ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Соматические заболевания, состоящие в поражении от­дельных внутренних органов (в том числе и эндокринных) или целых систем, нередко вызывают различные психиче­ские расстройства, чаще всего называемые “соматически обусловленными психозами” (К. Шнайдер).

Условием для появления соматически обусловленных
психозов К. Шнайдер предложил считать наличие следу­
ющих признаков: 1) присутствие выраженной клиники со­
матического заболевания; 2) присутствие заметной связи
во времени между соматическими и психическими нару­
шениями; 3) определенный параллелизм в течении пси­
хических и соматических расстройств; 4) возможное,
но не обязательное появление органической симп­
томатики. -_г, . „

Единого взгляда на достоверность этой “квадриады” в настоящее время нет.

Клиническая картина соматогенных расстройств зависит от характера основного заболевания, степени его тяжести, этапа течения, уровня эффективности терапевтических воз­действий, а также от таких индивидуальных свойств забо­левшего, как наследственность, конституция, преморбидный склад личности, возраст, иногда пол, реактивность организ­ма, наличие предшествующих вредностей (возможность ре­акции “измененной почвы” — С. Г. Жислин).

Раздел так называемой соматопсихиатрии включает в себя ряд тесно взаимосвязанных, но в то же время раз­личных по клинической картине групп болезненных про­явлений.

Прежде всего это собственно соматогения, т. е. психи­ческие нарушения, обусловленные соматическим факто­ром, которые относятся к большому разделу_экзогенно-органических психических расстройств. Не меньшее место в клинике психических нарушений при соматических за­болеваниях занимают психогенные нарушения (реакция на болезнь не только с ограничением жизнедеятельно­сти человека, но и возможными весьма опасными послед­ствиями).

23.1. Клинические проявления

Разные стадии заболевания могут сопровождаться раз­личными синдромами. В то же время есть определенный круг патологических состояний, особенно характерных в настоящее время для соматогенных психических рас-\ стройств. Это следующие расстройства: 1) астенические; ' 2) неврозоподобные; 3) аффективные; 4) психопатоподоб-ные; 5) бредовые состояния; 6) состояния помрачения со-· знания; 7) органический психосиндром.

Астения — самое типичное явление при соматогениях. Нередко бывает так называемым стержневым или сквозным синдромом. Именно астения в настоящее время в связи с патоморфозом соматогенных психических расстройств мо­жет быть единственным проявлением психических измене­ний. В случае возникновения психотического состояния ас­тения, как правило, может быть его дебютом, а также завершением.

Астенические состояния выражаются в различных вари­антах, но типичными всегда являются повышенная утом­ляемость, иногда с самого утра, трудность концентрирования внимания, замедление восприятия. Характерны также эмо­циональная лабильность, повышенная ранимость и обидчи­вость, быстрая отвлекаемость. Больные не переносят даже незначительного эмоционального напряжения, быстро уста­ют, огорчаются из-за любого пустяка. Характерна гипере­стезия, выражающаяся в непереносимости резких раздра­жителей в виде громких звуков, яркого света, запахов, прикосновений. Иногда гиперестезия бывает настолько вы­раженной, что больных раздражают даже негромкие голоса, обычный свет, прикосновение белья к телу. Часты разно­образные нарушения сна.

Помимо астении в чистом виде, довольно часто встре­чается ее сочетание с депрессией, тревогой, навязчивыми страхами, ипохондрическими проявлениями. Глубина асте­нических расстройств обычно связана с тяжестью основного заболевания.

Неврозоподобные нарушения. Эти расстройства связаны с соматическим статусом и возникают при утяжелении по­следнего, обычно при почти полном отсутствии или малой роли психогенных воздействий. Особенностью неврозопо-добных расстройств, в отличие от невротических, являются их рудиментарность, однообразие, характерно сочетание с вегетативными расстройствами, чаще всего пароксизмаль-

ного характера. Однако вегетативные расстройства могут быть и стойкими, длительно существующими.

Аффективные расстройства. Для соматогенных психи­ческих расстройств очень характерны дистимические рас­стройства, в первую очередь депрессия в ее различных вариантах. В условиях сложного переплетения соматоген­ных, психогенных и личностных факторов в происхождении депрессивной симптоматики удельный вес каждого из них значительно колеблется в зависимости от характера и этапа соматического заболевания.

