Применение антикоагулянтов

Для предотвращения развития ДВ С-синдрома и образования сгустков в насосе АИК перед началом ИК необходимо ввести пациенту антикоагулянт. Для оценки эффекта его действия используют ак­тивированное время свертывания (ABC). B боль­шинстве кардиохирургических центров безопасным уровнем считается ЛВС > 400-450 с. Гепарин в дозе 300-400 ЕД/кг обычно вводят во время на­ложения кисетных швов при канюляции аорты. Многие хирурги предпочитают сами вводить гепа­рин непосредственно в правое предсердие; или это делает анестезиолог через центральный венозный катетер. Через 3-5 мин после этого следует изме­рить ABC. Если ABC < 400 с, необходима дополни­тельная доза гепарина — 100 ЕД/кг. Когда исполь­зуют апротинин, для оценки эффекта гепарина при определении ABC в качестве контактного актива­тора применяют каолин, а не целит. Если по техни­ческим условиям не удается измерить каолиновое ABC, прибегают к режиму фиксированных доз ге­парина, рассчитываемых на основе массы тела больного и продолжительности ИК. Концентра­ция гепарина в плазме (см. с. 97) — недостоверный показатель его антикоагулянтного эффекта. Высо-кодозное тромбиновое время не изменяется под влиянием апротинина, но определить его сложнее, чем каолиновое ABC. Кроме того, высокодозное тромбиновое время не позволяет оценить состоя­ние свертывающей системы до введения гепарина; оно также не считается адекватным показателем нейтрализации гепарина протамином.

Иногда встречается резистентность к гепарину, которая в большинстве случаев сочетается с дефи­цитом антитромбина III (приобретенным или врожденным). Антитромбин III — это циркулиру­ющая в крови сериновая протеаза, необратимо свя­зывающая и инактивирующая тромбин (а также активированные факторы X, XI, XII и XIII). Когда гепарин связывается с антитромбином III, анти-коагулянтная активность последнего увеличивает­ся в тысячу раз. При дефиците антитромбина III хороший аптикоагиляитный эффект наблюдается после инфузии двух доз свежезамороженной плаз­мы, концентрата антитромбина III или синтети­ческого антитромбина III.

Особого подхода требуют больные с гепарино-вой тромбоцитопенией в анамнезе. У них гепарин вызывает образование антител, которые стано­вятся причиной агглютинации тромбоцитов, что приводит к тромбоцитопении. Последняя в ряде случаев сопровождается тромбоэмболическими осложнениями. Если гепариновая тромбоцитопе-ния имела место в отдаленном прошлом и в крови

уже нет антител, то применение гепарина безопас­но, но только при ИК. Если титр антител высокий, то плазмаферез обеспечивает их временную элиминацию, что позволяет ввести гепарин. При экстреннных операциях на сердце у больных с ак­тивной гепариновой тромбоцитопенией перед вве­дением гепарина следует инактивировать тромбо­циты аспирином и дипиридамолом (или аналогом простациклина).