Послеоперационная запись анестезиолога

Непосредственная ответственность анестезиолога за больного не прекращается до тех пор, пока не за­канчивается влияние анестезии на организм. Ане­стезиолог сопровождает больного в палату про­буждения и остается с ним до нормализации основных физиологических показателей и стаби­лизации состояния (см. гл. 49). Прежде чем пере­вести больного из палаты пробуждения, анестезио­лог должен сделать запись, отражающую пробуждение больного после анестезии, все оче­видные осложнения анестезии, состояние больного в ближайшем послеоперационном периоде, а так­же пункт назначения перевода (отделение амбула­торной хирургии, общее отделение, отделение ин­тенсивной терапии, домой). Анестезиолог должен осмотреть стационарного больного не менее 1 раза в течение 48 ч после перевода из палаты пробужде­ния и оставить соответствующую запись в истории болезни. В послеоперационной записи необходимо отразить общее состояние больного, наличие или отсутствие осложнений анестезии и все меры, предпринятые для их устранения (рис. 1-3).

Случай из практики: врачебная ошибка

У практически здорового 45-летнего мужчины произошла остановка сердца во время плановой операции по поводу паховой грыжи. Хотя сердеч­но-легочная реанимация была успешной, у больно­го сохранились психические расстройства, которые препятствовали его возвращению к работе. Через год после происшедшего инцидента больной подал жалобу на анестезиолога, хирурга и больницу.

Какие четыре момента должны быть установлены для того, чтобы истец (больной) доказал частичную небрежность ответчика (врача или больницы)?

1. Долг.Однажды установив с пациентом про­фессиональные отношения, врач должен всегда со­хранять определенные обязательства перед паци­ентом, т. е. придерживаться "стандарта оказания медицинской помощи".

2. Нарушение долга.Если эти обязательства не выполняются, врач нарушает свой долг перед па­циентом.

3. Причинная связь.Истец должен продемон­стрировать, что причиной повреждения явилось нарушение врачом своих обязанностей. Эта непо­средственная причина не обязательно должна быть наиболее важной или единственной причиной по­вреждения.

4. Ущерб.Следует зафиксировать поврежде­ние. Повреждение может причинять либо общий ущерб (например, постоянные боли или другое страдание), либо специальный ущерб (например. потеря дохода).

Рис. 1-1.Карта предоперационного осмотра больного анестезиологом

Рис. 1-2.Анестезиологическая карта

Как устанавливается стандарт медицинской помощи?

Логично ожидать, что поведение врача в клиничес­кой ситуации является взвешенным. Как специа­лист, анестезиолог должен отвечать более высоким стандартам уровня знаний и умений, чем врач об­щей практики или врач любой другой специальнос­ти. Стандарт медицинской помощи обычно уста­навливается при экспертном свидетельстве. Хотя на "местные законы" большинства юрисдикции рас­пространяются национальные стандарты оказания медицинской помощи, но также принимаются в расчет и специфические условия, существующие в каждом определенном случае. Закон признает, что существуют различия во мнениях и различные шко­лы внутри одной медицинской профессии.

Рис. 1-3.Послеоперационная запись анестезиолога

Как устанавливается причинная связь?

Обычно истец должен сам доказать, что осложне­ние произошло из-за небрежности врача или из-за того, что действия врача явились "существенным фактором", определяющим развитие осложнения. Исключением является доктрина res ipsa logitur (т. е. ситуация, в которой "вещи говорят сами за себя"), которая позволяет обнаружить небреж­ность, основываясь исключительно на свидетель­ствах окружающих. Рассматривая res ipsa приме­нительно к настоящему случаю, истец мог установить, что остановка сердца обычно не проис­ходит без небрежности и, следовательно, произош­ло нечто, вышедшее из-под контроля анестезиоло­га. Важным положением является то, что для установления причинной связи в гражданском праве достаточно преобладания улик("скорее воз­можно, чем нет"), в отличие от уголовного права, где все элементы ответственности за правонаруше­ние должны быть доказаны "вне всяких сомнений".

Какие факторы влияют на возможность иска по поводу врачебной ошибки?

1. Взаимоотношения врач-больной.Это особенно важно для анестезиолога, который обычно не встречается с больным раньше, чем за день до опе­рации. Другой проблемой является то, что во вре­мя анестезии больной находится в состоянии меди­каментозного сна и не осознает себя. Таким образом, предоперационные и послеоперационные визиты анестезиолога приобретают жизненно важ­ное значение. Хотя анестезиологи меньше общают­ся с больными, чем врачи других специальностей, можно pi нужно сделать общение более осмыслен­ным. Члены семьи больного также должны присут­ствовать при разговоре, особенно при послеопера­ционном осмотре больных, имевших осложнения во время операции.

2. Адекватность информированного согласия.Выполнение медицинского вмешательства дееспо­собному больному, не дающему на него согласия, расценивается как оскорбление действием и физи­ческое насилие. Кроме того, одного только согла­сия недостаточно. Больной должен быть информи­рован о предполагаемом вмешательстве, включая приемлемый риск, вероятность благоприятного воздействия и возможные альтернативы. Врач должен нести ответственность при возникновении осложнений — даже если они произошли не из-за небрежности врача,— если присяжные убеждены, что больной отказался бы от лечения, будучи дос­таточно информированным о возможных ослож­нениях. Это, конечно, не означает, что документи­рованное согласие защищает от ответственности врачей, нарушивших стандарт оказания медицин­ской помощи.

3. Качество документации.Абсолютно необхо­димо аккуратно вести документацию при пред- и послеоперационном осмотре, оформлении инфор­мированного согласия, записи консультаций спе­циалистов, заполнении анестезиологической кар­ты. Точка зрения многих судей и присяжных такова: "Если не записано, значит, и не сделано". Не требует обсуждения то, что медицинскую доку­ментацию нельзя уничтожать или переписывать.

Избранная литература

Cheng E. Y., Кау J. (eds). Manual of Anesthesia and the Medically Compromised Patient. Lippincott,

1990. Системный подход к периоперационно-му ведению больного с точки зрения внутрен­ней медицины, лечения критических состоя­ний и анестезиологии.

Frost A. M. (ed.). Preanesthetic Assessment. Anesthe-siol. Clin. North Am., 1990.8: № 4. Анестезиоло­гические аспекты предоперационного обсле­дования.

Little D. M. Jr. Classical Anesthesia Files. Wood Libra­ry — Museum of Anesthesiology, 1985.

Lyons A. S. Petrucelli R. J. Medicine: An Illustrated History. Abrams, 1978.

Muravchick S. The Anesthetic Plan: From Physiologic Principles to Clinical Strategies. Mosby Year Book,

1991. Хорошее введение в стратегию и состав­ление плана анестезии. Уделяется много вни­мания дисфункции органов и систем, а также роли анестезиолога как врача-консультанта.

Smith W. D. A. Under the Influence: A History of Nit­rous Oxide and Oxygen Anesthesia. Macmillan/ WLM, 1982.

Sykes W. S., Ellis R. H. Essays on the First Hundred Years of Anaesthesia, 3 vols. Churchill Livingstone, 1982.

Symposium on complications and medico-legal as­pects of anaesthesia. Br. J. Anaesth., 1987. 59:813. Работы британских авторов, посвя­щенные осложнениям анестезии и врачебным ошибкам в анестезиологии.