Механизм движения в суставе.

Открывание рта.

1. В начале открывания рта из центрального соотношения происходит вращательное движение головок. При этом срединная точка центральных нижних резцов описывает дугу длиной 20 мм.

2. Затем начинаются поступательные движения головок вместе с дисками кпереди и вниз по заднему скату суставных бугорков до установления суставных головок на вершинах суставных бугорков. При этом срединная точка нижних резцов описывает дугу длиной до 50 мм.

3. Дальнейшее запредельное открывание рта осуществляется небольшим шарнирным движением суставных головок и относится к варианту патологии (гипермобильность, вывих суставного диска и суставной головки). Это происходит в том случае, если открывание рта начинается не с вращательных, а поступательных движений суставных головок, что часто бывает связано с гиперактивностью наружных крыловидных мышц.

При закрытии рта в норме движения происходят в обратном порядке. Суставные головки смещаются кзади и вверх к основанию скатов суставных бугорков. Завершается закрывание рта шарнирными движениями суставных головок до появления окклюзионных контактов.

Выдвижение нижней челюсти кпереди.

Выдвижение нижней челюсти кпереди при сомкнутых зубах из центральной окклюзии в переднюю осуществляется за счет сокращения латеральных крыловидных мышц с обеих сторон. Эти движения направляются резцами. Путь, который проходят нижние резцы по небным поверхностям верхних резцов, принято называть саггитальным резцовым путем, а угол между этим путем и окклюзионной плоскостью – углом саггитального суставного пути, который равен 60 градусам. При этом движении суставные головки перемещаются кпереди и вниз по скатам суставных бугорков, совершая саггитальный суставной путь, а угол между этим путем и окклюзионной плоскостью называется углом сагиттального суставного пути равный 30 градусам. Эти углы и их индивидуальное определение используется для настройки артикулятора.

Путь перемещения нижней челюсти в горизонтальной плоскости (кпереди, кзади, в стороны) можно представить в виде «готического угла». Его запись производится с помощью функциографа (Хватова В.А. 1993, 1996). Вершина готического угла, соответствующая положению центральной окклюзии, расположена на 05-1,5 мм кпереди от таковой при центральном соотношении челюстей.

Боковые движения нижней челюсти.

При боковом движении нижней челюсти из положения центральной окклюзии суставная головка на стороне смещения (сторона латеротрузии) вращается вокруг своей оси в соответствующей суставной ямке и совершает так же боковые движения, которые называются движением Беннетта. Это боковое движение рабочей суставной головки в среднем составляет 1 мм, может иметь небольшой передний или задний компонент. Суставная головка на противоположной стороне (сторона медиотрузии) перемещается вниз, вперед и внутрь. Угол между этим путем перемещения головки и саггитальной плоскостью называется углом Беннетта. Он равен 15-20 градусов. Чем больше угол Беннетта, тем больше амплитуда бокового смещения суставной головки балансирующей стороны.

Амплитуда движений вправо и влево от срединно-саггитальной линии должна быть одинаковой, а открывание и закрывание рта по средней линии без боковых отклонений.

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ВНЧС

Клинические методы:

Жалобы больных.

1.Боль в области сустава:

· при воспалительных заболеваниях – постоянна;

· при дегенеративно-дистрофических процессах – возникает при движениях нижней челюсти;

· при функциональных нарушениях – связана с психоэмоциональ-ным напряжением, сопровождается вазомоторными расстрой-ствами и парестезиями, возникает после нерационального протезирования или удаления группы зубов;

· при артрозе –усиливается к вечеру;

· при ревматоидном артрите – утренняя скованность и боль в суставах;

· при бруксизме – возникает во время сна или сразу после него;

2. Ограничение подвижности нижней челюсти.

Причины:

· боль (рефлекторная контрактура жевательных мышц при острой травме сустава, артрите);

· механическое препятствие при внутренних нарушениях в суставе ( невправляемый вывих суставного диска, его деформация);

· деформация суставной головки, суставного бугорка при системных заболеваниях, артрозах и артритах.

3. Аускультативные признаки.

Выделяют:

· щелчки (при нарушениях координированных движений между суставной головкой и суставным диском при внутренних нарушениях),

· хруст (связан с деформацией суставных поверхностей, уменьшением количества суставной жидкости),

· шум трения (связан с уменьшением количества суставной жидкости).

Анамнез заболевания. Как давно появились признаки заболевания, с чем они связаны, проводилось ли лечение и его эффективность. Определяются факторы риска заболеваний суставов.

Анамнез жизни. Выясняется наличие системных заболеваний, проявляющихся патологией суставов.

Методы объективного исследования.

1. Антропометрическое исследование. Определяется симметричность лица, соответствие верхнего, среднего и нижнего отделов.

2. Оценка прикуса. Проводится при осмотре полости рта, на моделях челюстей, загипсованных и окклюдаторы или артикуляторы. Чаще всего имеются те или иные нарушения окклюзионных взаимоотношений, однако отсутствие жалоб на патологию суставов свидетельствует об адаптации жевательного аппарата к этим нарушениям.

3. Пальпация сустава и жевательных мышц. Пальпация сустава проводится кпереди козелка уха или в области наружного слухового прохода при сомкнутых челюстях, в момент открывания рта и при широко открытом рте. При пальпации жевательных мышц определяется их эластичность, напряжение и болевые точки.

4. Определение объема движений. Максимальное открывание рта в норме – 40-50мм.