В целом же роль психогенных и личностных факторов в формировании депрессивной симптоматики (при прогрес-сировании основного заболевания) вначале увеличивается, а затем, при дальнейшем утяжелении соматического состо­яния и соответственно углублении астении, существенно уменьшается.

При прогрессировании соматического заболевания, дли­тельном течении болезни, постепенном формировании хро­нической энцефалопатии тоскливая депрессия постепенно приобретает характер депрессии дисфорической, с ворчли­востью, недовольством окружающими, придирчивостью, требовательностью, капризностью. В отличие от более ран­него этапа тревога не постоянна, а возникает обычно в периоды обострения заболевания, особенно с реальной уг­розой развития опасных последствий. На отдаленных этапах тяжелого соматического заболевания при выраженных яв­лениях энцефалопатии часто на фоне дистрофических яв­лений астенический синдром включает в себя угнетенность с преобладанием адинамии и апатии, безучастности к ок­ружающему.

В период значительного ухудшения соматического со­стояния возникают приступы тревожно-тоскливого возбуж­дения, на высоте которых могут совершаться суицидальные попытки.

Психопатоподобные расстройства. Чаще всего они вы­ражаются в нарастании эгоизма, эгоцентризма! подозри­тельности, угрюмости, неприязненном, настороженном или даже враждебном отношении к окружающим, истериформ-ных реакциях с возможной склонностью к аггравации своего состояния, стремлением постоянно быть в центре внимания, элементами установочного поведения. Возможно развитие психопатоподобного состояния с нарастанием тревожности, мнительности, затруднениями при принятии какого-либо решения.

Бредовые состояния. У больных с хроническими сома­тическими заболеваниями бредовые состояния обычно воз­никают на фоне депрессивного, астенодепрессивного, тре­вожно-депрессивного состояния. Чаще всего это бред отно­шения, осуждения, материального ущерба, реже нигилисти­ческий, порчи или отравления. Бредовые идеи при этом нестойки, эпизодичны, нередко имеют характер бредопо-добных сомнений с заметной истощаемостью больных, со­провождаются вербальными иллюзиями. Если соматическое заболевание повлекло за собой какое-то уродующее изме­нение внешности, то может сформироваться синдром дис-морфомании (сверхценная идея физического недостатка, идеи отношения, депрессивное состояние), возникающий по механизмам реактивного состояния.

Состояние помраченного сознания. Наиболее часто от­мечаются эпизоды оглушения, возникающие на астениче-ски-адинамическом фоне. Степень оглушения при этом мо­жет носить колеблющийся характер. Наиболее легкие сте­пени оглушения в виде обнубиляции сознания при утяжелении общего состояния могут переходить в сопор и даже кому. Делириозные расстройства часто носят эпизо­дический характер, иногда проявляясь в виде так называ­емых абортивных делириев, нередко сочетаются с оглуше­нием или с онейрическими (сновидными) состояниями. Для тяжелых соматических заболеваний характерны такие ва­рианты делирия, как мусситирующий и профессиональный с нередким переходом в кому, а также группа так назы­ваемого тихого делирия. Тихий делирий и подобные ему состояния наблюдаются при хронических заболеваниях пе­чени, почек, сердца, желудочно-кишечного тракта и могут протекать почти незаметно для окружающих. Больные обыч­но малоподвижны, находятся в однообразной позе, безраз­личны к окружающему, нередко производят впечатление дремлющих, иногда что-то бормочут. Они как бы присут­ствуют при просмотре онейрических картин. Периодами эти онейроидоподобные состояния могут чередоваться с состо­янием возбуждения, чаще всего в виде беспорядочной су­етливости. Иллюзорно-галлюцинаторные переживания при таком обострении характеризуются красочностью, яркостью, сценоподобностью. Возможны деперсонализационные пере­живания, расстройства сенсорного синтеза.

Аментивное помрачение сознания в чистом виде встре­чается нечасто, в основном при развитии соматического заболевания на так называемой измененной почве, в виде

предшествующего ослабления организма. Гораздо чаще это аментивное состояние с быстро меняющейся глубиной по­мрачения сознания, нередко приближающееся к расстрой­ствам типа тихого делирия, с прояснениями сознания, эмо­циональной лабильностью.

Сумеречное состояние сознания в чистом виде при со­матических заболеваниях встречается редко, обычно при развитии органического психосиндрома (энцефалопатии).

