Алкогольная паранойя (бред ревности)

Это относительно редкое психическое расстройство, встречающееся у мужчин с паранойяльной или эпилепто-идной акцентуацией характера в преморбидном состоянии. Бред развивается постепенно. Сперва в опьянении или во время абстиненции больные начинают обвинять жену или сожительницу в неверности. Первоначально эти обвинения могут казаться 'окружающим правдоподобными. Затем уп­реки становятся все более нелепыми. Больные начинают постепенно следить за женой, подвергают ее постыдным проверкам, понуждать к признаниям, предъявлять наду­манные доказательства “измен”. От посторонних идеи ре­вности они могут~умело скрывать. Обычно не проявляют никакой агрессии в отношении мнимых соперников — во всем винят жену.

В патогенезе бреда определенную роль играют снижение

сексуальной потенции, обычное при алкоголизме II—III стадии, а также конфликтные отношения и отчуждение между супругами из-за пьянства больного.

Лечение, кроме антиалкогольного, направлено на дез-актуализацию бреда посредством антипсихотических ней­ролептиков (трифтазин, мажептил).

15.3.4. Алкогольный параноид

(бред преследования)

Бред преследования описан И. В. Стрельчуком в 1949 г. На фоне бессонницы, тревоги и страха больному начинает казаться, что его собираются убить — застрелить, зарезать в подъезде дома, задавить на улице. Они страшатся всех незнакомых и малознакомых, а также тех, с кем у них раньше были конфликтные отношения. С бредом связаны иллюзии: в оттопыренном кармане встречного угадывается очертание пистолета, в блеснувшем в чьих-то руках ка­ком-то металлическом предмете — нож. Слова других, сказанные между собой, относят к себе и пре­вратно перетолковывают. Иногда им слышатся угро­зы. Поведение определяется бредом. Дома они запира­ются, ищут спасения в уходе в неизвестные места (“бре­довой дрейф”), прячутся или обращаются за защитой в милицию. Но агрессию в отношении мнимых преследова­телей проявляют редко.

Психоз длится от нескольких дней до 2—3 нед. Если бред затягивается на месяцы, то бредовые подозрения ста­новятся избирательными: они сосредоточиваются на лицах, с которыми ранее были в плохих отношениях и в злых намерениях которых находят определенные причины.

Алкогольный параноид отличают от спровоцированного алкоголем параноидного приступа шизофрении тем, что бред преследования не сопровождается другими видами бре­да (воздействия, инсценировки и т.д.).

Лечение то же, что при алкогольной паранойе. При страхе и тревоге показаны инъекции сибазона (седуксен, реланиум).

15.3.5. Алкогольные энцефалопатические психозы

Эти психозы сопровождаются выраженными неврологи­ческими и соматическими расстройствами. Встречаются во II—III стадии алкоголизма. Нередко им непосредственно

предшествует делирий. Иногда делирии переносились ранее, притом неоднократно.

Острая алкогольная энцефалопатия Гайе — Вернике. Эта энцефалопатия обычно следует за мусситирующим де­лирием. Состояние больного становится крайне тяжелым. Температура тела в течение суток колеблется от субфеб-Рильмой до 40 °С и выше, нарастают обезвоживание, тахи­кардия, одышка, падает артериальное давление, возможны коллапсы. Оглушение, проявляющееся в том, что больной с трудом понимает обращенную к нему речь, вяло и с задержкой реагирует на окружающее, постепенно переходит в бессознательное состояние. Характерны разнообразные не­врологические нарушения: симптомы орального автоматизма (сосательный и хоботковый рефлексы), хватательные ре­флексы, спонтанный нистагм, гиперкинезы. В последующие дни появляются пролежни. В одних случаях через 10—15 дней наступает смерть, в других соматическое состояние улучшается, но оглушение сменяется корсаковским психо­зом.

Корсаковский психоз. Этот психоз назван по имени выдающегося московского психиатра С. С. Корсакова, опи­савшего это психическое расстройство. Данному психозу обычно предшествует алкогольный делирий или энцефало­патия Гайе — Вернике. Характерна триада симптомов: фик­сационная амнезия, конфабуляции и амнестическая дез­ориентировка. Фиксационная амнезия проявляется невоз­можностью запомнить текущие события при сохранности памяти на прошлое, особенно далекое. Можно множество раз повторять больному свое имя, но через несколько фраз он его забывает. Человека, с которым не раз встречался в последние дни, воспринимает как впервые увиденного. Кон­фабуляции (выдумки, прикрывающие описанные нарушения памяти) особенно выступают при расспросах больного о том, где он только что или вчера был, с кем встречался и т. д. (“Вчера ездила на дачу и собирала цветы”, — заявляет посредине зимы больная, уже несколько месяцев не поки­давшая больницу). Из-за фиксационной амнезии больные дезориентированы в месте и времени: не могут понять, где они находятся (“В какой-то больнице”, — отвечает больная, оглядев окружающую обстановку и видя персонал в белых халатах), неспособны назвать сегодняшнее число, месяц, день недели, сказать, обедали они сегодня или нет, и т. д. Но прежние навыки хорошо сохраняются, давних знакомых узнают сразу.

Психоз протекает хронически — многие месяцы и даже годы. Под влиянием лечения и времени постепенно насту­пает улучшение.

Диагностируя корсаковский алкогольный психоз, следует иметь в виду, что подобный же синдром может развиться вследствие отравления угарным газом, после повешения, у перенесших клиническую смерть и реанимированных.

Патогенез энцефалопатических психозов считается сходным с патогенезом тяжелого делирия. Особое значение придается дефициту витаминов группы В. Для энцефало­патии Гайе — Вернике характерно множество точечных кровоизлияний в стволе мозга, особенно в сосцевидных телах.

Лечение при острой энцефалопатии сводится к дез­интоксикации, мерам по поддержанию гомеостаза, сердеч­ной деятельности, дыхания. Рекомендуется внутримышеч­ное введение больших доз витаминов группы В. Те же витамины, а также ноотропные средства показаны при кор-саковском психозе.

15.3.6. Экспертиза

При корсаковском психозе, хроническом алкогольном галлюцинозе и хроническом параноиде трудоспособность утрачивается и возникает необходимость в определении ин­валидности.

При всех психозах в момент совершения общественно опасных действий больные признаются невменяемыми и нуждающимися в принудительном лечении. При экспертизе лиц, в прошлом перенесших делирий, следует учитывать возможность намеренного воспроизведения бывших ранее симптомов (метасимуляция).

Глава 16

НАРКОМАНИИ И ТОКСИКОМАНИИ

16.1. Основные термины

Понятия “наркомания”, “наркотик” или “наркотическое средство или вещество” стали не столько медицинскими, сколько юридическими.

Наркотик — наркотическое средство и наркотическое вещество — включен в официальный государственный спи-

сок вследствие социальной опасности из-за способности при однократном употреблении вызывать привлекательное пси­хическое состояние,, а при_ систематическом,— психическую или'физическую зависимость^ от него. Если вещество или средство обладает подобными "свойствами, но с государст­венной точки зрения не представляет большой социальной опасности, то наркотиком оно не признается примером может служить алкоголь). Одно и то же лекарственное средство"в~разные годы может то не считаться наркотиком, то включаться в их число. Например, снотворное барбамил отнесено к наркотикам лишь с середины 80-х годов, хотя способно вызывать и психическую и физическую зависи­мость. Подобное юридическое понимание обусловлено тем, что, согласно Уголовному кодексу, как преступление ква­лифицируется и наказуется незаконное изготовление, при­обретение, хранение, перевозка и пересылка наркотиков.

Наркоманией называют болезнь, вызванную системати­ческим употреблением средств, включенных в государст­венный список наркотиков, и проявляющуюся психической, а иногда и физической зависимостью от них. Сильную психическую зависимость способны вызывать все наркотики, но физическая зависимость к одним бывает выражена (пре­параты опия), к другим — остается неясной, сомнительной (марихуана), в отношении третьих вообще отсутствует (ко­каин).

Психоактивные токсические вещества обладают теми же свойствами, что и наркотик (вызывают привлекательное психическое состояние и зависимость), но в официальный список они не включены. Примером служат некоторые тран­квилизаторы (сибазон) или используемые в виде ингаляций бензин, ацетон и др.

Токсикомания — заболевание, проявляющееся психи­ческой (а иногда и физической) зависимостью от вещества, не включенного в официальный список наркотиков.

Злоупотребление наркотиками или другими токсичными веществами без зависимости от них не считается наркома­нией или токсикоманией. Для этих случаев предлагалось множество различных названий: наркотизм, токсикомани-ческое поведение, эпизодическое злоупотребление и др. В последние годы все большее распространение получает термин “аддиктивное поведение” (от англ, addiction — па­губная привычка, порочная склонность), который указыва­ет, что это — нарушение поведения и меры требуются скорее воспитательные, чем медицинские.

8—1039 225

Психическая зависимость проявляется все бо­лее овладевающим желанием продолжить употребление дан­ного вещества, добывая его любыми путями и пренебрегая неприятными и даже опасными последствиями. Перерыв в употреблении вызывает напряжение и беспокойство и резкое усиление влечения к данному веществу. Это влечение иног­да неточно называют обсессивным (навязчивым), хотя в отличие от невротических навязчивостей таким влечением нисколько не тяготятся и болезненным его не считают. Внешним проявлением психической зависимости служат по­стоянное стремление к контакту с другими лицами, зло­употребляющими этим веществом, начало употребления наркотика или другого вещества в одиночку и поиск заме­нителей в его отсутствие. От истинной, индивидуальной психической зависимости следует отличать групповую психическую зависимость, особенно выраженную при аддиктивном поведении у подростков и молодежи. Вле­чение в этих "случаях* возникает только тогда, когда соби­рается “своя компания”, постоянно вместе злоупотребляю­щая каким-либо веществом. За ее пределами влечение не проявляется, при отрыве от нее — исчезает.

Физическая зависимость развивается, когда ве­щество, которым злоупотребляли, становится постоянно не­обходимым для поддержания нормального функционирова­ния организма. Перерыв в его регулярном поступлении в организм вызывает болезненное состояние (абстинентный синдром), проявляющееся не только психическими, но и выраженными соматическими и неврологическими наруше­ниями, которые исчезают после введения очередной дозы привычного вещества.

Абстинентный синдром (от лат. abstincntia — воздержание) служит главным проявлением физической за­висимости. Он развивается обычно через несколько часов после того, как в организм не поступила очередная доза наркотика или иного токсического вещества. Возникающие симптомы в значительной мере являются как бы антиподами тех признаков, которые характерны для опьянения данным веществом. Вместо эйфории наступает депрессия, вместо ленивого довольства — беспокойство и тревога, вместо уси­ления активности — апатия, вместо миоза — мидриаз и т. д. Соматические и неврологические нарушения могут даже преобладать над психическими.

Компульсивное влечение (от англ, compul­sion — принуждение) отличается от упомянутого ранее так

называемого обсессивного неодолимостью, невозможностью его подавить. Больной не способен скрывать или как-то маскировать это влечение.

Толерантность (устойчивость) к наркотику или иному токсическому веществу определяется минимальной дозой, способной вызвать обычный эффект или устранить явления абстиненции. По мере развития одних видов нар­команий толеоантостъ^а^^^ысг^н_^н^чительно (опи­аты), при других — появляется только при длительном злоупотреблении (гашиш), при третьих не возрастает вовсе (кокаин).

Анозогнозия — нежелание и неспособность при­знать наличие болезни, в частности в зависимости от пси­хоактивного вещества, характерны для наркоманий и ток­сикомании. Исключение составляет развитие выраженной физической зависимости с тяжелым абстинентным синдро­мом.

Полинаркомании и политоксикомании как термины иногда необоснованно используются для обозначения всех случаев, когда больной испробовал на себе действие двух и более наркотиков и других токсичных веществ. Диагноз полинаркомании правомерен только тогда, когда одновре­менно имеется зависимость от двух и более наркотиков, диагноз политоксикомании — от двух и более ненаркоти­ческих веществ. Если установлена одновременная зависи­мость от одного наркотического и другого ненаркотического вещества, то эти случаи предложено называть “осложненной наркоманией”. Злоупотребление двумя и более наркотиками или иными психоактивными веществами без зависимости от них ни полинаркоманией, ни поли-гоксикоманией не является, так же как последовательный переход от одного средства к другому.

16.2. Классификация наркотиков и других токсичных веществ

Медицинские классификации основываются на особенно­стях действия веществ (эйфоризаторы, транквилизаторы, психостимуляторы, галлюциногены и т. д.). Однако одно и то же вещество в зависимости от дозы и способа введения может оказывать различное действие. Наиболее распростра­нены систематики, отражающие практические потребности.

Международная классификация болезней (10-й пере­смотр) среди наркотиков и психоактивных веществ выде-

8* 227

ляет: 1) препараты опия, 2) снотворные и седативные, 3) кокаин, 4) препараты индийской конопли (каннабинои-ды), 5) психостимуляторы, 6) галлюциногены.

16.3. Клинические проявления 16.3.1. Наркомании

16.3.1.1. Опийная наркомания

Используемые препараты. Среди аптечных препаратов употребляют морфин, омнопон, промедол, дионин, кодеин и др. В подпольных лабораториях в нашей стране приго­товляют героин и метадон. Кустарным образом делают раз­личные вытяжки из мака. Сырьем служат млечный сок из головок еще незрелого растения или высушенные и измель­ченные головки и стебли (“маковая соломка”). Наиболее богат опием снотворный мак Papaver somniferum, но его содержат также мак масляничный и даже декоративный садовый.

Картина опьянения. Чаще всего аптечные ампулирован-ные препараты или самодельно приготовленные жидкости вводят внутривенно. Сразу за вливанием краснеет лицо, ощущается горячая волна, проходящая по телу, чувство покалывания иголками, зуд кожи лица. Нередко возникает короткое чувство дурноты. Могут случаться обмороки.

Через 10—15 мин все неприятные ощущения исчезают. Развивается эйфория — повышенное настроение с чувством необыкновенного душевного и телесного комфорта. Однако эта эйфория обычно не сочетается ни с повышенной ак­тивностью, ни с потребностью в общении. Приятным со­стоянием (“кайфом”) стремятся насладиться наедине или в стороне от других. Молча сидят, предаваясь заманчивым мечтам, воспоминаниям или желанным мыслям, но ярких зрительных фантазий не бывает. Сознание остается ясным. Только при передозировке развиваются оглушение, сопор, кома. Зрачки бывают, как точки, и не .расширяются в темноте. Опытные наркоманы при желании могут диссиму­лировать опийное опьянение, только узкие зрачки выдают его, поэтому для маскировки они носят темные очки даже вечером в помещении или закапывают в глаза атропин. Опьянение длится несколько часов и сменяется вялостью и сонливостью.

При передозировке быстро наступает сонливость и может

возникнуть опасное для жизни больного коматозное состо­яние: сознание полностью утрачивается, он имеет вид глу­боко спящего человека, которого невозможно разбудить. Узкие зрачки не реагируют на свет. Нарастает нарушение дыхания, которое становится периодическим (два-три глу­боких вдоха чередуются с задержками), затрудненным, хра­пящим. Смерть наступает от паралича дыхания.

Гораздо реже больные вводят препараты опия подкожно или едят кашицу из маковой соломки. Тогда первоначальная вегетативная реакция отсутствует, а эйфория наступает через 20—30 мин.

Злоупотребление без зависимости. Первые вливания обычно делают в компании наркоманов и с их помощью. Около 60% эти вливания сразу же бросают, а 40% стано­вятся наркоманами. Мотивация начала злоупотребления сходная с той же, что при алкоголизме. У молодежи частой мотивировкой служат “скука”, неумение занять себя, пре­сыщенность развлечениями. Главную роль в приобщении молодежи к наркотикам играют делинквентные и крими­нальные группы, компании наркоманов. Среди “неформаль­ных” движений существуют как “наркофильные”, где нар­котики легко распространяются (хиппи, панки, некоторые фанаты), так и “наркофобные”, активно отвергающие нар­котики (брейкеры, культуристы и др.). В настоящее время редко встречаются наркомании, развившиеся вследствие ус­транения наркотиками хронических сильных болей.

Наркомания. Первая стадия наркомании развива­ется довольно быстро: достаточно бывает 5—10 раз повто­рить вливания, чтобы возникла психическая зависимость от наркотика. Влечение к нему становится главным в жизни. Наркоманы сами научаются делать себе внутривенные вли­вания и приготовлять самодельные препараты. Стараются не оторваться от компании наркоманов как источника полу­чения наркотика. Соматические изменения еще выражены умеренно: снижен аппетит, появляются запоры, начинается похудание. Из-за постоянного миоза ухудшается зрение.

При вынужденном перерыве в приеме наркотика явления абстиненции бывают стертыми. Резко усиливается влечение к наркотику. Настроение становится депрессивно-дисфори-ческим: угнетение сочетается с раздражением, истериками с рыданиями, требованием денег от близких для приобре­тения наркотика.

Вегетативные симптомы абстиненции можно спровоци­ровать инъекцией антагониста наркотика (налоксон, налор-

I фин). После их вливания резко расширяются зрачки, чего V не бывает у здоровых людей.

Стертая абстиненция сохраняется несколько дней, но сильное влечение к наркотику удерживается по нескольку месяцев. Однако и в дальнейшем в стрессовых ситуациях или при встрече с наркоманами влечение может возобно­виться.

На первой стадии начинает расти толерантность: чтобы вызвать эйфорию, дозу приходится увеличивать в 2—3 ра­за. От частых инъекций вены предплечий и локтевых сги­бов склерозируются, на месте проколов иглой образуются узелки.

Вторая стадия наркомании характеризуется выра­женной физической зависимостью от наркотика, которая обычно наступает через несколько недель или даже месяцев регулярных злоупотреблений. Абстиненция начинается че­рез 12—24 ч после перерыва и протекает тяжело. Появля­ются сильные мышечные боли, судорожные сведения мышц, спазмы в животе, часто — рвота и понос, боли в области сердца. Зрачки становятся широкими, пульс - - учащенным. Нередко начинаются слезотечение и слюнотечение, непрек­ращающееся чиханье. Озноб чередуется с проливным потом. Обостряются хронические соматические заболевания. Опи­саны случаи смерти от инфаркта миокарда во время абс­тиненции.

Тяжелое состояние длится несколько суток, а вегетатив­ные нарушения — 1—2 нед. Однако психическая зависи­мость и сильное влечение к наркотику могут удерживаться несколько месяцев. Под влиянием психогенных стрессов или острых соматических заболеваний (например, гриппа) могут развиваться преходящие состояния “псевдоабстинен­ции” — повторение описанных вегетативных нарушений в ослабленном виде.

Рост толерантности на второй стадии резко выражен. Описаны случаи, когда толерантность достигала несколько десятков смертельных доз в сутки для интактного организма. После перенесенной абстиненции толерантность резко па­дает, и прежняя, ставшая привычной доза может привести к смерти.

Изменяется картина опьянения. Прежний “кайф” исче­зает. Наркотик становится необходимым допингом для вос­становления работоспособности, общительности, бодрости, аппетита. Его действие сохраняется лишь несколько часов, что заставляет повторять вливания в течение дня.

Соматические нарушения резко выражены и постоянны. Кожа шелушится, волосы секутся, ногти ло­маются, зубы крошатся. Характерны необычная бледность, запоры, анемия. Аппетит утрачен. Узкие (“точечные”) зрач­ки нарушают аккомодацию. Угасает половое влечение, у мужчин наступает импотенция, у женщин — аменорея. Сексуальная активность может проявляться в пассивной форме, включая гомосексуальную, в виде проституции с целью добычи денег на наркотик.

Осложнениями являются вирусные гепатиты, СПИД, тромбофлебиты и тромбоэмболии как следствие постоянных внутренних вливаний без соблюдения правил асептики. Смертность среди наркоманов в 20 раз выше, чем в общей популяции. Причинами служат передозировка наркотика, суициды, упомянутые соматические осложнения.

Третья стадия наркомании встречается нечасто, так как не все наркоманы до нее доживают. Крайнее ис­тощение, астения и апатия делают больного нетрудоспособ­ным. Интерес сохранен только к наркотику. Толерантность к нему снижается. Прежние высокие дозы могут вызывать тягостные состояния. Однако все время требуется несколько меньшая доза для предотвращения абстиненции. Активиза­ция под действием наркотика сводится лишь к тому, чтобы самостоятельно поесть и элементарно себя обслужить. Время в основном наркоманы проводят в постели. Нередко отме­чаются коллапсы. Смерть наступает от интеркуррентных заболеваний.

Лечение. При передозировке с развитием сопо­розного и коматозного состояний и нарушениями дыхания применяются внутривенные вливания налорфина (налли-на) — антагониста опийных препаратов. При его отсутствии можно воспользоваться вливанием бемегрида — антагониста барбитуратов и стимулятора дыхания. Дезинтоксикация осу­ществляется общепринятыми способами. К средствам, вво­димым капельно в вену, добавляют кофеин (до 10 мл 10 % раствора в сутки).

Купирование абстинентного синдрома оказывается необходимым при одномоментном отнятии нар­котика, принятом в нашей стране. За рубежом нередко используют метадон (Methadone) — синтетический препа­рат, сходный с морфином, устраняющий тягостные прояв­ления абстиненции. В процессе лечения его дозу постепенно уменьшают. Однако в больших дозах метадон способен вызвать эйфорию, а при длительном применении — при-

выкание и пристрастие. В нашей стране такое лечение считается неприемлемым, так как оно способно более тя­желую опийную наркоманию сменить более легкой мета-доновой. Постепенное снижение дозы наркотика, предотв­ращающее тяжелую абстиненцию, допускается только в том случае, если наркомания сочетается с органическими забо­леваниями сердца, тяжелой гипертонической болезнью и перенесенным инфарктом.

Для устранения вегетативных нарушений показаны пир-роксан (альфа-адреноблокатор), атропин, баралгин. Мышеч­ные боли уменьшаются под действием анальгина, а также иглоукалывания. При депрессии и беспокойстве используют амитриптилин. Необходима индивидуальная психотерапия: сопереживание облегчает неформальный контакт, позволяет выяснить искренность намерения лечиться или подтолкнуть к такому решению.

Подавление влечения к наркотику представ­ляет трудную задачу в связи с отсутствием эффективных средств. Нейролептики (неулептил, сонапакс) ослабляют влечение только до тех пор, пока применяются. Налтрек-сон — антагонист морфина, блокирующий его действие и делающий опийные препараты неспособными вызвать эйфо­рию, в организме быстро инактивируется, и влечение воз­обновляется. При желании пациента излечиться от нарко­мании прибегают к интенсивной и продолжительной пси­хотерапии, включая групповую и семейную. Предприни­маются попытки разработать аверсионную терапию (выра­ботать отвращение к наркотическому опьянению путем ус­ловного отрицательного рефлекса). Для этого во время нар­котического опьянения вводят внутривенно коразол, вызы­вающий острый страх, или дитилин, от которого наступает кратковременная остановка дыхания.

16.3.1.2. Каннабиноидная наркомания (гашишизм)

Используемые препараты. В нашей стране чаще всего курят гашиш (анаша, “план”) — высушенное и спрессо­ванное смолистое вещество, выступающее на поверхности цветущих верхушек женских особей конопли. Действующим началом служит тетрагидроканнабиол. Больше всего его в индийской конопле, но он содержится и в других ее видах и не только в цветущих верхушках, но и в стеблях, и листьях. В Америки и Европе больше распространена ма-

рихуана — высушенные и измельченные листья и верхние части стеблей конопли (“травка”). Действие марихуаны слабее гашиша приблизительно в 10 раз. На черном рынке появились синтетический тетрагидроканнабиол, который в 20 раз активнее гашиша. Марихуану и особенно гашиш курят чаще в смеси с табаком, обычно в компаниях. Гораздо реже добавляют к сладостям или спиртным напиткам.

Картина опьянения. Первое в жизни курение гашиша обычно никаких ощущений не вызывает. Чтобы испытать “кайф” надо покурить 2—3 раза. Большая доза с пищей или алкоголем может вызвать тошноту, головную боль, стеснение в груди, затруднение дыхания.

Картина опьянения зависит от поступившей дозы и от чувствительности организма.

Легкое субпсихотическое опьянение развивается через 5—15 мин от начала курения. Проявляется эмоциональными перепадами — от безудержного веселья (приступы хохота) до мгновений страха и ужаса. Злоба нехарактерна, но эмо­ции заразительны: в компании участники, индуцируя друг друга, могут крушить и ломать все вокруг; возникает по­требность двигаться и общаться. Они энергично жестику­лируют, гримасничают, приплясывают, отбивают ритм ру­ками и ногами. Безудержно говорливы, хотят со всеми поделиться своими мыслями, с жаром говорят о пустяках.

Появляются психосенсорные расстройст-в а: краски становятся необычно яркими, звуки — насы­щенными. Появляется ощущение обострения слуха — ка­жется, что улавливается каждый шелест и шорох. На самом деле слуховой порог не снижается. Искажается оценка рас­стояния — предметы отдаляются. Если в таком состоянии опьяневшие берутся за руль, то из-за неправильной оценки дистанций попадают в аварии и катастрофы. Ощущается необычная легкость тела и движений (“н е в е с о м о с т ь”). В компании обнаруживается своеобразное сужение сознания (симптом И. Н. Пятницкой): ее участники воспринимают лишь то, что происходит в их кругу, а постороннего не замечают. Иногда появляется впечатление, что они сами себя видят со стороны.

Вегетативные нарушения сводятся к расширению зрач­ков, блеску глаз, сухости во рту.

Опьянение длится до нескольких часов. При протрезв­лении появляется сильный голод. Диагностическим призна­ком может служить своеобразный сладковатый запах от одежды курившего гашиш, который долго сохраняется.

Тяжелое психотическое опьянение встречается редко и бывает следствием передозировки или повышенной чувст­вительности. Обычно развивается онейроид: отрешен­ные от окружающего погружаются в мир грезоподобных фантазий или заново переживают прежние эмоционально насыщенные события (“сцены любви и ненависти”). При этом в контакт вступить не удается, а выражение лица меняется от блаженства до ужаса и гнева. При делирии галлюцинации бывают устрашающего характера. От них могут спасаться бегством или проявляют агрессию к тем, кто случайно попадается на глаза. При состоянии спутан­ности растерянно оглядываются вокруг, не узнают окружа­ющих и обстановку, в контакт удается вступить с большим трудом. Длительность острых интоксикационных психозов, вызванных гашишом, от нескольких часов до нескольких дней.

Злоупотребление без зависимости. Обычно бывает эпи­зодическим, когда собирается “своя компания”. Такое зло­употребление даже на протяжении 2—3 лет может не при­водить к наркомании. Но при почти ежедневном курении ее признаки появляются через 1—2 мес. При курении ма­рихуаны (“травки”) зависимость развивается значительно медленнее, чем при употреблении гашиша.

Наркомания. Первая стадия характеризуется психической зависимостью и проявляется возникновением потребности курить по 2—3 раза в день. Курят уже в одиночку и постоянно и настойчиво ищут, где бы раздобыть гашиш. При вынужденном перерыве картина абстиненции бывает стертой: астения, сонливость, угнетенное или раз­драженное настроение, головная боль, неприятные ошуще-ния в области сердца — все это немедленно исчезает после курения гашиша.

Вторая стадия развивается при регулярном ку­рении гашиша в течение 2—3 лет и характеризуется из­менением картины опьянения, психопатизацией, а иногда и признаками физической зависимости. При курении более слабой марихуаны физическая зависимость обычно не про­является. Гашиш становится постоянно необходимым до­пингом. Без него утрачивается всякая работоспособность. После же курения становятся активными, живыми, собран­ными, общительными. Но курить приходится по нескольку раз в день.

При физической зависимости перерыв в курении на сутки вызывает выраженный абстинентный синдром, для-

ι

щийся около недели. Тяжелая астения и депрессия сочета­ются с крайне неприятными ощущениями в разных частях тела (сенестопатии), сжимающими болями в области головы и сердца, тошнотой, спазмами в животе. Могут быть ознобы, проливные поты, мышечный тремор, гипертонические кри­зы. Позднее астения сменяется дисфорией — злобно-тоск­ливым настроением.

Психопатизация у одних проявляется нарастающей апа­тией ко всему, кроме гашиша, у других — эксплозивностью (вспышки раздражения, злобы и агрессии). Нарастает общее истощение, у мужчин наступает импотенция, у женщин — анеморея. Имеются данные об угнетении иммунных реак­ций.

Хронические психозы при гашишной наркомании. Хро­нические психозы встречаются приблизительно у 15 % мно­голетних курильщиков гашиша. Картина обычно сходна с параноидной шизофренией: бред преследования и воздей­ствия сочетается с апатией, безволием, бездеятельностью, реже — со слуховыми галлюцинациями. Предполагается, что эти психозы возникают лишь у тех, кто предрасположен к шизофрении, а гашиш является провокатором. Иногда у таких лиц гашишные опьянения с самого начала протекают атипично — с тревогой, подозрительным отношением к другим, в злом умысле обвиняют своих же приятелей, действие гашиша принимают за умышленное отравление.

Лечение. Легкое субпсихотическое опьянение лечения не требует. Вытрезвление ускоряет обильная еда, особенно сладкого. Можно использовать внутривенное вливание глю­козы. При тяжелом психотическом опьянении внутримы­шечно вводят реланиум (сибазон, седуксен) или аминазин. При явлениях абстиненции проводят дезинтоксикацию, при астении используют сиднокарб, при депрессии — амитрип-тилин, при дисфориях — карбамазепин (финлепсин).

Злоупотребление без зависимости лекарственного лече­ния не требует. Необходимо объяснить пациенту вред и опасность гашиша. При наркомании влечение пытаются подавить длительным применением психотропных средств (сонапакс, неулептил). Наиболее эффективна аверсионная терапия по В. С. Битенскому: в начале гашишного опьянения внутривенно вводят коразол (метразол), вызывающий силь­ный страх. За несколько сочетаний вырабатывается довольно стойкий отрицательный условный рефлекс — гашиш вызы­вает отвращение.

16.3.1.3. Эфедроновая и первитиновая наркомании

Используемые препараты. Эфедрой изготовляется в под­польных лабораториях из лекарств, содержащих эфедрин (глазные капли, мази от насморка, содержание эфедрин средства для лечения бронхиальной астмы). Производное первитина (гидрохлорид йодпервитин) входит в состав са­модельного препарата, на сленге наркоманов называемого “ширкой”.

Эфедроновое и первитиновое опьянение. Самодельные препараты вводят внутривенно. Сперва появляются озноб, ощущение покалывания в руках и ногах, шевеления волос на голове, сердцебиение. Затем развивается состояние, на­поминающее гипоманиакальное. Настроение повы­шено, ощущается душевный подъем, появляется уверенность в своих необычных способностях и талантах, в исполнении заманчивых, но нереальных планов. В отличие от опийной эйфории возрастает активность, тянет к общению и при­ключениям. Говорят без умолку, быстро, перескакивая с одной темы на другую, оживленно жестикулируя. Отмечают легкость в теле (“н е в е с о м о с т ь”). Обстановка вокруг становится необычно интересной. Появляется чувство без­граничной любви ко всем людям. Резко усиливается половое влечение, возникает длительное половое возбуждение. Аг­рессивность нехарактерна, но может быть спровоцирована попытками ограничить активность или недоброжелательным видом и тоном. Вегетативные нарушения сводятся к повы­шению артериального давления, тахикардии, экстрасисто-лии. Глаза блестят, губы сохнут.