5. Аускультация сустава. Проводится с помощью фонендоскопа или специальных аппаратов (электро- и фонокардиоргафов). Необходимо проводить сравнительную аускультацию обеих суставов. В норме суставы издают одинаковые нежные звуки перемещающейся суставной головки вместе с диском по заднему скату суставного бугорка. При патологии сустава определяются крепитация, хруст и щелканье.

Лабораторные исследования:

1. Клинические, биохимические исследования, оценка системы иммунитета.

2. Качественный состав синовиальной жидкости. В норме синовиальная жидкость прозрачная, хорошей вязкости, муциновый осадок плотный, в 1 мкл синовиальной жидкости от 500 до 5 000 клеток, нейтрофилы составляют 50%. При воспалительных процессах в суставе - определяется низкая вязкость, плохой муциновый сгусток, высокий цитоз (до 50 000 клеток в 1 мкл).

3. Гистологическое исследование биоптата синовиальной оболочки.

4. Бактериологическое исследование синовиальной жидкости (при инфекционных артритах).

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Особенности рентгенологического исследования височно-нижнечелюст-ных суставов:

· Необходимо одновременное исследование обоих суставов.

· Изучение движения нижней челюсти в разных фазах открывания полости рта.

Методы исследования:

1.Обзорные рентгенограммы:

а) Методика Шюллера – боковая рентгенограмма височной кости. Используется большой рентгенологический аппарат;

б) Методика Бордеса в модификации Парма – боковая рентгенограм-ма сустава с использованием дентального аппарата при открытом рте.

Обзорные рентгенограммы применяются при грубой патологии суставов: вывих суставной головки, перелом суставного отростка, выраженные участки остеопороза и остеосклероза.

Томография - послойная рентгенография. Глубина среза профильных снимков 2-2,5 см, во фронтальных проекциях – 11-13 см.

Методика позволяет оценить состояние костных элементов сочленения, внутрисуставной диск и внутрисуставные отношения в сагиттальной и фронтальной проекциях.

Зонография – послойная рентгенография с малым углом качания трубки от 8⁰ до 15⁰. Позволяет выделить толстый слой объекта, то есть зону имеющий ширину от 1,5 до 2,5 см.

Преимущества зонографии:

· позволяет избавиться от мешающих теней;

· уменьшение числа срезов;

· уменьшение нагрузки на трубку;

· уменьшение облучения;

· позволяет получить одновременное изображение обоих суставов и соотношение элементов сочленения;

· форма и размеры костной поверхности соответствуют истинным.

Очень часто в стоматологии применяется ортопантомография, которая является разновидностью панорамной зонографии. В отличие от линейной зонографии, при панорамном исследовании суставы отражаются в косых проекциях, что искажает картину костных элементов и рентгеновской суставной щели.

Контрастная артрография.

Для введения в полость сустава используются: триомбраст, верографин, иодамид, иодлипол

Необходимо выполнять следующие правила проведения артрографии:

· Артрографию необходимо начинать с нижнего отдела сустава и вводить не более 0,5 мм контрастного вещества.

· В верхний отдел сустава можно ввести до 1 мл контрастного вещества.

· Контрастное вещество, введенное в один из отделов сустава, не попадает в другой.

· Выполняется только опытными специалистами, является сложной и болезненной методикой. Наиболее часто используется при предстоящем оперативном вмешательстве на суставе. Позволяет получить информацию о состоянии и расположении суставного диска.

Компьютерная томография - позволяет получить изображение только костных суставных поверхностей и их отношение друг к другу.

Магниторезонансная томография позволяет получить изображение не только костных массивов, но и связочного аппарата, капсулы, внутрисуставного диска. Исследование требует большого опыта и выполняется только в специализированных центрах

Рентгеноанатомия височно - нижнечелюстного сустава в норме.

· Для нормального сустава характерна четкость и непрерывность кортикальной пластинки в области суставных поверхностей.

· Суставные головки располагаются во впадинах центрально или занимают верхневнутренний угол.

· Суставная площадка занимает две трети овальной поверхности головки.

· Просвет рентгенологической суставной щели одинаков во всех ее отделах или более узок в переднем отделе. При широком открывании рта головка суставного отростка контактирует с вершиной суставного бугорка. Между кортикальными пластинами на вершине суставного бугорка и головки остается просвет в 1 мм. Если 2/3 суставной площадки головки нижней челюсти располагаются кпереди от вершины суставного бугорка, можно говорить о подвывихе нижней челюсти, а если контакт суставных площадок полностью утерян – о полном ее вывихе.

· Ни при каких видах прикуса головка нижней челюсти не должна своим задним полюсом находиться ниже уровня глазеровой щели.

Рентгенологические признаки деформирующего артроза: сужение рентгеновской суставной щели, склероз и повышение интенсивности кортикальных замыкательных пластинок головки и заднего ската суставного бугорка, изменение формы головки и суставного бугорка, уплощение, стирание головки по высоте, остроконечная, булавовидная деформация и образование экзофитов; уплощение или экзофитные образования на бугорке. Экскурсия головки ограничена, реже возникают вправляющиеся вывихи и подвывихи.

Рентгенологические признаки артрита: вначале - резкое нарушение подвижности головки. Через 15-20 дней возникает остеопороз головки и неравномерное сужение рентгеновской суставной щели. При распространении воспалительного процесса на костные элементы сустава кортикальные замыкательные пластинки в отдельных участках теряют четкость, выявляются краевые узуры головки и заднего края бугорка.

Рентгенологические признаки костного анкилоза: изображение рентгеновской суставной щели отсутствует или она видна частично. Структура костной ткани головки переходит на костную ткань впадины сустава. Функция сустава отсутствует полностью.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ВИСОЧНО - НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА