МОРФОЛОГИЯ.

Острый простой (катаральный) аппендицит (Рис № 10). При катаральном аппендиците обнаруживают незначительное утолщение отростка, тусклость серозного покрова, лейкоцитарную инфильтрацию подслизистого слоя, дефекты слизистой оболочки, покрытые фибрином и лейкоцитами – первичный эффект Ашоффа. При иммунохимических исследованиях даже гистологически нормальных отростков, удаленных при катаральных аппендицитах, в 22% случаев обнаруживают участки с повышенным содержанием цитокинов (интерлейкин – 2, фактор некроза опухоли) – своеобразные маркеры воспаления.

Острый флегмонозный аппендицит (Рис № 11).

При флегмонозном аппендиците отросток уже значительно утолщен, серозная оболочка с налетами фибрина, в просвете гнойное содержимое. Лейкоцитарная инфильтрация распространяется на все слои стенки по типу флегмонозного воспаления, на слизистой оболочке имеются множественные эрозии и поверхностные язвы. Вследствие перехода воспаления на серозную оболочку рядом с отростком в брюшной полости может быть мутный выпот, содержащий патогенную микрофлору, налет фибрина может располагаться на брюшине слепой кишки, прилежащих петлях тонкой кишки и париетальной брюшине. В брыжейки отростка также определяются лейкоцитарные инфильтраты.

При эмпиеме червеобразного отростка (Рис № 12)воспаление, как правило не переходит на его серозу, собственно отросток колбовидно утолщен, содержит жидкий гной. Микроскопически лейкоцитарная инфильтрация отмечается только в слизистой оболочке и в подслизистом слое.

Острый гангренозный аппендицит (Рис № 13) характеризуется наличием некротических изменений в его стенке - участков грязно – зеленого цвета с истонченной, легко рвущейся стенкой. В брюшной полости почти всегда имеется гнойный выпот с каловым запахом. Гангренозные изменения в стенке отростка без операции неизбежно заканчиваются перфорацией ее с поступлением гноя в брюшную полость и развитием первоначально местного, а затем и разлитого перитонита. Микроскопически имеется некроз стенки отростка, лейкоцитарная инфильтрация, отек.

КЛИНИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА (Рис № 14)

Основные клинические проявления острого аппендицита отражены в таблице № 1.

Клиническая картина острого аппендицита довольно характерна в начале заболевания. Значительно изменяется при развитии осложений, имеет свои особенности в зависимости от расположения червеобразного отростка.

Теперь более подробно разберем клинику острого аппендицита.

Чрезвычайно важное значение имеет анамнез и его правильная оценка.

Боль в животе –один из характерных признаков острого аппендицита. Чаще боль появляется в надчревной области (симптом Кохера). Затем боли усиливаются и распространяются по всему животу с последующей локализацией в правой подвздошной области. Боли, как правило, не носят резкого характера, реже начинаются в области пупка, а при тазовом расположении отростка они чаще локализуется над лоном, и могут сопровождаться дизурическими расстройствами.

При ретроцекальном расположении отростка боли могут локализоваться в пояснице и начинаться в поясничной области. Также возможно наличие дизурических расстройств из за вовлечения в воспалительный процесс мочеточника. В типичных случаях при остом аппендиците мочеиспускание не нарушено.

Тошнота и рвота –также являются типичным симптомом острого аппендицита. Характерно то, что рвота появляется после возникновения болей. За редким исключением она может появиться до боли. Обычно рвота однократная.

Расстройство стула – не характерно для острого аппендицита. Понос может возникнуть, если червеобразный отросток соприкасается с сигмовидной или прямой кишкой. В этих случаях могут также наблюдаться изменения стула, характерные для дизентирии.

Температура – в начале заболевания может быть нормальной, однако уже в течение первых суток она повышается, достигая нередко 38 градусов. В связи с этим, озноб и повышение температуры до 39 – 40 градусов в начале заболевания следует отнести к признакам, не исключающих, а ставящих под сомнение диагноз острого аппендицита.

Внешний вид больного – вначале существенно не меняется. Большинство больных сами приходят к врачу, некоторые более беспокойные.

Дыхание и гемодинамические показатели - остаются стабильными.

Язык – чаще обложен, суховат, но может быть и не изменен.

Наиболее достоверные данные получаем при детальном исследовании живота. При поверхностной пальпации – можно отметить болезненность, резистентность мышц в правой подвздошной области.

Одним из важнейших симптомов острого аппендицита является мышчное напряжение в правой подвздошной области. С прогрессированием процесса мышечное напряжение может распространяться на другие отделы брюшной полости. Однако, этот симптом может отсутствовать при ретроцекальном, ретроперитонеальном расположении отростка.

Важное диагностическое значение представляют некоторые выявляемыесимптомы при остром аппендиците.

Следует подчеркнуть, что описано более 100 симптомов, но подавляющее большинство из них имеют историческое значение. В практической работе врачом используется 5 – 7, в основном, ниже перечисленных симптомов (видеофильм).

1. Симптом Ровзинга - левой рукой толчкообразно надавливают на брюшную стенку в левой подвздошной области. Симптом считается положительным, если больной испытывает боль в правой подвздошной области, и это связывают с перемещением газов толстой кишки в слепую, что усиливает давление на чувствительные нервы в воспаленных тканях.

2. Симптом Ситковского - в положении больного на левом боку появляется или усиливается боль в правой подвздошной области. Симптом лучше выявляется, если больной сразу изменит свое положение - повернется со спины на левый бок. Вследствие перемещения тела происходит смещение слепой кишки и натяжение брыжейки воспаленного червеобразного отростка.

3 Симптом Щеткина-Блюмберга - вызывается медленным надавливанием пальцами на брюшную стенку; затем рука внезапно отнимается. Симптом считается положительным, если при отнятии руки появляется или усиливается боль. Появление или усиление болей при отнятии руки происходит от сотрясения брюшной стенки и вызванного им раздражения брюшины, чувствительность которой при воспалении усилена.

4. Симптом В.М. Воскресенского - Исследующий врач располагается справа от больного и левой рукой натягивает рубаху больного за нижний ее край. Кончики 2-4 пальцев правой кисти устанавливают в подложечной области и во время выдоха больного, при наиболее расслабленной передней брюшной стенке, кончиками названных пальцев с умеренным давлением на живот проделывают скользящее быстрое движение косо вниз к области слепой кишки и там останавливают скользящую руку, не отрывая ее от живота. В момент окончания талого «скольжения» больной отмечает резкое усиление болей и нередко выражает это мимикой. При скольжении происходит изменение, кровенаполнения вен. Внезапное усиление кровенаполнения вен брыжейки червеобразного отростка даёт резкое обострение боли.

5. Симптом Бартомье – Мехельсона - более ощутимая боль при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку, чем на спине. Это объясняется происходящим смешением и натяжением брыжейки воспаленного червеобразного отростка.

6. Симптом Образцова –указательным и средним пальцем правой руки слегка придавливают брюшную стенку в правой подвздошной области. Затем просят больного поднять выпрямленную ногу. Возникновение или усиление боли характерно для ретроцекального расположения отростка, который сдавливается между напряженной правой подвздошно – поясничной мышцей и пальцами врача.

Ценная информация может быть получена при вагинальном и ректальном исследованиях, поэтому их считают обязательными у большинства больных. При пальцевом исследовании прямой кишки можно выявить справа выбухание передней стенки или ее болезненность при тазовом расположении отростка. При заболеваниях гениталий боль усиливается при вагинальном исследовании и особенно при тракциях шейки матки, но необходимо помнить о возможности вовлечения в воспалительный процесс придатков матки при остром аппендиците..

Некоторые авторы (Г. Акжигитов, И. Белов 2004г) описывают клинические проявления различных форм острого аппендицита, но большинство хирургов считают, что до развития осложнений разграничения отдельных патолого – анатомических форм острого аппендицита представляет большие трудности. С нарастанием деструктивных изменений в отростке наблюдается более яркая клиническая симптоматика острого аппендицита, но следует подчеркнуть, что при гангрене отростка в связи с гибелью нервных окончаний может наблюдаться уменьшение болей в животе. Больные в таких случаях сами отмечают, что первоначально имевшиеся сильные боли в правой подвздошной области почти полностью прошли. Но начинает страдать общее состояние больного из-за появляющейся и нарастающей интоксикации вследствие прогрессирующего распространения воспаления в правой подвздошной области и развития гнойного перитонита. В клинической картине это проявляется эйфорией больного, бледностью кожи и слизистых оболочек, адинамией, тахикардией свыше 100 ударов в минуту и одновременно с этим снижением температуры тела до субнормальных цифр. С нарастанием клиники эндотоксикоза появляются признаки прогрессирования перитонита. При пальпации живота увеличивается зона болезненности и напряжения мышц, с выраженным симптомом раздражения брюшины. Наблюдается вздутие живота и ослабление перистальтики.

Следует учитывать возможность развития первично-гангренозного аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста вследствие нарушения кровообращения в отростке (тромбоз аппендикулярной артерии с развитием инфаркта и гангрены).

При атепичном расположении отростка клиника острого аппендицита может симулировать заболевания смежных огранов.

Ретроцекальное расположение отростка. Особенность клиники объясняется расположением воспаленного отростка позади слепой кишки. Удаление от передней брюшной стенки ведет к уменьшению болезненности при пальпации. Напряжение мышц может отсутствовать. Слепая кишка вздута и хорошо пальпируется.

Боль при этом локализуются преимущественно в правом боковом канале или, чаще в правой поясничной области. Симптомы раздражения брюшины обычно не выражены. Поколачивание в правой поясничной области вызывает резкую боль (положительный симптом Пастернацкого). Может определятся положительный симптом Образцова.

При тазовом расположении отростказащитное напряжение мышц брюшной стенки бывает редко. Зато часты ложные тенезмы с выделением слизи и крови, реже поносы, что может симулировать клинику острой дизинтерии. Возможно наличие дизурических расстройств (чаще болезненное мочеиспускание) при спаянии воспаленного червеобразного отростка со стенкой мочевого пузыря или в результате развития тазового перитонита. При этом в анализе мочи обнаруживается повышенное количество лейкоцитов и эритроцитов. Весьма ценным диагностическим приемом в этих случаях является пальцевое исследование через прямую кишку или влагалище. Можно определить болезненный инфильтрат обычно справа от прямой кишки или матки у женщин.