Опьянение длится несколько часов и сменяется вялостью, быстрой утомляемостью, дурным самочувствием. В этом постинтоксикационном периоде возникает сильное влечение к наркотику.

Формирование наркоманий. Более половины среди тех, кто попробовал однажды ввести себе в вену эфедрой или первитин, начинают повторять вливания. Иногда бывает достаточно 2—3 вливаний, чтобы возникла зависимость — неудержимое желание еще раз испытать подобное опьяне­ние.

Тяжелая физическая зависимость может появиться в течение нескольких недель. Абстиненция проявляется дисфорией — мрачным и злобным по отношению к окружающим настроением. Сонливость сочетается с невоз­можностью уснуть, уснувшие пробуждаются от кошмарных

сновидений. Вегетативные нарушения во время абстиненции резко выражены: мышечный тремор, чередование озноба и проливного пота, сжимающие боли в области сердца, му­чительные задержки мочи, гиперакузия и светобоязнь удер­живаются несколько суток и сменяются тяжелой астенией.

Циклический характер наркотизации характерен для данных видов наркоманий и обусловлен тем, что явления абстиненции начинаются еще в постинтоксикационном пе­риоде — уже через 2—4 ч после вливания наркотика по­является желание его повторить. В результате вливания делают по нескольку раз в день. Возникают состояния, напоминающие алкогольные запои. Суточная доза возра­стает в 20—30 раз по сравнению с первоначальной. Разовая доза возрастает не более чем в 2—3 раза из-за сильных сердцебиений при передозировке. Принявшие наркотик по­добную интоксикацию выдерживают 2—5 сут: они не спят, почти не едят, доводят себя до полного истощения сил. Тогда влечение к наркотику временно ослабевает. Больные принимают снотворные или транквилизаторы (обычно в больших дозах), отсыпаются, отъедаются и через несколько дней влечение к наркотику вспыхивает с новой силой. По мере развития наркомании интервалы между циклами уменьшаются.

Социальная деградация наступает быстро: больные ведут паразитический образ жизни, обирая близких, попрошайни­чая и воруя. Прежние интересы и привязанности утрачива­ются. Они становятся неряшливыми и нечистоплотными.

Со временем нарастает истощение, развиваются миокар-диодистрофия, хронический гастрит и спастический энте­роколит, у мужчин — импотенция, у женщин — аменорея. При кустарном изготовлении эфедрона используется калий перманганат, в результате при длительном злоупотреблении присоединяются симптомы хронического отравления мар­ганцем: хореиформные гиперкинезы, парез мягкого неба, языка, лицевых мышц.

Лечение. При эфедроновом и первитиновом опьянении возбуждение лучше всего устранять инъекциями сибазона (седуксен, реланиум) и дезинтоксикационными средствами. Выраженную экстрасистолию купируют новокаинамидрм. Мучительную бессонницу лучше устранять эуноктином (ра-дедорм), но не барбитуратами из-за опасности полинарко­мании. Галоперидол способен провоцировать приступы ака-тизии, аминазин и тизерцин — коллапсы.

При абстиненции используют те же средства, добавляя

при дисфории неулептил (перициазин) или сонапакс (мел-лерил) или карбамазепин (финлепсин), при тревоге — хлор-протиксен (труксал), при выраженных вегетативных нару­шениях — грандаксин (тофизопам), при бессоннице — феназепам. С самого начала необходима интенсивная дез­интоксикация с использованием капельных внутривенных вливаний гемодеза, глюкозы и др.

Подавление влечения по миновании абстиненции пыта­ются осуществить с помощью сонапакса (меллирил) и фе-назепама. Предложен метод аверсионной терапии по В. С. Битенскому: во время наркотического опьянения внутривенно вводят дитилин, вызывающий кратковремен­ную остановку дыхания, удушье и страх. От нескольких сочетаний вырабатывается довольно стойкий условный ре­флекс — отвращение к наркотику. Успех лечения подкреп­ляется психотерапией.

16.3.1.4, Кокаиновая наркомания

Используемые препараты. Препараты приготовляются из листьев кустарника кока, растущего в Южной и Цент­ральной Америке. Туземные племена индейцев жевали его листья, из которых еще в XIX в. был выделен алкалоид — кокаин. Его гидрохлорид стал использоваться для местной анестезии. Кокаиномания распространилась в Европе и США во время первой мировой войны. Кокаин курить было нельзя. Порошок кокаина закладывали в нос (через слизи­стую он быстро всасывался), он быстро разлагался при нагревании. В 70-х годах в США появился “крэк” — ус­тойчивый к высокой температуре препарат кокаина, его стали курить, и кокаиновая наркомания распространилась среди молодежи.

Распространение в нашей стране было довольно значительным с 1915 г. до конца 20-х годов. Затем кока­иновая наркомания исчезла, но с 1986 г. появились сооб­щения о новых единичных случаях.

Картина опьянения. Характеризуется как маниакально-подобное опьянение с выраженной эйфорией, повышенной активностью, самоуверенностью, ощущением раскрытия своих творческих возможностей. Собственные мысли ка­жутся необыкновенно глубокими и проникновенными. Воз­никает половое возбуждение. Вегетативные нарушения уме­ренны, проявляются сердцебиением, расширением зрачков, повышением артериального давления.

При передозировке наступает психотическое опьянение с тревогой, страхом, растерянностью. Кажется, что окру­жающие что-то замышляют, хотят расправиться, убить. Особенно характерны тактильные галлюцинации: ощущение ползания насекомых по телу (симптом Маньяна), которых ищут, ловят, а кожу расчесывают до крови. Реже слышатся оклики по имени и звон в ушах. Сердечные аритмии со­четаются с приступами стенокардии, случаются обмороки, коллапсы, судорожные припадки. Смерть может наступить от внезапной остановки сердца.

Относительно редко вслед за интоксикацией или во время нее появляются страх, тревога и растерянность или возни­кают кокаиновый делирий (наплыв ярких зрительных, слу­ховых и тактильных галлюцинаций, обычно устрашающих, которые больной принимает за реальность), кокаиновый онейроид (пассивное созерцание сценоподобных картин), кокаиновый параноид (внезапно, “как озарение”, вспыхи­вает бред преследования или ревности при сохраняющемся упорядоченном поведении, отчего поначалу окружающие могут верить высказываниям больного).

Опьянение длится несколько часов и сменяется тяжелой астенией. Кокаиновые психозы могут продолжаться по не­скольку дней, а параноид даже затягиваться на недели и месяцы. В последних случаях кокаин может выступать в качестве провокатора параноидной шизофрении.

Эпизодическое злоупотребление кокаином. Оно может длиться довольно долго, не приводя к формированию зави­симости. Перерывы переносятся легко, без явлений абсти­ненции. Однако эпизодическое злоупотребление может стать злокачественным, напоминая алкогольные запои — в тече­ние одних-двух суток потребляется в виде курения и внут­ривенных вливаний до 1 г кокаина. Лица, доведшие себя до изнеможения, прибегают к алкоголю, снотворным, тран­квилизаторам.

Хроническое злоупотребление. Даже почти ежедневное употребление кокаина приводит к развитию наркомании с разной скоростью в зависимости от способа введения кока­ина. При внутривенном введении или курении крэка тре­буется несколько недель, при закладывании порошка в нос — многие месяцы, при жевании листьев кока — даже годы.

Признаки наркомании. Ими являются выраженная пси­хическая зависимость (постоянное влечение к кокаину), а при вынужденном перерыве — тяжелые дисфории со вспыш-

ками гнева, направленными на других и на себя, когда больные могут совершать суицидальные поступки. Изменя­ется картина кокаинового опьянения: эйфории уже не бы­вает, кокаин служит для того, чтобы предотвратить тяжелую дисфорию. Отчетливых признаков физической зависимое! и не появляется. Постепенно нарастают истощение, апатия, бездеятельность, ослабевает память.

