Патологическое пристрастие к алкоголю и наркотическим препаратам

Психотропные средства, к которым развивается патологическое пристрастие, включают алкоголь, отпускаемые по рецепту врача препараты (напри­мер, диазепам), нелегальные наркотические сред­ства (например, кокаин). Поведение, в результате которого появляется пристрастие к психотропным средствам, может быть обусловлено воздействием окружения, общества и наследственностью. По­требность в препарате варьируется от обычного желания до опасного для жизни больного порыва. При длительном употреблении возникают толе­рантность, психическая и физическая зависимость от препарата. Физическая зависимость наблюдает­ся при употреблении опиатов, барбитуратов, алко­голя и бензодиазепинов. При абстиненции велик риск опасных для жизни осложнений, обусловлен­ных симпатической гиперактивностью. Из всех аб­стинентных синдромов, наиболее опасен синдром отмены барбитуратов, сопряженный с самой высо­кой летальностью.

Информация о патологическом пристрастии по­зволяет предупредить нежелательные лекарствен­ные взаимодействия, предсказать толерантность к анестетикам и облегчает распознавание синдрома отмены. Больной может сообщить о своей пагубной привычке (как правило, только при прямо заданном вопросе) или же, наоборот, скрыть ее. Распознать патологическое пристрастие к психотропным сред­ствам во время короткой беседы часто бывает очень трудно. Многочисленные точечные рубцы на коже конечностей в сочетании с плохими пери­ферическими венами указывают на в/в введение наркотических препаратов, как правило, сопро­вождающееся высокой распространенностью кож­ных инфекций, тромбофлебитом, похудением, эн­докардитом, гепатитом В и С, ВИЧ-инфекцией.

Потребность в анестетиках зависит от давности последнего приема алкоголя или наркотического препарата (табл. 27-3). При остром опьянении или синдроме отмены плановую операцию следует от­ложить. Если проведение операции необходимо не­смотря на симптомы физической зависимости, то в периоперационном периоде во избежание возник­новения синдрома отмены показано применение препарата, вызывающего пристрастие (при алко­гольной зависимости назначают бензодиазепины), или его аналога (при зависимости от опиатов можно использовать любой наркотический анальгетик). Толерантность к анестетикам возникает часто, но не во всех случах она предсказуема. При технической

возможности всегда отдается предпочтение регио­нарной анестезии. Общую анестезию целесообразно проводить с помощью высокоуправляемых ингаля­ционных анестетиков. При пристрастии к опиатам не рекомендуется прибегать к смешанным агонис-там-антагонистам опиатных рецепторов, поскольку они провоцируют острый синдром отмены. Для ле­чения синдрома отмены в послеоперационном пе­риоде назначают клонидин.

Случай из практики: анестезия при электросудорожной терапии

У 64-летнего мужчины депрессия. Из-за резистент-ности к фармакотерапии ему назначена электросу­дорожная терапия (ЭСТ).

Как проводят ЭСТ?

С помощью электрического разряда вызывают су­дорожную активность в больших полушариях го­ловного мозга (или в одном из них). Электричес­кие стимулы различны по профилю, амплитуде и длительности. Цель ЭСТ — вызвать генерализо-ванный судорожный припадок длительностью 30-60 с. Электрические стимулы подаются до тех пор, пока не возникнут лечебные судороги. Хороший лечебный эффект при ЭСТ достигается после того, как общая продолжительность судорог в ходе кур­са лечения составит 400-700 с. Поскольку в день

ТАБЛИЦА 27-3.Влияние острого опьянения, хрони­ческого употребления алкоголя и наркотических препаратов на потребность в анестетиках

¹ Обусловлено выраженной симпатической гиперактивно­стью.

| — уменьшение потребности в анестетиках; t — увеличение потребности в анестетиках; О — эффекта нет. ? = неизвестно

выполняют не более 1 сеанса ЭСТ, то лечение про­водится 2-3 нед. При большом количестве сеансов высок риск возникновения прогрессирующей ут­раты памяти, особенно при двухстороннем нало­жении электродов.

Почему при ЭСТ необходима анестезия?

После обнаружения эффективности ЭСТ пер­воначальный энтузиазм, однако, быстро угас, поскольку: (1) без введения миорелаксантов судо­роги часто приводили к тяжелым травмам опор­но-двигательной системы; (2) при применении миорелаксантов в отсутствие анестезии ЭСТ при­чиняла значительный дискомфорт больному, ибо у него наблюдалась полная беспомощность на фоне сохраненного сознания. Использование об­щих анестетиков для индукции амнезии и миоре­лаксантов для профилактики травм привело к но­вой волне интереса к ЭСТ. Летальность при ЭСТ составляет 1:10 000 сеансов лечения. Некоторые психиатры прибегают к анестетикам самостоя­тельно, но присутствие анестезиолога для обеспе­чения проходимости дыхательных путей и мони­торинга кровообращения представляется весьма целесообразным.

Какое влияние оказывает ЭСТ на организм?

