Исследование интеллекта.

Исследование интеллекта начинается с момента первого контакта с больным, так как недостаточность интеллекта может отражаться на внешнем виде. При олигофрении нередко отмечаются несоразмерность телосложения (нарушение соотношения между длинной туловища и конечностей), деформация черепа (чрезмерно удлиненный, скошенный, башенный, микроцефальный, гидроцефальный и др.) дефекты лица (гипертелоризм, эпикантус, деформация ушных раковин, неправильный рост зубов, заячья губа, волчья пасть и т.п.). Следует обратить внимание на часто имеющие место неловкость, негармоничность локомоторных реакций, шаркающую походку, «осанку дикаря». Выражение лица у больных с интеллектуальной недостаточностью во многих случаях малоосмысленное, тупое, глаза тусклые, «пустые», неосмысленные, рот полуоткрыт. Мимика их бедная, маловыразительная, грубая. При деменции (разрушение интеллекта) часто сохраняются тонко-дифференцированная мимика, что может быть использовано в качестве дифференциально-диагностического признака.

Важную роль в оценке интеллектуального уровня играет изучение анамнеза. Вместе с тем надо всегда держать в сфере пристального внимания вопрос – не определяются ли жизненные неудачи другими причинами, кроме интеллектуальной недостаточности (тяжелые жизненные обстоятельства, характерологические особенности и др.).

В раннем детстве легко распознается только глубокая степень олигофрении – идиотия. Запоздалая улыбка, запоздалое схватывание блестящих предметов, запоздалое дифференцирование мимических реакций, запоздалое и недостаточное формирование всех видов статических функций могут указывать на возможность олигофрении. Но эти же признаки могут иметь и другие причины. Запоздалая речь и запоздалое образование навыков опрятности, хотя и сопутствуют обычно олигофрении, в ряде случаев являются следствием дефектов воспитания и эмоциональной депривации. Недостаточная интеллектуальная продуктивность может быть следствием плохого обучения, бедности и однообразия жизненного опыта. В некоторых случаях психопатические особенности личности (неумение подчиняться, упрямство, уход от жизненных трудностей и др.) тормозят дальнейшее интеллектуальное развитие или даже отбрасывают его назад в виде регрессии интеллектуального развития на ступень более раннего возрастного этапа. Для таких случаев в западной психиатрии употребляется выражение «невротическое малоумие». Явления сенсорной и эмоциональной депривации в детстве также могут способствовать развитию интеллектуальной недостаточности.

При проверке духовного инвентаря (школьных и профессиональных знаний, общей осведомленности) необходимо предварительное ознакомление с образовательным цензом больного и характером его профессии. Затем могут быть использованы вопросы следующего типа:

- Когда были первая и вторая мировая война?

- Сколько частей света?

- Кто такой М.И. Кутузов?

- При какой температуре замерзает и кипит вода?

- Что такое яд?

- Почему плавает дерево в воде?

- Как возникает дождь (снег)?

- Назовите несколько столиц СНГ и европейских стран.

- Почему автобус имеет резиновые шины?

- Какие произведения написали А.С. Пушкин, М.Ю. Лермонтов?

- Какие болезни называются заразными?

- Какие деревья бывают в лесу?

- Каких млекопитающих, хищных зверей, рыб Вы знаете?

- Почему нужно платить налоги?

- Почему кухарки носят белую одежду?

- Что надо делать, когда появляется запах газа?

- Почему нельзя курить у бензоколонки?

Целесообразно предложить вопросы, касающиеся общих моральных представлений (по Э. Крепелину, 1923):

- Какие обязательства мы имеем по отношению к нашим родителям, близким?

- Какова цель брака?

- Почему не следует мучить животных?

- Почему можно убивать животных?

- Почему даже собственный дом нельзя поджечь?

- Что бы Вы сделали, если бы нашли кошелек с деньгами?

- При каких обстоятельствах были бы Вы счастливы, несчастливы?

- Почему наказывается разврат с детьми?

Альтруистическое понимание, беззаветная преданность другим, забота о других, сопереживание, понимание социальных обязанностей, связей, этических и эстетических норм недоступны при олигофрении, но могут быть сохранены при некоторых видах деменции.

Исследование процессов мышления:

1. Сравнение и различие (определение сходства и различия на конкретно-образном и абстрактном уровнях): птица-самолет, куст-дерево, ребенок-карлик, ошибка-ложь, скупость-бережливость, знание-вера.

2. Анализ (разделение понятий на составные части): овощи, хищные звери, средства передвижения, посуда, государство.

