преддверно-улитковый нерв.Исследование вестибулярной функции. Выяснить наличие головокружения, его характер (ощущение перемещения окружающих предметов, собственного тела, чувство проваливания, колебания пола, кровати, перемещения внутри головы и т. п.). Определить наличие нистагма, описать его характер: горизонтальный вправо, влево; вертикальный вверх, вниз; мелко-, средне-, крупноразмашистый; I (при взгляде в сторону), 2 (при прямом взгляде), 3 (при взгляде в противоположную сторону) степени. Выяснить, меняется ли нистагм при перемене положения (в вертикальном положении, лежа на спине, одном и втором боку).

Определить состояние слуха. Выяснить, есть ли шум, его характер, остроту слуха (восприятие шепотной и разговорной речи отдельно каждым ухом).

IX, X, XII пары. Языкоглоточный, блуждающий, подъязычный нервы (бульбарная группа).Исследовать состояние бульбарной группы нервов. Выявить наличие дизартрии (смазанная речь), дисфонии (утрата звучности голоса), назолалии(голос с носовым оттенком), дисфагии (поперхивание при глотании). Определить подвижность мягкого неба при фонации. Исследовать глоточные рефлексы (раздражение шпателем задней стенки глотки справа и слева). Определить расположение языка при его показывании, наличие атрофии и фибриллярных подергивании в мышцах языка. Установить характер поражения бульбарной группы нервов:

· бульбарный паралич (периферический паралич)характеризуется наличием дисфонии, дизартрии, дисфагии, параличом мягкого неба, снижением или утратой глоточного рефлекса, нарушением дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, атрофией мышц языка с фибриллярными подергиваниями в нем на стороне очага поражения. Возникает бульбарный паралич как в результате повреждения ядер в продолговатом мозге, так и корешков или нервов.

· псевдобульбарный паралич (центральный паралич)характеризуется наличием дисфонии, дизартрии, дисфагии с сохранностью глоточного рефлекса, наличием рефлексов орального автоматизма (хоботковый рефлекс, ладонно-подбородочный Маринеску-Радовичи), насильственного плача или смеха, отклонением языка в сторону, противоположную очагу поражения, без развития атрофии и фибриллярных подергиваний, отсутствием сердечно-сосудистых и дыхательных расстройств. Возникает псевдобульбарный паралич при двустороннем поражении корково-ядерных путей.

XI пара. Добавочный нерв.Исследовать силу, тонус грудино-ключично-сосцевидной и

трапециевидной мышц. Выявить наличие атрофий.

4. Выделить, имеющиеся у больного синдромы (двигательные, статокоординаторные, чувствительные, поражения черепно-мозговой иннервации). При выделении синдромов определить функция каких черепно-мозговых нервов изменена.

Обратить внимание!Очаг поражения в одной половине ствола мозга обычно приводит к повреждению как черепных нервов (ядер или корешков), так и расположенных по соседству проводящих волокон (пирамидный, спинно-таламический, бульботаламический). Возникает симптоматика поражения черепного(-ых) нерва(-ов) на стороне очага, а на противоположной от очага стороне – гемиплегия или гемианестезия. Такое сочетание неврологических расстройств получило название альтернирующий синдром.Наличие альтернирующего синдрома позволяет установить поражение мозгового ствола, а поражение черепного нерва определяет уровень очага.

5. Учитывая наличие у больного патологических синдромов определить поврежденные анатомические структуры, поставить топический диагноз (место локализации патологического очага).