Онейроид в его классическом виде также не очень ти­пичен, гораздо чаще это делириозно-онейроидные или оней-рические (сновидные) состояния, обычно без двигательного возбуждения и выраженных эмоциональных расстройств.

Главной особенностью синдромов помрачения сознания при соматических заболеваниях являются их стертость, бы­стрый переход от одного синдрома к другому, наличие смешанных состояний, возникновение, как правило, на ас­теническом фоне.

Типичный психоорганический синдром. При соматиче­ских заболеваниях он встречается нечасто, возникает, как правило, при длительных заболеваниях с тяжелым течени­ем, таких, в частности, как хроническая почечная недоста­точность или длительно существующий цирроз печени с явлениями портальной гипертензии.

При соматических заболеваниях чаще встречается асте­нический вариант психоорганического синдрома с нараста­ющей психической слабостью, повышенной истощаемосгыо, плаксивостью, астенодисфорическим оттенком настроения.

23.1.1. Психические нарушения

при сердечно-сосудистых заболеваниях

Инфаркт миокарда. В остром периоде может возникать безотчетный страх смерти, достигающий особой выражен­ности при нарастающих болях. Характерны тревога, тоска, беспокойство, чувство безнадежности. Нередко бывают про­явления гиперестезии, когда больные не переносят любых внешних воздействий, самых незначительных: их раздра­жают даже шепотная речь, легкое прикосновение мягкого белья, свет.

Поведение больных при этом бывает различным. Они могут быть внешне неподвижны, молчаливы, лежат в одной и той же позе, опасаясь сделать хотя бы малейшее движение. Другие больные, напротив, возбуждены, двигательно бес­покойны, суетливы, растерянны. Иногда такое возбуждение,

сопровождающееся чувством безнадежности, отчаяния, близкой смерти, напоминает собой состояние, характеризу­ющееся как raptus melancholycus (“взрыв тоски”).

Резко подавленное настроение, безотчетный страх, тре­вога, чувство нарастающей катастрофы могут встречаться в остром периоде инфаркта миокарда и при отсутствии болевого синдрома, а иногда — быть предвестником его.

При инфаркте, протекающем без болевого синдрома, часто бывает состояние внезапно наступившей тревоги, то­ски, депрессивное состояние при этом может напоминать витальную депрессию, что особенно характерно для людей пожилого возраста.

Тревожная депрессия, возникающая во время болевого приступа инфаркта миокарда, опасна возможностью суи­цидальных действий. При ухудшении состояния тоскли­во-тревожная симптоматика может смениться эйфорией, что также весьма опасно в силу неадекватного поведения больного.

В остром периоде инфаркта миокарда возможно возник­новение состояний помраченного сознания в виде оглушения разной степени выраженности, начиная от обнубиляции и кончая сопором и комой. Могут быть делириозные измене­ния сознания, а также сумеречные расстройства сознания, что особенно характерно для пожилых людей, у которых инфаркт миокарда развился на фоне уже имеющихся ги­пертонической болезни и церебрального атеросклероза. Рас­стройства сознания при инфаркте миокарда обычно недли­тельные (минуты, часы, 2—5 сут).

Очень характерна для инфаркта миокарда астеническая симптоматика. В остром периоде преобладает соматогенная астения. С течением времени в клинической картине забо­левания начинает преобладать симптоматика, связанная уже с влиянием психогенного фактора: реакция личности на такую тяжелую психотравмирующую ситуацию с угрозой жизни и благополучию, как инфаркт миокарда. В таком случае невротические психогенные реакции тесно перепле­таются с воздействием собственно соматогенного фактора, благодаря чему непсихотические синдромы носят смешан­ный характер, то приближаясь к чисто невротическим, то к неврозоподобным с их полиморфизмом, нестойкостью, рудиментарностью.

Невротические реакции при инфаркте миокарда во мно­гом зависят от преморбидных особенностей и подразделя­ются на кардиофобические, тревожно-депрессивные, депрес-

сивно-ипохондрические и, реже, истерические и анозогно-зические.

При кардиофобических реакциях у больных превалирует страх перед повторным инфарктом и возможной смертью от него. Они чрезмерно осторожны, сопротивляются любым попыткам расширения режима физической активности, пы­таются сократить до минимума любые физические действия. На высоте страха у таких больных возникают потливость, сердцебиение, чувство нехватки воздуха, дрожь во всем теле.