Лечение. Во время опьянения лечение сводится к дез­интоксикации и транквилизаторам, при передозировке — к назначению симптоматических средств, при психозах — к применению различных нейролептиков в зависимости от синдрома. Абстиненцию и напоминающее запой периоди­ческое злоупотребление прерывают капельными вливаниями амитриптилина·и сибазона (седуксена). Психическая зави­симость исчезает при длительном перерыве наркотизации. Кокаиновая наркомания в прошлом, за исключением далеко зашедших случаев, считалась наиболее поддающейся изле­чению.

16.3.1.5. Барбитуромания

Используемые препараты. Применяются аптечные снот­ворные — производные барбитуровой кислоты. Барбамил (амитал-натрий) использовался чаще всего. Сходную кар­тину развития наркомании вызывало также снотворное — производное пиперидина — ноксирон, в настоящее время в нашей стране изъятый из употребления.

Злоупотребление снотворными. Встречается нередко, но наркомания развивается далеко не у всех. Некоторые люди, страдающие бессонницей (чаще всего как одним из прояв­лений невроза), без снотворных не могут заснуть и при­нимают их годами. У них также развивается зависимость, но не наркоманическая, а истинная обсессивная. Нередко со временем они вынуждены увеличивать дозу снотворного в 2—3 раза. В этих случаях может обнаружиться эйфори-зирующий эффект некоторых барбитуратов и создаться уг­роза для развития наркомании. Другую группу барбитуро-манов составляют те, кто нарочно прибегал к большим дозам барбамила не для того чтобы уснуть, а чтобы испы­тывать его эйфоризирующее и опьяняющее действие. С этой целью раствор барбамила мог вводиться внутривенно.

Картина опьянения. Барбитуровое опьянение напоми­нает алкогольное. Беспричинное веселье, беспорядочная ак­тивность, бесцеремонность, развязность легко сменяются

гневом и драчливостью. Раньше и сильнее, чем при алко­гольном опьянении, нарушаются двигательные координации (шаткая походка, неустойчивость позы, несоразмерность движений). Характерны брадикардия, понижение артери­ального давления и температуры тела, расширение зрачков. Через 1—3 ч наступает глубокий сон, затем слабость и вялость. При передозировке легко развивается сопор и кома, опасные для жизни из-за возможности паралича дыхатель­ного центра.

Формирование наркомании. Развитие наркомании на­чинается с психической зависимости. Сроки ее появления различны. У тех, кто употреблял снотворное для борьбы с бессонницей, она может сформироваться через несколько лет, тем, кто старался достичь эйфории, достаточно бывает нескольких недель. Проявлением психической зависимости служит дневной прием барбитурата не для засыпания, а чтобы “успокоиться” или повеселиться. Возрастает толеран­тность: дозу увеличивают в 2—4 раза. Прием снотворного часто чередуют с алкоголем (одно способно заменить дру­гое). Длительность первой стадии — от нескольких недель до нескольких месяцев.

При присоединении физической зависимости доза бар-бамила достигает 1 г и более в сутки. Изменяется картина опьянения: оно становится дисфорическим со злобной аг­рессией, стремлением к дракам, нанесению тяжких повреж­дений, разрушительным действиям. На этой стадии двига­тельные координации во время опьянения страдают мало. Барбитуроманы в состоянии опьянения становятся опасными для окружающих.

Абстинентный синдром при вынужденном перерыве в приеме барбамила бывает тяжелым. Озноб чередуется с проливным потом. Бессонница сочетается с беспокойством. Наблюдаются судорожное сведение мышц, мелкий тремор, подъем артериального давления, тахикардия. Далее присо­единяются боли в желудке, рвота, а также боли в крупных суставах (симптом И. Н. Пятницкой). На 3—5-е сутки не­редко возникают эпилептические припадки, а к концу не­дели — делирий. Далее в течение 1—2 нед удерживается депрессия с дисфорией и тревогой. При появлении судо­рожных припадков и при развитии делирия абстиненция становится опасным для жизни состоянием.

Течение наркомании отличается довольно быстрым (на протяжении месяцев) развитием энцефалопатии и пси­хоорганического синдрома. Резко снижается сообразитель-

ность, грубо нарушается память, особенно на недавние со­бытия. Речь делается смазанной (дизартрия), движения — плохо координированными (атаксия), рефлексы снижаются. Лицо становится маскообразным, бледным, с землистым оттенком. Кожа покрывается гнойничковыми сыпями, раны долго не заживают. Настроение постоянно угнетенное и злобное. Нередко суицидальные мысли.

Прогноз весьма неблагоприятный из-за суицидов, смер­тельных передозировок барбитуратов, несчастных случаев, тяжелых абстиненции.

Лечение. Терапия барбитуромании существенно отлича­ется от лечения других наркоманий тем, что дозу барби­туратов необходимо уменьшать постепенно на протяжении 1—2 нед из-за опасности эпилептических припадков и де-лириев при внезапной отмене. Интенсивная дезинтоксика­ция показана после полной отмены наркотика. Рецидивы после лечения возникают очень часто.

16.3.2. Токсикомании

16.3.2.1. Ингалянтные токсикомании

Используемые средства. Эти средства относятся в ос­новном к технической и бытовой химии. Еще в конце XIX в. появились случаи эфиромании, так как для ингаляций при­менялся эфир, предназначенный для наркоза. В настоящее время наиболее распространены бензин, ацетон, некоторые сорта клея, пятновыводители, реже толуол, растворители нитрокрасок и др. Действующими началами этих средств являются ароматические и алифатические углеводороды: бензол, ксилолы, кетоны, этиловый и метиловый эфиры, метиловый и изопропиловый спирты, а также галогенизи-рованные (например, трихлорэтилен) и фторированные (ди-и трифторметан) углеводороды.

Опьянение парами бензина. Наступает в течение 5— 10 мин ингаляции. Краснеет лицо, раздражаются верхние дыхательные пути. Затем возникает эйфория (лицо расплы­вается в блаженной улыбке) без стремления к двигательной активности. Если ингаляция прекращается, то опьянение проходит за 15—20 мин и сменяется вялостью и головной болью. Если же вдыхание бензина продолжается, то раз­вивается делирий. Яркие зрительные галлюцинации носят обычно устрашающий характер (дикие и чудовищные звери, бандиты и террористы и т. д.), реже — сексуальный. Слу-

ховые галлюцинации бывают не всегда, они элементарны (акоазмы — шумы, гудки, звон, неразборчивая речь) или тематически связаны со зрительными (слышатся угрозы, рычение зверей). Токсикоманы как бы отключаются от окружающего, галлюцинации принимают за реальность, но отношение к ним может быть двойственным: страх сочета­ется с любопытством. При прекращении ингаляции галлю­цинации быстро проходят и к ним появляется критическое отношение. Делирий редко длится более получаса и сме­няется астенией, апатией, головной болью. Запах бензина в выдыхаемом воздухе может сохраняться до нескольких часов.

Опьянение парами пятновыводителей. Встречается обычно у подростков, которые ингалируют группой. Быстро наступает эйфория: смех одного заражает других. Появля­ется визуализация представлений (“о чем подумаю, то и увижу”). Подростки обычно фантазируют на приключенче­ские или сексуальные темы. При продолжительных инга­ляциях (по нескольку часов с перерывами) развивается онейроид. Видения уже не возникают по желанию. Перед взором развертываются сцены, напоминающие увлекатель­ный фильм. От окружающего отключены, но сохраняется сознание того, что видения вызваны, а не реальны. При прекращении ингаляции протрезвление наступает быстро. Даже запах в выдыхаемом воздухе скоро исчезает.

Опьянение ацетоном, толуолом, парами растворителей нитрокрасок. Опьянение этими веществами сходно с оней-роидрм, вызванным продолжительным вдыханием пятновы­водителей. Онейроид протекает тяжелее — с оглушением. Участники сидят оцепеневшие, с опущенной головой, на лице застывшая улыбка, при обращении отмахиваются, что-то бормочут. При передозировке наступают сопор и кома. Сильный запах ацетона изо рта позволяет распознать при­роду этих состояний.

