Послеоперационная анальгезия

При значительном снижении функционального легочного резерва трудно добиться оптимального соотношения между комфортом пациента и при­емлемой степенью депрессии дыхания исключи­тельно с помощью парентерального введения наркотических анальгетиков. Существуют другие методики, которые обеспечивают полноценную анальгезию pi позволяют совсем отказаться от па­рентерального введения наркотических анальге­тиков. Если, тем не менее, принято решение использовать наркотические анальгетики паренте­рально, то целесообразно применять малые дозы в/в, а не высокие в/м и вводить их с помощью при­способления, управляемого больным (гл. 18).

Инъекция местных анестетиков длительного действия, например 0,5 % бупивакаина (4-5 мл), в межреберные промежутки на два уровня выше и ниже линии торакотомий (т. е. анестетик вводят в четыре межреберных промежутка), обеспечивает адекватную анальгезию. Межреберную блокаду

можно выполнить под контролем зрения во время операции или же в послеоперационном периоде по стандартной методике (гл.17). Межреберная блокада улучшает показатели ГАК и параметры функции внешнего дыхания, а также сокращает продолжительность лечения. Альтернативный ме­тод — криоанальгезия, когда во время операции межреберные нервы подвергают действию низких температур (крионевролиз), что вызывает дли­тельную анестезию. К сожалению, анальгетичес-кий эффект развивается медленно и даже через 24-48 ч после процедуры не всегда достигает мак­симума. Регенерация нерва после крионевролиза занимает приблизительно 1 мес.

Введение опиоидов в эпидуральное простран­ство также позволяет добиться полноценной анальгезии. Эффективность морфина одинакова при введении как через торакальный, так и через люмбальный эпидуральный катетер. Чаще исполь­зуют люмбальный доступ, потому что в этом слу­чае риск травмы спинного мозга или пункции твер­дой мозговой оболочки значительно ниже. Инъекция 5-7 мл морфина, растворенного в 10-15 мл физиологического раствора, на 6-10 ч обес­печивает анальгезию без вегетативной, сенсорной и моторной блокады. Липофильные опиоиды (на­пример фентанил), наоборот, более эффективны при инъекции в эпидуральное пространство через торакальный, а не через люмбальный катетер (гл. 18). Некоторые клиницисты предпочитают эпидуральное введение фентанила, поскольку он меньше угнетает дыхание; тем не менее тщатель­ный мониторинг необходим при эпидуральном введении любого наркотического анальгетика.

Есть сообщения о том, что внутриплевральная (ее также называют межплевральной) анальгезия (гл. 18) позволяет добиться полноценного обезбо­ливания после торакотомии. К сожалению, на прак­тике не всегда удается достичь удовлетворительных результатов, вероятнее всего из-за использования торакальных дренажей и наличия крови в плевраль­ной полости.