Тревожно-депрессивные реакции выражаются в чувстве безнадежности, пессимизме, тревоге, нередко в двигатель­ном беспокойстве.

Депрессивно-ипохондрические реакции характеризуются постоянной фиксацией на своем состоянии, значительной переоценкой его тяжести, обилием многочисленных сома­тических жалоб, в основе которых могут быть выраженные сенестопатии.

Сравнительно нечасто встречающиеся анозогаозические реакции весьма опасны пренебрежением больного к своему состоянию, нарушением режима, игнорированием медицин­ских рекомендаций. В отдаленном периоде инфаркта мио­карда возможно патологическое развитие личности, пре­имущественно фобического и ипохондрического типа.

Стенокардия. Поведение больных может быть различ­ным в зависимости от формы стенокардии, однако во время приступа в целом чаще всего возникают испуг, достигающий иногда состояний выраженного страха, двигательное беспо­койство со стремлением встать и ходить либо неподвиж­ность, опасение сделать хотя бы какое-то движение. Во внеприступный период характерны симптомы в виде сни­женного фона настроения с неустойчивостью аффектов (эмо­циональная лабильность), повышенной раздражительно­стью, нарушениями сна, который становится тревожным, поверхностным, нередко сопровождается тягостными, уст­рашающими сновидениями. Характерно также легкое воз­никновение астенических реакций, немотивированно появ­ляющихся состояний боязливости и тревоги. Возможны ис-тероформные особенности поведения с нарастающим эгоцентризмом, стремлением привлечь к себе внимание ок­ружающих, вызвать их сочувствие и участие, склонность к демонстративное™. Нередки фобические состояния, пре­имущественно в виде кардиофобии с постоянным ожиданием очередного приступа и страха перед ним.

Атеросклероз венечных артерий сердца. Для больных характерны сниженное настроение, выраженные астениче­ские реакции с неустойчивостью аффектов, иногда резко выраженная раздражительность. Нередко развиваются по­вышенная ранимость, обидчивость, состояния внутренней напряженности, расстройства сна, обычно с ранним просы­панием от чувства тревоги. Иногда возникает своеобразная эйфория с суетливостью, многоречивостью, переоценкой своих физических и интеллектуальных возможностей. Воз­можны также психопатоподобные формы поведения, либо приближающиеся к истероформным, либо к эксплозивное™, чередующейся с приступами дисфории, либо характеризу­ющиеся тревожно-мнительными чертами. Нередко возни­кает также расстройство памяти, снижается работоспособ­ность, нарушается активное внимание, отмечается повы­шенная утомляемость.

23.1.2. Психические нарушения при заболеваниях почек

Почечная недостаточность. При состояниях компенса­ции и субкомпенсации хронической почечной недостаточ­ности наиболее типичен астенический синдром, являющийся обычно самым ранним признаком заболевания и нередко “сквозным” видом патологии. Особенность астении состоит чаще всего в сочетании выраженной гиперестезии, раздра­жительной слабости со стойкими нарушениями сна. Харак­терно наличие дисфорического оттенка настроения, а также невыраженность вегетативных расстройств. Характерны и периодически возникающие нарушения схемы тела. Эти расстройства, так же как возникновение сумеречных по­мрачений сознания или отчетливых приступов дисфории, свидетельствуют уже о нарастании органического психосин­дрома (энцефалопатии). Повышение интоксикации обычно сопровождается характерными нарушениями сна, с сонли­востью днем и упорной бессонницей ночью, кошмарными, часто одного и того же сюжета сновидениями с последующим присоединением гипнагогических галлюцинаций. Острые психозы в виде атипичных делириозных, делириозно-оней-роидных, делириозно-аментивных состояний возникают при относительно неглубокой декомпенсации. В позднем периоде уремии почти постоянным становится состояние оглушения.

Хроническая почечная недостаточность приводит к раз­витию диффузного энцефалопатического процесса, который

наиболее точно можно определить как нефрогенную хро­ническую токсико-дисгомеостатическую энцефалопатию (М. А. Цивилько, В. С. Цивилъко).

23.1.3. Психические нарушения при заболеваниях печени

Цирроз печени. Симптомы астении иногда могут быть вообще самыми первыми проявлениями болезни. Характер­ны нарушения сна с сонливостью днем и бессонницей ночью, причем приступы сонливости, напоминающие приступы нар­колепсии, нередко являются первыми симптомами разви­вающегося в дальнейшем психоорганического синдрома (эн­цефалопатии) . Характер выраженности астенической сим­птоматики зависит от этапа и тяжести заболевания. Типичны выраженная физическая слабость, вялость и раз­битость с самого утра. С утяжелением общего состояния усиливаются и вегетативные расстройства в виде приступов тахикардии, потливости, гиперемии кожных покровов. На­растающие явления психоорганического синдрома сопровож­даются характерологическими сдвигами и периодически на­ступающими состояниями помрачения сознания (по типу так называемых особых состояний или состояний, напоми-наюших амбулаторный автоматизм). При утяжелении ос­новного заболевания характерно нарастание оглушения вплоть до комы.

Психопатоподобные расстройства проявляются в таких реакциях, как чрезмерная обидчивость, подозрительность, пунктуальность, ворчливость, требование к себе особого внимания, склонность к конфликтам, эксплозивность.

Психические нарушения у больных циррозом печени почти никогда не достигают психотического уровня. Особым психотравмирующим фактором у этих больных являются страхи, иногда очень выраженные перед реальной угрозой желудочно-кишечных кровотечений и явлений портальной гипертензии.

Гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Вильсона—Ко­новалова, гепатолентикулярная дегенерация, летикулярная прогрессирующая дегенерация). Начальными проявлениями обычно бывает эмоционально-гиперестетическая слабость с выраженной истощаемостью и сужением круга интересов. Вскоре присоединяется психопатоподобная симптоматика с возбудимостью, агрессивностью, расстройством влечений в виде склонности к бродяжничеству и воровству. Появляется

лживость, иногда дурашливость. Могут выявляться выра­женные депрессивные состояния, возможны депрессивно-па­раноидные и галлюцинаторно-параноидные расстройства. Среди бредовых психозов преобладают идеи преследования. Характерно нарастание слабоумия со все более выражен­ными интеллектуально-мнестическими расстройствами и снижением критики, эпилептиформные припадки. В терми­нальном периоде все более выраженной становится астения, доходящая нередко до степени апатического ступора, воз­никают различные варианты помрачения сознания. Харак­терны так называемый тихий делирий, делириозно-амен-тивное состояние. Нередко летальному исходу непосредст­венно предшествует мусситированный делирий, переходя­щий в протрагированную кому. Выраженные психозы встре­чаются нечасто. Среди них преобладают депрессивно-пара­ноидные состояния, иногда напоминающие бред Котара; параноидные синдромы, обычно выраженные неярко, сопро­вождаются тревожным возбуждением и быстрой истощае-мостью. Может развиться корсаковский синдром.

23.1.4. Психические нарушения при лучевой болезни

Симптоматика психических расстройств зависит от того, в какой форме (острой или хронической) протекает лучевая болезнь (Р. Г. Голодец и др.), хотя общим является развитие астенического состояния различной степени выраженности. При острой форме возможны нарушения сознания вплоть до сопора и комы. При хронической форме заболевания астения может носить волнообразный характер, усиливаясь по мере воздействия ионизирующего излучения. Все более выраженными становятся физическая и психическая исто-щаемость, повышенная утомляемость, все более заметным — снижение работоспособности. Нарушается сон, чаще всего человек трудно засыпает, спит тревожным неглубоким сном, утром с трудом просыпается, испытывает в течение всего дня сонливость. Отмечаются характерная аффективная ла­бильность с повышенной ранимостью и обидчивостью, яв­ления раздражительной слабости, гиперестезия в виде не­переносимости яркого света, громких звуков, тактильных раздражений и т. д. Больным с лучевой болезнью свойст­венны вегетососудистые расстройства, возникающие чаще всего приступообразно.

г

23.1.5. Психические нарушения при болезнях
крови

Пернициозная анемия (болезнь Аддисона—Бирмера, злокачественная анемия, болезнь Бирмера). В случаях лег­кого течения заболевания основным психическим расстрой­ством является астения, выражающаяся в быстрой психи­ческой и физической утомляемости, рассеянности внимания, ипохондрической фиксации на своем состоянии, плаксивости или раздражительной слабости. Возможны также психопа-топодобные расстройства в виде дисфорического фона на­строения, раздражительного недовольства, повышенной воз­будимости и требовательности. При остром течении харак­терно развитие делириозного, реже — аментивного синдрома. Возможно также сумеречное помрачение созна­ния. Тяжелые состояния приводят к развитию сопора и комы. При длительном течении болезни развивается выра­женный депрессивный синдром, преимущественно в виде тревожной или ажитированной депрессии, нередко с при­соединением галлюцинаций и бреда. Иногда возникает эйфория. При длительном тяжелом течении заболевания развивается психоорганический синдром.