Опьянение парами некоторых сортов клея. Это опья­нение также проявляется эйфорией и онейроидом. Видения часто напоминают мультипликационные фильмы развлека­ющего содержания (“мультики”). Подобные “лилипутские галлюцинации” в виде ярко окрашенных маленьких чело­вечков и зверюшек, быстро двигающихся, с утрированной мимикой и жестами, иногда говорящих писклявыми голо­сами, были описаны французским психиатром Лероем еще в начале XX века (до появления мультипликационных филь­мов) при инфекционных и интоксикационных психозах. При передозировке могут наступить сопор и кома. Описаны

случаи смерти от асфиксии при вдыхании паров клея из целофанового мешка, натянутого на голову, так как, потеряв сознание, дышавшие не в силах были его снять.

Злоупотребление ингалянтами распространено среди подростков. “Мода” на разные вещества постоянно сменя­лась, иногда охватывая лишь отдельные регионы, сообще­ства, группировки. Ингалируются чаще всего в компании сверстников, связанных между собой местом жительства или учебой. Начинают злоупотреблять ингаляциями в воз­расте 9—14 лет. Большинство подростков вскоре бросают ингаляции. Лишь у 5—10 % развивается токсикомания. Взрослые чаще используют ацетон, и тогда токсикомания формируется чаще.

Диагностика. Диагноз токсимании устанавливается на основании выявления психической зависимости от ингалян-та. Ее косвенными признаками служат переход от ингаля­ций, начатых в компании, ко вдыханию паров в одиночку, увеличение дозы вдыхаемого вещества, повторные ингаля­ции в течение дня и даже ежедневные длительные по нескольку часов подряд с перерывами. Перестают скрывать злоупотребление от посторонних и близких. Злобно оттал­кивают тех, кто пытается прервать ингаляцию. При вы­нужденном перерыве появляется депрессия и дисфория. Раз­витие физической зависимости ставится под сомнение. На­блюдаемые при перерыве ингаляций вегетативные расстройства (головная боль, сердечные аритмии), а также бессонница, мышечный тремор, шаткость походки могут быть следствием токсической энцефалопатии, вызванной хронической интоксикацией.

Последствия хронической интоксика­ции в виде психоорганического синдрома и токсической энцефалопатии наступают через несколько недель после частых и продолжительных ингаляций или через многие месяцы при редких (1—2 раза в неделю) ингаляциях. Пси­хоорганический синдром проявляется ослаблением памяти, трудностью сосредоточения, плохой сообразительностью, за­медленной ориентировкой в меняющейся обстановке. У под­ростков резко падает способность усваивать новый учебный материал. Пассивность и склонность к безделью могут че­редоваться со злобностью и агрессивностью. Токсическая энцефалопатия сопровождается вегетативными и невроло­гическими нарушениями. Жалуются на постоянные голо­вные боли, плохой сон, головокружения, во время езды на транспорте укачивает. При неврологическом осмотре можно

видеть спонтанный нистагм, легкий мышечный тремор, по­шатывание в позе Ромберга, повышение сухожильных ре­флексов. На ЭЭГ регистрируют умеренные диффузные из­менения, а иногда выявляется судорожная активность.

Для хронической интоксикации бензином характерны поражения печени и почек, пятновыводителями — хрони­ческие бронхиты. Если злоупотреблявшие ингалянтами на­чинают пьянствовать, то алкоголизм обычно развивается злокачественно.

Лечение. При сформировавшейся токсикомании лечение необходимо проводить в стационарных условиях прежде всего для того, чтобы строго контролировать поведение, исключить возможность тайных ингаляций. Проводится дез­интоксикация (лучше всего в виде капельных внутривенных вливаний глюкозы, тиосульфата натрия, мочегонных и др.). Депрессию и дисфорию устраняют амитриптилином, пира-зидолом и карбамазепином (финлепсином). Для подавления влечения к ингалянтам пытаются использовать некоторые нейролептики — неулептил (перициазин), сонапакс (тио-ридазин, меллерил). Аверсионная терапия в виде выработки условного отрицательного рефлекса на сочетание запаха ингалянта с действием рвотных средств (апоморфин, эме­тин) оказалась малоэффективной. При психоорганическом синдроме используют длительное лечение ноотропами (пи-рацетам, ноотропил) и общеукрепляющие средства. Целью психотерапии является раскрытие пациенту вреда для здо­ровья, особенно психического, злоупотребления ингалянтами.

16.3.2.2. Злоупотребление галлюциногенами и холинолитическая токсикомания

Используемые средства. Употребление галлюциногенов известно с древних времен. Индейские племена в Америке во время религиозных ритуалов использовали высушенные верхушки одного из видов кактуса — пейота, действующим началом которого является мескалин — вещество, химиче­ски сходное с адреналином, но отличное по действию. У ац­теков тем же целям служил “божественный гриб” — пси-лоцибе. Его действующее вещество было названо псилоци-бином. В 1943 г. в лаборатории швейцарской фармацевти­ческой фирмы “Сандоо А. Гоффманн и А. Штол синтези­ровали вещество, галлюциногенная активность которого в сотни раз превышала силу действия мескалина и псилоци-бина. Это вещество не обладает ни вкусом, ни цветом, ни

запахом. Его назвали диэтиламидом лизергиновой кислоты (ЛСД). Его ничтожное количество способно вызвать яркие зрительные галлюцинации на протяжении нескольких часов. В' 60—70-х годах злоупотребление ЛСД распространилось среди молодежи и подростков в США.

В нашей стране использование ЛСД запрещено законом. С целью вызвать у себя галлюцинации применялись в ос­новном холинолитические средства: астматол (содержащий белладонну, белену, дурман), циклодол, а также обладаю­щий холинолитическим действием димедрол.

Циклодоловый делирий. Циклодол (артан, паркопан) — средство для лечения паркинсонизма и экстрапирамидных нарушений моторики при лечении психотропными препа­ратами. После приема большой дозы (до нескольких десят­ков таблеток по 0,002 г) сперва наступает эйфория, иногда перемежающаяся с чувством страха. Затем, часто после сна, возникает делирий. Содержание зрительных галлюци­наций зависит от предшествующей ситуации. Если циклодол был принят во время беззаботного веселья с приятелями, то больному видятся развлекательные сцены, смешные про­исшествия. Если интоксикации предшествовали ссоры, стол­кновения, драки, устрашающие события, то в галлюцина­циях фигурируют бандиты, преследователи, сцены нападе­ний. Характерна калейдоскопичность галлюцинаций — быстрая смена картин и вместе с тем повторение одних и тех же видений по нескольку раз. Слуховые галлюцинации всегда тематически связаны со зрительными.

Характерен симптом исчезающей сигареты: когда боль­ной не видит своей руки, то чувствует зажатую между пальцами сигарету, но когда пытается поднести ее ко рту — сигарета “исчезает”.

Циклодоловый делирий протекает со светлыми проме­жутками — от нескольких минут до нескольких часов, во время которых сознание больных проясняется, они хорошо помнят и критически оценивают галлюцинации. Длитель­ность всего делирия около суток.

Вегетативные расстройства выражены нерезко: зрачки широкие, лицо гиперемировано, умеренная тахикардия.

Делирии при других галлюциногенах. Астматоловый делирий, вызванный питьем настоя, приготовленного из астматола (часто в смеси с вином), протекает тяжелее циклодолового, отличается глубоким помрачением созна­ния, дезориентировкой в окружающем, беспомощностью одурманенных и последующей амнезией (о галлюцинациях

сохраняются лишь отрывочные смутные воспоминания, а происходившее в действительности выпадает из памяти).

Димедроловый делирий (несколько таблеток димедрола обычно принимают со спиртным) более сходен с циклодо-ловым, но на высоте делирия критическое отношение к галлюцинациям может утрачиваться и больной может ока­заться опасным для других.

Галлюциноз, вызванный ЛСД, отличается наличием си­нестезий: звуки вызывают цветовые ощущения (“цветому­зыка”). Видения яркие и сочетаются с деперсонализацией и дереализацией. Поведение бывает различным — от пас­сивного созерцания с критическим отношением к пережи­ваниям до агрессивных и аутоагрессивных действий с полной утратой критики.