3. Синтез (объединение частей в целое): учитель, родители, класс - родительское собрание; листья, ветки, ствол – дерево; сцена, стулья, артисты, зрители – театр.

4. Обобщение (объединение предметов, качеств, явлений по какому-либо признаку). Назвать одним словом грушу, яблоко, сливу; троллейбус, самолет, поезд; сапоги, ботинки, туфли; честность, скромность, бережливость.

5. Абстракция (выделение признака в отрыве от конкретного носителя его, например – число, прозрачность, движение). При исследовании этой операции мышления пользуются пословицами, поговорками, метафорами, крылатыми фразами, имеющими конкретный и абстрактный («переносный») смысл:

- «У семи нянек дитя без глаза»

- «Рыбак рыбака видит издалека»

- «Семь раз отмерь – один отрежь»

- «Лес рубят, щепки летят»

- «Куй железо, пока горячо»

- «Золотые руки»

- «Сухой человек»

- «Железное сердце».

6. Конкретизация (применение абстрактных суждений, включая пословицы, поговорки, метафоры и крылатые выражения к конкретной ситуации). Для конкретизации исследуемый может использовать примеры из жизни, истории, литературы.

Необходима проверка уровня критичности к болезни в целом, к ее отдельным проявлениям, к своим поступкам и высказываниям в прошлом и настоящем, к поступкам и высказываниям других больных.

Для проверки различных сторон интеллекта используются такие тесты как складывание картинок из отрезков, задачи на понимание рассказов, сюжетных картин, установление последовательности событий, на классификацию, исключение, выделение существенных признаков, образование аналогий, определение и сравнение понятий и т.д.

Нельзя согласиться с мнением, что углубленное исследование интеллекта должно базироваться главным образом на тестовых заданиях. Имеющиеся тесты для исследования интеллекта нередко служат опасным источником ошибок и являются менее надежными, чем свободная, правильно организованная беседа. Решающей проверкой интеллектуальных возможностей является сама жизнь.

Дебилы и нормальные люди «…отличаются не только мерой их знаний, но мерой их возможностей, способностей использовать знания в жизни. Дело идет не об интеллекте для себя, но об интеллекте как руководителе их жизни. И только в последнем направлении дебилы с необходимостью дефектны» (Wagner-Jauregg J., 1913). Об интеллекте можно судить по характеру поведения больного в отделении, при выполнении трудовых операций в лечебно-трудовых мастерских и внутри отделения, по запасу слов, структуре предложений, манере беседы, отсутствию или наличию критики, быстроте и способе выполнения заданий, эффективности подсказки, богатству или бедности воображения, пониманию юмора, характеру эмоциональных реакций.

Необходимо также учитывать, что интеллект является сложной комплексной функцией, находящейся в неразрывной связи с другими психическими функциями (вниманием, уровнем побуждений, фоном настроения, уровнем бодрствования и др.). Нарушение последних (уменьшение побуждений при депрессии, нарушение внимания при психоорганическом синдроме) может сказаться на интеллектуальной продукции и оценке интеллекта. Поэтому следует уточнить, что страдает преимущественно – предпосылки интеллекта, духовный инвентарь или собственно интеллект, включающий вышеуказанные способности, адаптацию к новым ситуациям, критику и самокритику, способность к предвидению, обучаемость.

ГЛАВА 10. ЭМОЦИИ И ИХ ПАТОЛОГИЯ

Эмоции представляют собой сложный феномен, включающий низшую неосознаваемую психическую деятельность и сознание. На уровне эмоций происходит переход от неосознаваемого чувственно-образного отражения человеком окружающей действительности и самого себя к осознанию некоторых (главным образом полезных или вредных) сторон действительности. Эмоции непосредственно связаны с наличными или возникающими потребностями индивида. Нужда в объектах, необходимых для индивидуального существования и продолжения рода, определяет возникновение биологических (низших, инстинктивных) потребностей. Это разворачивается в сфере неосознаваемой психической деятельности и лишь конечный результат ее может «всплывать» в сознании человека. Нужда в общении, эстетике, познании мира и своего места в нем, отраженная в сознании человека определяет социальные (высшие) потребности. Эмоции – форма психической деятельности, в которой человек выражает субъективное отношение к удовлетворению или неудовлетворению его низших или высших потребностей. «Эмоции выполняют функцию не отражения объективных явлений, а выражение субъективных к ним отношений» (Симонов П.В., Ершов П.М., 1984). Соответственно потребностям, эмоции подразделяются на низшие и высшие (чувства).

