Позвоночник
Внешние анатомические ориентиры спины позволяют идентифицировать подлежащие структуры. Остистый отросток СІІ определяется непосредственно ниже затылочного бугра. Границу между шейным и грудным отделом позвоночника легко определить, пропальпировав остистый отросток СVII, который называют выступающим позвонком(vertebra prominens). Грудные позвонки определяются по соответствующим ребрам. Линия, проведенная через крылья подвздошных костей, обычно проходит между остистыми отростками LIV и LV. У астеничных людей можно пропальпировать крестец, при этом крестцовая щель ощущается как ямка ромбовидной или неправильной формы, расположенная между ягодицами или сразу над межъягодичной складкой.
Позвоночник, состоящий из 33 позвонков, по анатомическим признакам делится на 5 отделов: шейный, грудной, поясничный, крестцовый и копчиковый. Как можно заметить на рис. 16-1, позвоночник не занимает строго вертикальное положение, а изогнут в сагиттальной плоскости: в шейном и поясничном отделах изгибы обращены выпуклостью вперед, а в грудном и крестцовом отделах -выпуклостью назад. При спинномозговой анестезии это имеет практическое значение, позволяя предсказать влияние гравитации и положения тела больного на распространение раствора местного анестетика.
Позвонки, независимо от принадлежности их к какому-либо отделу позвоночника, имеют общий план строения, знание которого необходимо для правильного введения иглы при спинномозговой или эпидуральной анестезии (рис. 16-2). Структурной основой позвонка является его тело. Тела смежных позвонков вместе с расположенным между ними межпозвоночным диском соединяются и удерживаются мощными фиброзными тяжами — передней и задней продольными связками (рис. 16-3), которые обеспечивают стабильность позвоночника вентрально. Костные структуры и связочный аппарат формируют позвоночный канал и обеспечивают дорсальную стабильность позвоночника. Кзади от тела позвонка находятся две пластинки,которые прикрепляются к телу с помощью пары ножек.Пластинки соединяются и сливаются между собой по срединной линии. Овальное отверстие, ограниченное ножками и пластинками, называется позвоночным отверстием.Прилежащие друг к другу позвоночные отверстия формируют позвоночный канал,который является вместилищем спинного мозга, его оболочек и сосудов. Каждая ножка позвонка имеет две вырезки, нижнюю и верхнюю. Нижняя вырезка глубже, чем верхняя. При соединении смежных позвонков друг с другом нижняя и верхняя вырезки образуют справа и слева межпозвоночное отверстие,через которое выходит соответствующий спинномозговой нерв.Верхние и нижние суставные отростки смежных позвонков образуют дугоотростчатые (или межпозвоночные) суставы. Латеральнее от дугоот-ростчатого сустава располагается поперечный отросток,который служит местом для прикрепления мышц. Остистые отросткивыступают по средней линии спины и соединяются связками, которые обеспечивают стабильность по задней поверхности позвоночника.
Самой поверхностной (и самой задней) является надостистая связка,соединяющая верхушки остистых отростков. Глубже и вентральнее находится межостистая связка,расположенная между остистыми позвонками. Вентральнее межостистой связки расположена желтая связка,которая соединяет соседние пластинки и прилежит непосредственно к твердой мозговой оболочке. Эпиду-ральное пространство находится между желтой связкой и твердой мозговой оболочкой, латералъно оно сливается с дуралъными муфтами, окружающими места выхода спинномозговых нервов.
Рис. 16-1. Позвоночный столб. (Из: Waxman S. G., deGroot J. Correlative Neuroanatomy, 22nd ed. Appleton & Lange, 1995. Воспроизведено с изменениями, с разрешения.)
Между твердой мозговой и паутинной оболочками расположено еще одно пространство — суб-дуральное.В отличие от эпидурального пространства, которое заканчивается на уровне большого затылочного отверстия, субдуральное пространство спинного мозга сливается с аналогичным пространством в полости черепа.
Регионарные отличия в структуре позвонков необходимо учитывать для того, чтобы правильно рассчитать угол введения пункционной иглы, избрать срединный или околосрединный доступ. Внутри поперечных отростков шейных позвонковимеются отверстия для позвоночной артерии. В шейном отделе, по сравнению с остальными, тела позвонков самые маленькие, а позвоночный канал наиболее широкий.
Рис.16-2. А. Сагиттальный разрез через поясничные позвонки. Б. Общий план строения позвонка
Остистые отростки расположены почти горизонтально. Грудные позвонкиидентифицируются по сочленениям соответствующих ребер с поперечными отростками. В отличие от горизонтально расположенных плоскостей щелей дугоотростчатых суставов, остистые отростки грудных позвонков наклонены вниз и частично перекрывают друг друга. Тела поясничных позвонковсамые массивные, их остистые отростки расположены почти горизонтально. Пять крестцовых позвонковв большей или меньшей степени срастаются, образуя крестец. На поверхности крестца открываются задние и передние крестцовые отверстия, предназначенные для выхода спинномозговых нервов, а также крестцовая щель. Копчиксостоит из 3-4 рудиментарных сросшихся позвонков и не представляет практического интереса для анестезиолога.
Дата добавления: 2015-08-04; просмотров: 867;