Злоупотребление и формирование токсикомании. Обыч­но галлюциногены употребляются эпизодически. Реже под­бираются дозы циклодола, которые вызывают только эйфо­рию — тогда может наступить психическая зависимость. Еще реже появляется устойчивое влечение к повторным галлюцинаторным переживаниям. Этим отличается ЛСД, способное вызвать сильное влечение к его повторным при­емам: переживание галлюциноза становится основным смыс­лом жизни, т. е. развивается явная психическая зависи­мость. В США распространился галлюциноген с коротким действием (около получаса) — диэтилтриптамин. К нему, например, прибегают тайком во время обеденного перерыва.

Лечение. Вызванные галлюциногенами делирии преры­ваются .внутримышечной инъекцией аминазина (хлорпро-мазин) или сибазона (седуксен). В дальнейшем проводится дезинтоксикация.

16.3.2.3. Другие виды злоупотреблений и токсикомании

Злоупотребление траквилизаторами. Транквилизаторы могут служить для усиления алкогольного опьянения или к ним регулярно прибегают, чтобы “успокоиться”, “отвлечься от неприятностей”. К ним обращаются, чтобы заменить нар­котики, когда невозможно их достать и нужно облегчить аб­стиненцию. Наиболее привлекателен в этих целях сибазон (седуксен), в меньшей степени — эуноктин (радедорм, нит-разепам) и мепробамат. Большие дозы транквилизаторов, в несколько раз превышающие терапевтические, способны вы­зывать своеобразное опьянение. Вначале наступает чувство

необычного приятного покоя, затем нарастает оглушение (от­вечают с задержкой, переспрашивая, речь делается смазан­ной, походка — неустойчивой), которое переходит в глубо­кий продолжительный сон, а иногда и в сопор. Но впослед­ствии пробуждаются обычно даже без специальной помощи.

Токсикомания может развиться при длительном регу­лярном приеме. Постепенно возрастает доза, требуемая для “успокоения” и нормального сна. Вынужденный перерыв после длительного злоупотребления приводит к бессоннице, кошмарным сновидениям, постоянному чувству тревоги и беспокойства. Описаны редкие случаи физической зависи­мости после продолжительного злоупотребления транкви­лизаторами в больших дозах. В абстиненции появляются судорожные подергивания мышц, случаются эпилептические припадки и острые психозы со спутанностью.

Кофеинизм. Несмотря на широкое распространение кофе как повседневного напитка во многих регионах, кофеинизм как токсикомания встречается редко. В этих случаях в течение дня выпивают много чашек крепкого кофе или даже поедают “кофейный кисель”. В других случаях зло­употребляют чифиром — отваром очень крепкого чая (50 г на один стакан воды). Очередной допинг повышает рабо­тоспособность, дает ощущение бодрости, прилива сил, по­вышения творческих способностей. На ночь обычно прини­мают снотворное. Лишение привычного стимулятора ведет к тяжелой астении и перепадам настроения.

Физическая зависимость нехарактерна. Длительное зло­употребление сопровождается истощением, сердечными аритмиями, тяжелым хроническим гастритом, а также вы­раженной эмоциональной неустойчивостью.

Никотинизм. Злоупотребление курением табака можно рассматривать как токсикоманию всегда, когда курение та­бака становится постоянной насущной потребностью, что свидетельствует об очевидной психической зависимости. Прекращение курения в этих случаях вызывает дискомфорт, беспокойство, резкое усиление влечения. Тяготение усили­вается после еды, выпивки, при пробуждении от ночного сна, во время напряженной умственной работы и при вол­нении, а также при виде других курильщиков и при запахе табачного дыма. Следствием длительного курения бывают хронические бронхиты, гиперацидные гастриты. Среди ку­рильщиков значительно выше заболеваемость ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда, раком легких, яз­венной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки,

гипертонической болезнью и облитерирующим эндрартери-итом.

Лечение транквилизаторной токсикомании, кофеинизма и никотинизма сводится к назначению симптоматических средств, облегчающих проявления психической зависимо­сти, и различным видам психотерапии. При привыкании к большим дозам транквилизаторов во избежание судорожных приступов их отмену лучше осуществлять постепенно в течение 2—3 нед.

16.4. Этиология и патогенез

Причинами аддиктивного поведения являются социаль­но-психологические факторы. Основные мотивы начала зло­употребления разделяют на гедонистические (желание ис­пытать необычно приятное состояние)., атарактические (стремление “забыться”, “отключиться от неприятностей”, ослабить действие эмоциональных стрессов) и субмиссивные (подчинение влиянию других людей, конформность в ком­паниях) .

Природа психической зависимости остается невыяснен­ной. Согласно гипотезе И. П. Анохиной, она связана с де­фицитом дофамина и норадреналина в гипоталамической области мозга. Гипотеза предполагает существование еди­ного патогенетического механизма зависимости от всех из­вестных веществ — от алкоголя до опиатов. Однако далеко не все средства, используемые злоупотребляющими, спо­собны -заменять друг друга. В патогенезе опийных нарко­маний нельзя не учитывать существование “эндогенных опиоидов” — эндорфинов и энкефалинов и специальных опиатных рецепторов в мозге, способных их связывать. Стимуляторы типа эфедрина и первитина химически сходны с эндогенными катехоламинами.

16.5. Диагностика наркоманий и токсикомании

Диагноз наркомании особенно ответствен, так как по существующим законам он подразумевает обязательное ле­чение без согласия больного. Наркомании и токсикомании диагностируются на основании признаков психической или физической зависимости, перечисленных ниже. Лаборатор­ные методы диагностики не разработаны. Если в крови, моче, слюне обнаруживают какой-либо наркотик или иное токсичное вещество, то это свидетельствует только об его

употреблении, но не о наличии зависимости. Для диагно­стики предложены биологические пробы — про­вокации абстиненции, например введением антагониста морфина (налоксон, налорфин) при подозрении зависимости от опиатов.

16.6. Распространенность

Наркоманы и токсикоманы обращаются за врачебной помощью нечасто. Предполагается, что число учтенных нар­команов в 5—10 раз меньше их действительного количества. Распространение многих наркотиков и иных токсичных ве­ществ характеризуется склонностью к эндемичности и эпо­хальности. Например, в нашей стране эндемии опиизма наблюдаются там, где растет дикий мак, гашишизма — где произрастает конопля. В США и других западных странах в 50—60-е годы прошла эпидемия злоупотребления стиму­ляторами типа фенамина, в 60—70-е годы их сменили марихуана и героин, а в 80-е — кокаин.

16.7. Прогноз

В области нарко- и токсикомании существуют две про­гностические задачи: оценка вероятности развития зависи­мости у тех, кто начал злоупотребление, и прогноз при сформировавшихся наркоманиях и токсикоманиях.

Вероятность развития зависимости зависит от личности, от социального окружения и вещества, которым начали злоупотреблять. Наиболее высок риск при неустойчивой и эпилептоидной акцентуации характера, при резидуальном органическом поражении головного мозга, при наличии нар­команов и токсикоманов в непосредственном окружении (считается, что один наркоман приобщает к злоупотребле­нию наркотиками в среднем 5 человек), а также при ге­донистических установках (постоянное желание наслаж­даться жизнью и развлекаться) в семье и привычных ком­паниях. Зависимость возникает приблизительно у 5—10 % лиц, которые еще подростками стали злоупотреблять инга-лянтами, у 10—20 % начавших с транквилизаторов, у 40 % лиц, попробовавших внутривенное введение опиатов, и у 60—80 % — эфедрона или первитина.

Прогноз при сформировавшихся наркоманиях и токси­команиях зависит от их вида и стадии. При опийной, эфед-роновой и первитиновой наркоманиях прогноз малоблагоп-

риятен. Рецидивы в большинстве случаев наступают вскоре после окончания лечения. Часть наркоманов возобновляет злоупотребление наркотиками сразу же после выхода из больницы. Ремиссии длительностью более 1 г