Вначале судорожная активность вызывает акти­вацию парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, а затем — более длительную ак­тивацию симпатического отдела. Начальная фаза характеризуется брадикардией и усиленной сек­рецией экзокринных желез. Иногда возникает очень выраженная брадикардия (ЧСС менее 30 в 1 мин) и даже преходящая асистолия продолжи­тельностью до 6 с. Эти явления сменяются арте­риальной гипертонией и тахикардией, которые длятся несколько минут. Преходящая вегетатив­ная дисфункция приводит к аритмии и измене­нию зубца T на ЭКГ, Происходит временное по­вышение мозгового кровотока, внутричерепного давления, давления в полости желудка и внутри­глазного давления.

Каковы противопоказания к ЭСТ?

Абсолютные противопоказания включают недав­ний инфаркт миокарда (< 3 мес), недавний ин­сульт (< 1 мес), объемное образование головного мозга и внутричерепную пшертензию; относи­тельные — стенокардию, некомпенсированную сердечную недостаточноть, тяжелое заболевание чегких, переломы костей, остеопороз, беремен­ность, глаукому и отслойку сетчатки.

Какие анестетики целесообразно использовать при ЭСТ?

Амнезия требуется на короткий период времени (1-5 мин) — от введения миорелаксантов до мо­мента индукции судорог. Судороги сами по себе вызывают кратковременную ретроградную амне­зию, сонливость и спутанность сознания. Следова­тельно, для индукции применяют только препара­ты короткого действия. Кроме того, большинство препаратов для индукции (барбитураты, этомидат, пропофол) обладают противосудорожными свой­ствами, поэтому их необходимо вводить только в небольших дозах. Все вышеперечисленные анес­тетики повышают судорожный порог и снижают длительность судорог.

После предварительной оксигенации вводят анестетик (чаще всего применяют метогекситал, 0,5-1 мг/кг в/в). Можно использовать пропофол, 1-1,5 мг/кг; превышение этой дозы уменьшает длительность судорог. Бензодиазепины повышают судорожный порог и уменьшают длительность су­дорог. Кетамин увеличивает длительность судо­рог, но его назначают редко из-за замедленного пробуждения, тошноты и атаксии. Этомидат тоже замедляет пробуждение. Наркотические анальге-тики короткого действия (например, альфентанил) не следует применять изолированно, поскольку они не всегда вызывают амнезию. Однако при вы­соком судорожном пороге альфентанил (10-25 мг/кг) целесообразно сочетать с метогекситалом, который в очень низких дозах (10-20 мг) усилива­ет судорожную активность. Часто наблюдают, что при каждом последующем сеансе ЭСТ судорож­ный порог увеличивается.

Миорелаксация необходима от начала электри­ческой стимуляции до завершения судорог. В большинстве случаев прибегают к миорелаксан-там короткого действия (сукцинилхолин, 0,5-1 мг/кг). До восстановления самостоятельного дыхания проводят масочную вентиляцию с помо­щью саморасправляющегося дыхательного мешка или контура наркозного аппарата.

Можно ли продлить период судорог без усиления электрического стимула?

Гипервентиляция увеличивает длительность судо­рог и поэтому используется во многих клиниках. Кофеин (125-250 мгв/в, медленно) также продле­вает период судорог.

Какой мониторинг необходим при ЭСТ?

Стандартный неинвазивный мониторинг, который применяют при общей анестезии. Для мониторин-

га судорожной активности применяют ЭЭГ. Су­ществует альтернативный способ мониторинга су­дорожной активности: перед инъекцией сукцинил-холина на одной руке раздувают манжетку от прибора для измерения АД, что предотвращает по­ступление миорелаксанта в мышцы этой конечнос­ти и позволяет наблюдать за судорогами в ней.

Как избежать неблагоприятного влияния ЭСТ при тяжелых заболеваниях сердечно­сосудистой системы?

Избыточную холинергическую стимуляцию уст­раняют атропином. У всех больных следует прово­дить премедикацию гликопирролатом для профи­лактики брадикардии и подавления избыточной секреции слюнных желез и желез дыхательных путей. Симпатическую гиперактивность устраня­ют нитроглицерин, нифедипин, а- и (3-адрено-блокаторы. Высокие дозы (3-адреноблокаторов (эс-молол, 200 мг) уменьшают продолжительность судорог.

Возможно ли проведение ЭСТ у больного с электрокардиостимулятором?

Электрокардиостимулятор не является противо­показанием к выполнению ЭСТ. При необходимо­сти с помощью магнита (который должен нахо­диться в доступном месте) стимулятор переводят в постоянный режим.

Избранная литература

Anderson J. D., Frost E. A. M. Spinal Cord Injuries-Anaesthetic and Associated Care. Butterworth, 1990.

Oilman A. G. et al. (eds). Goodman and Oilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 8th ed. Pergamon, 1990.

Katz J., Benumof J. L., Kadis L. B. Anesthesia and Uncommon Diseases, 3rd ed. W. B. Saunders, 1990.

Stocking R. S., Dierdorf S. F. Anesthesia and Coexisting Disease, 3rd ed. Churchill Livingston, 1993.