Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Узел (рис. 19-9), фиброзная бляшка, выступающая над поверхностью кожи. Метастазы обычно находят, когда их размер превышает 5 мм. Бляшки могут напоминать ограниченную склеродермию, а при расположении на волосистой части головы сопровождаться алопецией. На ранних стадиях эпидермис не изменен, позднее могут присоединиться изъязвление и ороговение (рис. 19-10).

Цвет. При воспалении — розовый или красный (рис. 19-9Б). Метастазы меланомы в дерму выглядят как внутрикожные узлы синего, серого или черного цвета (рис. 19-12). Пальпация. Консистенция плотная или твердая.

Расположение. Одиночное образование, несколько образований, множественные образования. Локализация. Рак легкого — туловище, воло-

Рисунок 19-9. Метастазы в кожу: рак легкого. А.Этот больной получал химиотерапию по поводу метастазирующего рака легкого. После того как у него началась алопеция, на волосистой части головы были обнаружены три внутрикожных узла. Узел на лбу не воспален и не беспокоит больного. Б. Два других узла крупным планом: они расположены на темени, воспалены, на одном из них в месте биопсии образовалась корка систая часть головы. Рак почки — волосистая часть головы, послеоперационные рубцы.

Виды поражения кожи Рак молочной железы. При лимфогенном распространении опухоли на коже пораженной молочной железы образуются воспаленные гиперемированные бляшки, как при роже, плотные уплощенные папулы и бляшки, телеангиэктазии или узлы.

• Рожеподобныйрак: быстро растущие красные пятна или бляшки (рис. 19-11), воспалительная реакция.

• Панцирный рак: диффузное уплотнение кожи, напоминающее склеродермию. Сначала на фоне эритемы или синюшно-багровой кожи появляются разрозненные че-чевицеобразные папулы, затем они сливаются, образуя склерозированную бляшку. Воспаления нет.

• Телеангиэктатический рак: лиловые па-пуловезикулы, напоминающие ограниченную невиформную лимфангиому (см. рис. 19-11, на котором телеангиэктатический рак сочетается с рожеподобным).

• Узловые метастазы: множественные, реже одиночные, плотные папулы или узлы, иногда с роговой пробкой в центре, придающей им сходство с кератоаканто-мой (рис. 19-10).

• Метастатическая алопеция: возникает при гематогенном метастазировании опухоли в кожу волосистой части головы. Четко очерченные красно-розовые гладкие очаги облысения напоминают гнездную алопецию.

• Рак Педжета соска молочной железы: красная чешуйчатая бляшка или пятно с очень четкими границами, захватывающие сосок или околососковый кружок (рис. 19-13 и 19-14).

• Первичная опухоль с локализацией в складке под молочной железой: внутрикожный узел с экзофитным ростом, напоминающий первичный плоскоклеточный или ба-зальноклеточный рак кожи.

• Прочие виды поражения кожи. Расширение лимфатических сосудов в сочетании с кровоизлияниями в кожу приводит к появлению картины, похожей на лимфангиому. Лимфостаз и отек дермы придают коже пораженной молочной железы вид кожуры цитрусовых (симптом лимонной корки). При гематогенном метастазировании в кожу волосистой части головы множественные подкожные узлы при пальпации напоминают мешок со стеклянными шариками.

Рак толстой кишки. Метастазирует в кожу живота и промежности, а также в кожу волосистой части головы и лица. Метастазы представлены воспаленными бляшками в паховой и надключичных областях, на лице и шее; реже — узлами на ножке или на широком основании на ягодицах; группами обильно васкуляризированных образований в паховой области и на мошонке; опухолевидным образованием на лице; совсем редко — наружным свищом после аппендэктомии и поражением кожи, похожим на гидраденит. Метастазы в кожу более характерны для рака прямой кишки.

Рак легкого. Нередко дает большое количество метастазов за короткое время. Обычно это красноватые узлы (рис. 19-9), расположенные симметрично на волосистой части головы или на туловище. Локализация метастазов может напоминать опоясывающий лишай или совпадать с ходом межреберных сосудов. Иногда они появляются в рубцах после торакотомии и по ходу иглы при ас-пирационной биопсии. Рак почки. Метастазы могут быть одиночными или множественными. Обычно это сосудистые образования, нередко пульсирующие, похожие на телеангиэктатическую гранулему. Иногда они располагаются на ножке. Излюбленная локализация — голова и шея, реже — туловище и конечности. Меланома. Если первичная опухоль локализована в коже, она распространяется лим-фогенным путем. Метастазы и рецидивы ме-ланомы могут появиться как в отдаленных участках кожи, так и в трансплантате, использованном для закрытия дефекта после удаления первичной опухоли (рис. 19-12). Первичная меланома может локализоваться в глазу, шейке матки и слизистой рта. Нередко находят метастазы меланомы из не-выявленного первичного очага. Метастазы представлены узлами, одиночными или множественными. Обычно они темного цвета, но встречаются и беспигментные формы. Метастаз медсестры Джозеф. Метастаз в пупок злокачественной опухоли внутрибрюш-ной локализации. Это плотный или твердый узел, который обычно не заметен при осмотре и выявляется только при пальпации. Иногда он напоминает сосудистое новообразование, иногда покрыт трещинами или изъязвлен; нередко имеется отделяемое.

Рисунок 19-10. Метастазы в кожу: рак молочной железы.У сорокалетней женщины, страдающей раком молочной железы, 6 месяцев тому назад на задней поверхности шеи появился крупный узел, изъязвленный и ороговевающий. Похожие, но меньшие образования были обнаружены на спине и волосистой части головы

Рисунок 19-11. Рожеподобный рак молочной железы.Молочная железа увеличена в объеме и почти целиком покрыта воспаленной гиперемированной бляшкой. Картина напоминает рожу и мастит. Опухоль распространяется по лимфатическим сосудам дермы. В данном случае рожеподобный рак сочетается с телеангиэктатическим: кожа железы усыпана мелкими темно-красными папулами — телеангиэктазиями

У15% больных метастаз медсестры Джозеф служит первым симптомом злокачественной опухоли. Первичная опухоль обычно расположена в желудке, ободочной кишке, яичниках или поджелудочной железе, иногда — в молочной железе. Рак мочевого пузыря и рак яичников. Подобно раку молочной железы, эти опухоли могут распространяться на кожу живота и паховой области, образуя воспаленные гиперемиро-ванные бляшки, напоминающие рожу.

Другие органы

Поиск первичной опухоли.