Анемии вследствие кровопотери. Тяжелые кровопотери характеризуются нарастанием астенических расстройств, нарушением активного внимания, невозможностью сосре­доточиться, замедлением ассоциативных процессов. Возмож­но иллюзорное восприятие окружающего, особенно харак­терны парэйдолические иллюзии. Нарастающая астения до­стигает степени апатического ступора, при утяжелении состояния наступающее оглушение переходт в сопор и затем в кому.

23.1.6. Психические нарушения при пеллагре

Пеллагра — болезнь, обусловленная недостаточностью никотиновой кислоты, триптофана и рибофлавина, харак­теризующаяся поражением кожи, пищеварительного тракта и нарушениями психики.

Заболевание часто начинается с так называемой пеллаг-розной неврастении, представляющей собой по существу состояние эмоционально-гиперестетической слабости со сни­жением работоспособности и гипотимией. Психотические расстройства наиболее характерны для предкахектической стадии и выражаются главным образом в состояниях по-

мрачения сознания (делирий, сумеречное расстройство со­знания, аменция). При развитии кахексии возникают де­прессивно-параноидные, галлюцинаторно-параноидные со­стояния, иноща сопровождающиеся тревожным возбужде­нием, нигилистическим бредом и бредом гибели мира. Нередко развивается апатический ступор. Может возник­нуть органический психосиндром (энцефалопатия).

23.1.7. Психические нарушения при алиментарной
дистрофии

В начале заболевания наблюдаются раздражительность, аффективная возбудимость, головная боль. Наиболее ти­пичными являются астенические симптомы (слабость, ис-тощаемость, снижение внимания и памяти, замедление ас­социативных процессов). Больные угрюмы, чрезвычайно обидчивы,, склонны к депрессивным реакциям, подчас с суицидальными тенденциями. Расстройства настроения мо­гут носить и характер дисфории, возможно появление дви­гательного беспокойства. Характерно, что все мысли, а так­же сновидения связаны с пищей. Резко ослабевает или полностью исчезает половое влечение, нередко также резко снижается чувство самосохранения. Иногда изменяется ха­рактер, сопровождаясь снижением уровня личности, утратой контроля за поведением: теряется чувство такта, утрачи­вается чувство стыда, нарастает эгоизм, озлобленность, воз­можна выраженная агрессивность по отношению к окружа­ющим. При этом, однако, довольно долго сохраняется ум­ственная деятельность. В дальнейшем типично нарастание апатии и адинамии, которая в ряде случаев может дойти до апатического ступора. Возможно возникновение делирия, онейроида или смешанного делириозно-онейроидного состо­яния; возможно также возникновение аменции.

23.1.8. Психические нарушения при кахексии

При этом заболевании наиболее типичны астенические состояния, тяжесть которых нарастает по мере утяжеления общего состояния больных. В начальных стадиях кахексии астения может сопровождаться явлениями деперсонализа­ции и дереализации, раздражительной слабости, разнооб­разными сенестопатически-ипохондрическими ощущения­ми, различными нарушениями сна. Нередки расстройства настроения, чаще всего оно тревожно-тоскливое, изредка —

эйфорическое. При утяжелении общего состояния отмечСа-ется все большее нарастание общей вялости, амимии, апа­тии, адинамии вплоть до апатического ступора. Характерны состояния оглушения, начиная от легкого помрачения со­знания в виде обнубиляции и кончая сопором и комой, возникновение которых нередко предшествует летальному исходу. Реже отмечаются другие синдромы помрачения со­знания, такие как делириозное (особенно в виде так назы­ваемого мусситирующего, или бормочущего, делирия), аментивное, онейроидное, сумеречные состояния сознания. Довольно типичны частые колебания состояния сознания. Могут быть ложные узнавания, иллюзии, галлюцинации, параноидные и галлюцинаторно-параноидные состояния. Характерны нарастание так называемой апатической дез­ориентировки, полная безучастность к своему состоянию, полное отсутствие какой-нибудь инициативы, неопрятность.