По влиянию на мышечный тонус, жизнедеятельность, мобилизацию, активизацию личности эмоции подразделяются на стенические и астенические (И. Кант), по модальности субъективного переживания, отношения к объектам внешнего мира - на положительные, отрицательные и амбивалентные (с сосуществованием, смешением, переплетением положительных и отрицательных эмоций). Сильное, остро и бурно возникающее, относительно кратковременное эмоциональное состояние с выраженными экспрессивными и двигательными проявлениями, нередко отражающееся на состоянии соматических функций называется аффектом. Вызывается аффект обычно неожиданной критической ситуацией, в которой создается трудность рационального решения и автоматически включается «аварийный» примитивно-биологический тип эмоционального (страх, ярость) и двигательного (бегство, оцепенение, агрессия и т.п.) реагирования. Аффекты сопровождаются непсихотическим сужением сознания и частичной амнезией (при физиологическом аффекте). В ряде случаев аффекты не проходят бесследно. Их накопление, но и единичный очень сильный аффект (особенно в детские годы), может формировать «аффективные комплексы». Очень сильное и длительное чувство - страсть. Страсть сопровождается активизацией воли и подавлением в той или иной мере остальных интересов. Она может определяться телесными влечениями, высшими потребностями, патологическими потребностями и влечениями (паранойяльная психопатия, паранойяльное развитие личности, паранойя, манифестная стадия алкогольного бреда ревности и др.). Настроение - равнодействующая чувств, эмоциональный тон психической жизни, окрашивающий все остальные психические и соматические функции. Фон настроения зависит от внешних, средовых факторов, раздражителей, значимых для данной личности и от ее структуры, от интерецептивных ощущений («органные ощущения»). Настроение может быть устойчивым и преходящим (неустойчивым).

Простейшая в эмоциональном плане форма эмоций – эмоциональный тон ощущений, представляющий собой врожденные гедонические переживания, сопровождающие жизненно важные воздействия (температурные, вкусовые, болевые и т.п.). Эта форма эмоций уже дифференцируется на два противоположных класса: положительные и отрицательные. Положительные эмоции, вызванные полезными для организма воздействиями, побуждают субъекта к их достижению и сохранению. Отрицательные эмоции стимулируют активность, направленную на избегание вредных воздействий. Если субъект не справляется с возникшей ситуацией, то возникают первичные (гедонические) аффекты, представляющие кратковременное сильное проявление эмоций, тормозящее другие психические процессы и включающее выработанный в процессе эволюции способ «аварийного» разрешения ситуации (например, громкий крик, плач, бегство, агрессия).

У детей до трехлетнего возраста эмоциональные реакции носят протопатический (таламический) характер и отражают проявление инстинктов, биологических влечений. В этом возрасте многие проявления аффективных расстройств неотделимы от соматических нарушений. С 3-4 лет начинается этап формирования дифференцированных (гностических, эпикритических) эмоций. К 10-14 годам эмоции приобретают самостоятельное субъективное выражение, осознаются. Формирование высших чувств завершается в основном к 20-22 годам. Чем моложе ребенок, тем лабильней, неопределенней, неотчетливее и неустойчивее эмоции. С возрастом повышается устойчивость чувств, формируется преобладающее настроение. Появляются и нарастают возможности произвольного управления эмоциями, возможности произвольного подавления и вызывание некоторых экспрессивных компонентов их и целостных эмоциональных реакций. Эмоции становятся все более дифференцированными.

Сопровождая любую активность индивида, эмоции служат одним из главных механизмов внутренней регуляции психической деятельности и поведения, направленных на удовлетворение актуальных потребностей. Эмоции, обусловленные влиянием предметов и ситуаций, так или иначе предшествующих или детерминирующих возникновение эмоциогенных ситуаций, могут быть определены как предчувствие. Это составляющая эмоционально-когнитивного феномена, получившего в физиологии название «акцептора результата действия» (Анохин П.К., 1968). Оно оказывает влияние на поведение индивида. Биологические эмоции представляют собой актуализацию видового опыта и основу для формирования инвивидуального опыта, способствуя приобретению полезных и устранению не оправдавших себя форм поведения. Высшие чувства – это очеловеченные, интеллектуализированные эмоции. Они формируются в результате общения, коммуникации с другими людьми, в результате сопереживаний и являются средством и способом межчеловеческих эмоциональных отношений. Формирование высших чувств человека – необходимое условие развития его как личности. Эмоции связаны преимущественно с темпераментом, чувства – с характером и личностью. Будучи эволюционно более поздними, более кортикализованными, высшие потребности и соответственно высшие чувства являются и более ранимыми при воздействии альтерирующих факторов.

Целостные сложные эмоциональные акты включают импрессивную сторону (субъективное, внутреннее переживание) и экспрессивную (внешние мимические, двигательные, вегетативно-висцеральные и другие изменения). Психологически эмоции являются выражением активности личности, физиологически - продуктом работы целостного мозга.

Воздействие жизненноважных факторов, событий вызывает соответствующие по модальности и интенсивности эмоции, которые способствуют направлению на эти факторы и события психической деятельности, поведения. Эту функцию эмоции выполняют за счет влияния на содержание и динамику познавательных психических процессов (восприятие, воображение, память, мышление, внимание).

Физиологическое обеспечение эмоций по современным представлениям связано главным образом с функцией лимбической системы, включающей гипоталамус – передневентральное ядро таламуса – поясную извилину – гиппокамп – маммилярные ядра гипоталамуса («круг Пейпеца»). Система представляет замкнутую цепь, а источником возбуждения в системе является гипоталамус, передающий сигналы в средний мозг и нижележащие отделы для запуска вегетативных и моторных эмоциональных реакций. Одновременно сигналы идут в передневентральное ядро таламуса и передаются поясной извилине коры больших полушарий головного мозга. Поясная извилина является субстратом осознанных эмоциональных переживаний. Сигнал из поясной извилины через гиппокамп вновь достигает гипоталамуса в области его маммилярных тел. Так нервная цепь замыкается. Пути от поясной извилины коры больших полушарий связывают субъективные переживания, возникающие на уровне коры, с сигналами, выходящими из гипоталамуса для висцерального и моторного выражения эмоций. Вместе с тем сильным влиянием на эмоциональное поведение обладают невходящие в круг Пейпеца другие структуры мозга, особенно лобная и височная кора головного мозга и миндалина.

Объяснение особенностей индивидуального эмоционального реагирования, обусловленного темпераментом предложено П.В. Симоновым в концепции о системе четырех мозговых структур (Симонов П.В., Ершов П.М., 1984). Различные варианты преобладания функций лобной коры, гиппокампа, гипоталамуса и миндалины определяют темпераменты, а также – экстраверсию/интроверсию и нейротизм (Г. Айзенка). Преобладание функции лобной коры и гипоталамуса, по П.В. Симонову, определяют частую актуализацию потребностей и целеустремленное поведение, характерные для холерического темперамента. Преобладание функций системы гиппокамп-миндалина определяет готовность реагировать на широкий круг сигналов, в том числе и на малозначимые. При затруднении выделить доминирующий мотив, поведения субъекта будет отличаться нерешительностью, повышенной чувствительностью к стимулам, склонностью переоценки важности событий. Это совпадает с характеристикой меланхолического темперамента. Преобладание системы гипоталамус-гиппокамп создает сочетание доминирующей потребности с генерализованными реакциями на сигналы маловероятных событий и невыясненного назначения, что типично для сангвинического темперамента. Доминирование системы миндалина-лобнаякора обусловливает сбалансированные потребности без особого выделения одной из них и возможность игнорирования многих событий, реагируя только на высокозначимые сигналы. Такое поведение типично для лиц флегматического темперамента. Исходя из концепции системы четырех мозговых структур, экстраверсию определяет преобладание функций информационных структур – лобной коры и гиппокампа (определяет преимущественную ориентацию субъекта на внешнюю среду и зависимость его от происходящих в ней событий). Интровертированность связана с преобладанием мотивационных систем – гипоталамуса и миндалины (устойчивость внутренних мотивов, установок и их малая зависимость от внешних влияний).

В норме у взрослого человека высшие чувства доминируют, держат под контролем низшие чувства – эмоции, сдерживают и умеряют их проявление. В патологии выделяют такие типы аффективного реагирования как кататимный, голотимный, паратимный, эксплозивный, дементный и смешанный (Меграбян А.А., 1972). Их клиническая структура детерминирована степенью уменьшения возможностей корковой регуляции эмоциональных проявлений и нарастания преобладания эмоциогенных субкортикальных структур (биологических эмоций). Каждый из этих типов эмоционального реагирования предпочтителен для определенного заболевания или группы заболеваний: кататимный - для алкогольного опьянения, невротических состояний, некоторых вариантов патологического развития личности, бредовых психозов; эксплозивный – для возбудимой психопатии, органических заболеваний головного мозга, эпилепсии; голотимный – для циклотимии, инволюционного и маниакально-депрессивного психозов; паратимный – для шизофрении, шизоидной психопатии; дементный – для заболеваний с формирующимся слабоумием. Уточнение типа эмоционального реагирования способствует выделению синдромов и переходу в диагностическом процессе от синдромального уровня диагностики к нозологическому.

Как в норме, так и в патологии чувства (особенно низшие) оказывают мощное влияние на воображение, скорость и точность запоминаний и воспроизведения, на темп мыслительных процессов, богатство и разнообразие ассоциаций, на течение и продуктивность интеллектуальных процессов, на направленность мышления, внимания и поведения, на яркость и выразительность речи.

Патология эмоций может быть первичной и вторичной. Первичная патология характеризуется возникновением безотчетных, беспредметных, беспричинных, витальных, немотивированных, неопределенных, некондициональных эмоциональных расстройств. Вторичная эмоциональная патология носит предметный, мотивированный характер, она – фабульная, реактивная, психогенная. Первичная патология встречается преимущественно при органических заболеваниях головного мозга с непосредственным поражением аппарата эмоций (нарушение мозгового кровообращения, травматическое поражение головного мозга, прогрессивный паралич и сифилис мозга и др.). При эндогенных психозах (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия и др.) первичная эмоциональная патология связана с изначальной наследственно обусловленной недостаточностью, слабостью аппарата эмоций. Может наблюдаться первичная эмоциональная патология при соматогенных, инфекционных и интоксикационных психозах. Вторичная эмоциональная патология возникает обычно как реакция на внешние психотравмирующие факторы, а также как результат личностной переработки патологической продукции (галлюцинаторных и бредовых переживаний, первичных патологических эмоций и др.).

Некоторые разновидности первичных патологических эмоций (безотчетный страх, тоска, немотивированные беспредметные радость, гнев, тревога и др.) возникает у здоровых добровольцев при электрической стимуляции определенных точек мезэнцефальных отделов ствола, бледного шара, миндалины, перегородки.

Классификация эмоциональных расстройств определяется их модальностью, окраской: страх, тревога, депрессия, аффект недоумения – расстерянность, эйфория, экстаз, мания, дисфория, бредовое настроение и др. А также - их выраженностью и продолжительностью (гипертимия, гипотимия, апатия, патологические эмоциональные реакции, патологический аффект, неустойчивость настроения, слабодушие [недержание аффектов], эмоциональная лабильность, эмоциональная гиперестезия [гиперестезия чувств], патологическая аффективность [эмоциональная взрывчатость, эксплозивность], застойность эмоции [эмоциональная вязкость], психическая анестезия, болезненная психическая анестезия, обострение и ослабление низших чувств, одностороннее патологическое усиление отдельных высших чувств, снижение и недоразвитие высших чувств, эмоциональный паралич, эмоциональное оскудение, эмоциональная тупость и др.). Отдельной группой в классификации эмоций является паратимия (извращение эмоций), к которой относятся: эмоциональная амбивалентность, эмоциональная неадекватность, эмоциональная парадоксальность, аффективный негативизм и др.

При психологическом и психопатологическом анализе эмоций важны градация и дифференцировка первичных эмоций по степени их выраженности, распространенности и мотививации (например, опасение, боязнь, страх, ужас) и описсание их экспрессивных компонентов. Необходима также оценка степени их осознанности, адекватности или неадекватности ситуации, направленности, соответствия доминирующей мотивации и установкам личности, возможности осознанной и неосознанной маскировки эмоций, гармоничности и соответствия экспрессивного и импрессивного портрета эмоций. Особенно важно это для отличия физиологических и патологических эмоций, физиологического и патологического аффектов, неадекватности и амбивалентности, расщепления, физиогенных и психогенных эмоций, диссимуляции депрессии.

Эмоциональные расстройства в детском возрасте довольно многообразны и имеют значительные отличия от эмоциональных расстройств взрослых. Следует иметь в виду, что реакции протеста, отказа, отчаяния в виде подавленности, плаксивости, раздражительности, капризов в большинстве случаев не являются патологией. Эмоциональные расстройства у детей не носят развернутого характера, выступая в виде абортивных, рудиментарных аффективных нарушений. Наиболее часто у детей встречаются такие эмоциональные нарушения, как возникающая в результате эмоциональной депривации и фрустрации (длительная разлука ребенка с матерью) анаклитическая депрессия (Spitz., 1946), ночные и дневные страхи, страх одиночества, темноты, аффективное двигательное беспокойство, реакции протеста или неудовлетворения у детей младшего возраста, нервный кожный зуд, эмоциональная и нервная анорексия, детская дисфория. Особенностями аффективной патологии в детском возрасте являются также кратковременность, мимолетность, стертость проявлений подавленности, большее, чем у взрослых, несоответствие между поводом и выраженностью эмоциональных реакций, их полиморфизм, сосуществование эмоциональных нарушений с двигательными, вегетативными, навязчивыми реакциями.